Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Eylül 2014 Salı Ar. Gör. Dr. C. Yıldırımçakar

Pediatri Sabah Toplantısı ÇOCUK HEMATOLOJİ BD.

15 yaş, erkek Şikayet: İshal, baş dönmesi 7 ay önce prekürsor B-ALL tanısı konarak tedavisi başlanan hasta BFM-ALLIC-2009 protokolu Protokol 2 kemoterapisini almakta. Kemoterapi sonrası (vinkristin, doksorubisin, deksametazon) elektrolit dengesizliği ve KCFT bozukluk nedeniyle yatışı yapılan hastanın yatışının 4. gününde hipotansiyon ve bol sulu, kan mukus içermeyen ishali gelişti.

Özgeçmiş-soygeçmiş Özellik yok

Fizik Muayene: Ateş: 37.0° C Boy: 1.72cm( pers) Nabız: 140/dk Kilo: 72 kg(75 pers) TA: 80/40 mm/Hg (113/63mm/hg --50 P) Solunum sayısı: 24 /dk

Fizik Muayene Genel durumu: Orta, halsiz Cilt: soluk, turgor- tonus doğal, subikter mevcut. Siyanoz, pigmentasyon değişikliği yok. Bilateral pretibial ve ayak dorsalinde ödem var. Kapillar dolum zamanı<2 sn Baş-boyun: Kitle, LAP yok. Kardiovasküler: S1,S2 doğal, ek ses üfürüm yok,KTA 4.interkostal aralıkta solda. KTA: 140/dk Solunum sistemi: Akciğer sesleri bilateral eşit, Mevcut. SDS: 24/dk Gastrointestinal : Batın rahat,defans rebound yok. Hepatomegali 3 cm palpabl. SM yok. Nöromuskuler sistem: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Meninks irritasyon bulguları yok. Ek nörolojik bulgu yok.

Laboratuvar

laboratuvar

Patolojik bulgular / Ön tanı?? Nötropeni İshal Hipotansiyon Taşikardi Ciltte ve sklerada ikter ATEŞ yok.

20 cc/kg SF yüklendi. Kan, idrar, gaita kültürü alındı. Hastaya sefepim ve metronidazol başlandı. Hastaya Ursofalk başlandı. Trombositopenisi olan hastaya Trombosit Süspansiyonu verildi.

2 saat sonra; Ateş: 38 ‘ C Hipotansiyon(sıvı tedavisine rağmen düzelmeyen, inotrop desteği gereken) Taşikardi Özellikle sağ bacakta belirgin olan yaygın kas ağrısı ve sağ bacakta sertlik var. Bilateral bazallerde krepitan ral

Hastanın genel durumunda bozulma olması, tansiyon düşüklüğünün devam etmesi üzerine tekrar 20 cc/kg dan SF yüklendi; sefepim kesilerek, meropenem, amikasin ve teikoplanin başlandı. Steroid 60 mg yapıldı. IVIG 0,3 gr/kg ( 20 gr) yapıldı. Hipoalbuminemisi olan hastaya albumin verildi. Dopamin ve dobutamin 5 mcg /kg/dk dan başlandı..

KARDİYAK MARKER: Doğal EKO : NORMAL

Thorax BT

2. gün Genel durumu düzelen ve tansiyon değerleri yükselen hastanın inotrop desteği azaltıldı ve kesildi. Kan kültüründe gram (-) üreme olduğu bildirildi.

Sepsis tanımlar 2 enfeksiyon SIRSHiper/hipotermi, taşikardi, taşipne, artmış veya azalmış WBC sepsisSIRS + Hipotansiyon Ciddi sepsisHipotansiyon, hipoperf ü zyon veya organ disfonksiyonu ile sepsis (olig ü ri, hipoksemi, asidoz, bilin ç değişikliği Septik şokCiddi sepsis + sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon MODSHomeostazis gibi pek ç ok organda disfonksiyon ölümölüm

Sistemik enflamatuvar yanıt sendromu; Hipertermi/ Hipotermi : > Ateş 38.0ºC veya < 36.0ºC Taşikardi: BÇ >150/ dak, SÇ >160/ dak., Taşipne : Ç:50/ dak, SÇ 60/ dak Arteriyel kan CO 2 <32 mmHg Lökosit sayısı:> /mm3, <5 000/ mm3 <bant %10 SEPSİS: enfeksiyon+ SIRS

Lösemili Hastada Febril Nötropeni Etkenler Gram (-) : E,coli, enterobacter, serratia, klebsiella, p.aeruginosa Gram (+) : Staph., streptokok, enterokok Fungus: Candida,aspergillom, P.jiroveci Virüsler: Herpes

Ağır sistemik enflamatuvar yanıt sendromu SIRS + HİPOPERFÜZYON belirtilerinden biri Laktik asidoz : Oligüri : <0.5mL/kg/ s ( 2 saat ) Bilinç değişikliği : Oksijen A-a farkı. >40 mmHg, PaO2<70 veya SaO2< %92 AĞIR SEPSİS : Hepsi ve Enfeksiyon

Septik şok : Y ü ksek ateş Damarlarda yaygın vazodilatasyon Kalp debisi y ü ksek ( %50 hastada) Yaygın vazodilatasyon, Toksinlerin metabolizmayı hızlandırması Kanın akıcılığı azalır Yaygın damar i ç i pıhtılaşma (DİK)

Şokta tedavi prensipleri ABC O2 ( %100 ), Damar yolu / İntra-osse ö z yol a ç ılır Hızla 20ml/kg sıvı ( kristalloid ) Dolaşım sistemi desteklenir:  Kalbin, ö n y ü k ü istenilen d ü zeye getirilir (sıvı durumu),  Kalbin kasılması g üç lendirilir,  Kalp art y ü k ü azaltılır (sistemik vaskuler rezistans), Metabolik bozukluklar ve asidoz d ü zeltilir, Kanın O2 taşıma kapasitesi artırılır.

Ent ü basyon kimlere yapılsın? Ciddi şok Hipoksemi: PaO2< 60 SPO2< 90 (92) FiO2> %50 Hipoventilasyon: PaCO2>50 Hava yolu koruyucu refleksin bozuk olması

Oksijen desteği Gerektiği kadar O2 verilmeli ( ö z premat ü r) Konvulzyon, ateş ve yanıkda ihtiya ç daha ç ok. ayrıca Kanın O2 taşıma kapasitesini d ü zeltmek i ç in hematokrit %35-40 yapılmalı

Sıvı tedavisi Eskiden hipovolemik şok hari ç 20 ml/kg ge ç ilmesin denirdi. ŞİMDİ 60 ml/kg 10 dak ver gerekirse ve kardiyak dekompansasyon ve volum y ü klenmesi bulguları yoksa 200ml/kg a ç ıkılabilir. Eskiden kolloid de kullanılabilir denirdi. ŞİMDİ Ö zellikle SF ö neriliyor ( hemorajik şok hari ç )

asidoz Metabolik asidoz doku hipoperf ü zyonuna sekonder gelişir. Derin asidoz myokard kontraktilitesini azaltır ve katekolaminlerin etkinliğini bozar. Ö ncelikle; Sıvı desteği ve uygun ventilasyonla asidoz kontrol edilmeli Eğer d ü zelmezse veya asidoz ç ok derinse NaHCO3 1-2 mEq/kg verilir

Metabolik bozuklukların d ü zeltilmesi Kalsiyum kardiyak fonksiyon ve katekolaminlerinpressor etkisi i ç in ö nemli; hipokalsemi ö nlenmeli. Hipoglisemi santral sinir sistemi hasarına ve kardiyak fonk bozukluğuna neden olurken hiperglisemi mortaliteyi arttırıyor; Normoglisemik kontrol sağlanmalı. BUN, kreatinin K kontrol edilmeli. Hiperamonemi: şokda hafif y ü ksektir ama ç ok y ü ksekse metabolik hastalık d ü ş ü n ü lmeli

İnotrop ajanlar

Septik şokta steroidin yeri Yapılan metaanalizler steroidin mortalite hızlarını değiştirmediğini gösteriyor. Fakat hastamızda ALL tedavi protokol gereği steroid tedavisi kesilmekteydi.olası adrenal yetersizlik ihtimaline karşı steroid yapıldı.

Septik şokta IVIG Hastalarda kemoterapinin son dönemlerinde hipogammaglobılinemi gelişmekte, bu nedenle hastaya IVIG verildi.

Septik şokta dikkat edilmesi gerekenler; Tanıda ge ç ikme – TA ve nabız g ü venli değil – Bilin ç değişikliği mutlaka sorgulanmalı Tedavi olabildiğince hızlı olmalı, Met. ve elektrolit d ü zensizliği ö nlenmeli Hipotansiyon, Sıvı verilmeden inotropik ila ç verilmez. Kan şekeri ve kan pH ‘ ı izlenmeli.

Kan kültürü

Hastada beklenen etkenlerden pseudomanas ve E.coli (ESBL+) üremesi oldu. Ampirik olarak başlanan antibiyoterapiye yanıt alındı. Hastanın tedavisi 14 güne tamamlandı. Kliniği düzelen hastaya kemoterapisi verildi ve taburcu edildi.