Ventilasyon Modları Prof.Dr.Yalım Dikmen

Mekanik Ventilasyonun Klinik Amaçları Hipokseminin düzeltilmesi Akut solunumsal asidozun düzeltilmesi Solunum sıkıntısının kaldırılması Atelektazilerin önlenmesi ve tedavi edilmesi Solunum kası yorgunluğunun önlenmesi Slutsky AS: Chest 104: 1833; 1993

Mekanik Ventilasyonun Klinik Amaçları Sedasyon ve nöromüsküler bloker kullanımının sağlanması Sistemik veya miyokard O2 tüketiminin azaltılması Kalp debisinin idamesi Kafa içi basıncının azaltılması Göğüs duvarının sabitleştirilmesi Slutsky AS: Chest 104: 1833; 1993

Mekanik Ventilasyonun Zararları Hemodinamik etkiler Barotravma Ventilatörle ilişkili Akc hasarı Oksijen toksititesi Ventilatörle ilişkili pnömoni Hastanın huzursuzluğu veya ventilatör ile uyumsuzluk Aşırı sedasyon gereksinimi

Mekanik Ventilatörler İnspirasyon valfi Hasta Kontrol ünitesi Ekspirasyon valfi Prof. K. Akpir

Ventilasyon Modları Ventilasyon modları genel olarak Göğüs içinde oluşan basınç şekline Pozitif basınçlı ventilasyon Negatif basınçlı ventilasyon Hasta ventilatör bağlantısına Noninvazif ventilasyon İnvazif ventilasyon İnspirasyon akımının başlama şekline İnspirasyon akımının hedefine İnspirasyondan ekspirasyona geçiş şekline göre farklılaşırlar.

Noninvazif Ventilasyon Avantajları İntübasyona bağlı komplikasyonlar   MV süresi ve  yatış  Mortalite Hasta konforu Sedasyon gereksinimi  Aralıklı kullanım Kontrendikasyonları CPR uygulaması Solunum arresti Ciddi hemodinamik bozukluk GKS< 8 Status astmaticus Status epilepticus İki yada daha çok organ yetersizliği Trakeostomi/fasyal deformiteli hastalar Oronazal/üst GİS cerrahisi, üst GİS kanaması Dolaşım şoku

İnspirasyon Akımının Başlama Şekline Göre Ventilasyon Modları İnspirasyonu ventilatör başlatır Zaman tetikli (Kontrole ventilasyon) Volüm kontrole Basınç kontrole İnspirasyonu hasta başlatır Hasta tetikli (Yardımlı ventilasyon) Asist kontrole ventilasyon Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) Basınç destekli ventilasyon (PSV) Spontan ventilasyon CPAP, BIPAP

İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar Ventilatör (zaman) tetiklemeli

İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar Hasta tetiklemeli Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV) Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) Hasta tetiklemeli

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre ventilasyon modları Volüm hedefli Volüm kontrole ventilasyon Volüm asist kontrole ventilasyon Volüm kontrollü SIMV

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Ventilasyon Modları İnspirasyon akım hızı sabittir İnspirasyon akım şekli karedir Tidal volüm sabittir Basınç değişkendir

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Ventilasyon Modları Basınç hedefli Basınç kontrole ventilasyon Basınç asist kontrole ventilasyon Basınç kontrollü SIMV

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Ventilasyon Modları İnspirasyon akım hızı değişkendir İnspirasyon akım şekli yavaşlayan akımdır Hava yolu basınçları sabittir Tidal volüm değişkendir

İnspirasyondan Ekspirasyona Geçiş Şekline Göre Ventilasyon Modları Siklus mekanizması Volüm Basınç Zaman Volüm-basınç kontrole Volüm-basınç asist kontrol Volüm-basınç kontrollü SIMV Akım Basınç destekli

İnspirasyondan Ekspirasyona Geçiş Şekline Göre Ventilasyon Modları Zaman sikluslu ventilasyon

İnspirasyondan Ekspirasyona Geçiş Şekline Göre Ventilasyon Modları Akım sikluslu ventilasyon

Yeni Ventilasyon Modları Volume Assured Pressure Support (VAPS) Volume Support (VS) Pressure Regulated Volume Control (PRVC) Proportional Assited Ventilation (PAV) Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP)

Volume Assured Pressure Support (VAPS) Yüksek değişken akım ile sabit tidal volümü birleştirir. Tidal volüm feedback kontrol sağlar. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Solunum frekansı Tepe inspirasyon akım hızı PEEP FiO2 Tetik (istenirse) Minimum tidal volüm İnspirasyon basınç düzeyi

Volume Assured Pressure Support (VAPS)

Volume Support (VS) Basınç limitli akım sikluslu ventilasyondur. Tidal volüm, basınç destek seviyesinin kontrolü için geri bildirim sağlar. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Tidal volüm (dakika ventilasyonu) Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi) FiO2 PEEP Solunum hızı Tetik

Volume Support (VS)

“Pressure Regulated Volume Control” (PRVC) Basınç limitli, zaman sikluslu ventilasyon şeklidir, Tidal volüm basınç limitini ayarlamak için feedback kontrol sağlar. Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler Tidal volüm Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi) FiO2 PEEP Solunum hızı ve inspirasyon süresi Tetik (istenirse)

“Pressure Regulated Volume Control” (PRVC)

“Biphasic Positive Airway Pressure” BIPAP

“Airway Pressure Release Ventilation” (APRV)

Volüm Hedefli Ventilasyonun Avantajları/dezavantajları Dakika ventilasyonu sabittir PaCO2 düzeyleri kontrol altına alınabilir Sabit akım kompliyansı düşük akciğerde gazın homojen dağılımını sağlar Akım hızı değiştirilebilir Havayolu basınçları kontrol edilemez Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden olur Yavaş akım hızlarında hasta eforu artar

Basınç Hedefli Ventilasyonun Avantajları/dezavantajları Havayolu basınçları sabittir Yavaşlayan akım rezistansı yüksek akciğerde gazın homojen dağılımını sağlar Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden olmaz Tidal volüm sabit değildir Dakika ventilasyonu sabit değildir

Kontrole Ventilasyon Endikasyonları Tüm solunum işi ventilatör tarafından yapılır Ağır solunum yetersizlikleri (ARDS) Hemodinamik instabilite Kompleks yaralanmaları olan hastalar Paralizi uygulanan hastalar

Kontrole Ventilasyonda Sorunlar Sedasyon ve paralizi gereksinimi Diyafram kas gücünde azalma Uzayan YB ve MV süresi Nozokomial infeksiyonlarda artış DVT insidansında artış

Yardımlı Ventilasyon Endikasyonları Solunum işi ventilatör ile hasta arasında paylaştırılır KOAH Modere solunum yetersizlikleri Ventilatörden ayırma süreci

Yardımlı Ventilasyonda Sorunlar Hasta ventilatör senkronizasyonu Yeterli alveol ventilasyonu hastanın çabasına bağlıdır

Akut Sıkıntılı Solunum Sendromunda Ventilasyon Akciğer koruyucu ventilasyon Tidal volüm 6 ml/kg Plato basınçları < 30 cmH2O Yüksek PEEP “Recruitment” manevraları Yavaş akım hızları (Ters oranlı ventilasyon)

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Ventilasyon Noninvazif ventilasyon Yardımlı solunum modları Oto-PEEP ölçerek PEEP düzeyi Akut solunumsal alkaloza dikkat Uzun ekspirasyon süresi

Akut Astımda Ventilasyon Entübasyon bronkospazmı arttırabilir Ağır sedasyon ve kontrole ventilasyon Havayolu basınçlarına dikkat Deselere akım ile ventilasyon Ekspirasyon zamanı uzun olmalı PEEP < Oto-PEEP Nöromüsküler bloker kullanımı DİKKAT

Postoperatif hastalarda Ventilasyon Akciğer sorunu yok (genellikle) Tidal volüm 8-10 ml/kg Normokapni Yardımlı solunum modları PEEP 3-5 cmH2O Akc rezeksiyonları ve transplantasyonu plato basıncı < 30 cmH2O

Kafa Travmalı Hastada Ventilasyon Kontrole ventilasyon gerekebilir Hafif hiperventilasyon gerekebilir Göğüs içi basınç düşük tutulmalıdır Basınç kontrollü ventilasyon PEEP düzeyi minimum

En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları Esteban 1992 Esteban 1996 Esteban 1998 Asist kontrol % 55 % 47 % 53 PCV % 1 - % 5 SIMV % 26 % 6 % 8 SIMV + PS % 25 % 15 PS % 4

En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları Ülkemizde 69 ARDS hastası 13 YB (2003) PCV 26 (37.7 %) VCV 19 (27.5 %) PRVC 13 (18.8 %) SIMV ± PS 8 (11.5 %) BIPAP 2 (2.9 %) CPAP 1 (1.4 %)

“Mekanik ventilasyon bilim değil sanattır” Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir Klinisyen fizyolojiyi, ventilatörü ve hastanın durumunu değerlendirerek ventilasyon uygulamasını ayarlamak zorundadır