Is premature LH surge a poor prognostic factor for IVF cycles Is premature LH surge a poor prognostic factor for IVF cycles ? : A descriptive analysis of premature LH surge in GnRH antagonist cycles Gülnaz Şahin, Ayşin Akdoğan, Ege Tavmergen Göker , Rafael Levi , Erol Tavmergen Ege University, Family Planning Research and Treatment Center, Izmir

Prematür LH yüksekliği IVF sikluslarında kötü bir prognostik faktör müdür? GnRH antagonist sikluslarında prematür LH yüksekliğinin tanımlayıcı analizi Gülnaz Şahin, Ayşin Akdoğan, Ege Tavmergen Göker , Rafael Levi , Erol Tavmergen Ege Universitesi Aile Planlaması ve İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi, Izmir

Giriş Prematür LH yüksekliği, KOH sikluslarında hCG uygulanmadan önce LH≥10 mIU/ml ve progesteron≥1.0 ng/ml olarak tanımlanır Ovaryan stimülasyon sikluslarında prematür LH yüksekliğinin düşük gebelik oranları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir

Giriş Prematür LH yüksekliği, agonist ve antagonistlere rağmen IVF sikluslarında görülebilmektedir IVF uygulamalarında prematür LH yüksekliği olan siklusların iptal edilme veya devam kararı için net kriterler bulunmamaktadır Eşlik eden progesteron yüksekliği bir kriter olabilir ancak net bir cut-off değeri yok

Ovulasyon indüksiyonunda LH Uygun terapotik aralık içinde LH; normal folliküler büyüme ve gelişimde, FSH etkisini potansiyelize etmekte, Yeterli granulosa proliferasyonunda ve fonksiyonel matürasyonunda, Yeterli östrojen sentezi için androjen substratı sağlanmasında, Follikül ve oositin final maturasyonunda ve Follikülün luteinizasyonunda rol oynamaktadır

LH window Ovulasyon indüksiyonunda yeterli östrojen sentezi ve follikülün luteinizasyonu için LH ihtiyacı var (LH taban) LH’ın steroidogenezde pivotal rolü hipo-hipo hastalarda yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.Bu hastalarda FSH ile folliküler büyüme gözlense de eşlik eden steroid salınımı olmamaktadır. In-vitro çalışmalarda granulosa hücreleri üzerinde LH reseptörlerinin varlığı ve doz bağımlı olarak LH’ın aromataz aktivitesini artırdığı gösterilmiştir* *Yong et al. J Clin Endoc Metab 1992

LH window Hem naturel hem de tedavi sikluslarında yüksek endojen LH düzeylerinin artmış infertilite ve düşük oranları ile ilişkili olduğu gösterildi* Donör sikluslarındaki çalışmalarda, yüksek endojen LH’ın oositin kendinden çok endometriuma negatif etkisi olduğu öne sürülmüştür** *Stanger et al.Br J Obstet Gynecol 1985, Regan et al.Lancet 1990 **Ashkenazi et al. Fertil Steril1995

LH window Yüksek düzeylerde LH granulosa proliferasyonunu suprese eder ve daha az matür olan folliküllerin atrezisine neden olur- LH Tavan konsepti- *** Geç folliküler fazda yalnız recLH, foliküler kohortta küçülme ve büyük folliküllerin sayısında azalma ile ilişkili ***Hilier SG. Human Reprod 1994

Amaç GnRH antagonist protokolü uygulanan IVF sikluslarında hCG günü serum LH≥10 mIU/ml olan siklusların analizi

Materyal-Metod 2005-2008 yılları arasında GnRH antagonisti uygulanan opu siklusları retrospektif olarak tarandı hCG günü LH≥10 mIU/ml olan sikluslar çalışmaya dahil edildi opu öncesi iptal edilen sikluslar çalışma dışı bırakıldı Tüm sikluslarda fleksible GnRH antagonist protokolü uygulandı

Materyal-Metod KOH için seçilen başlangıç gonadotropin dozları hastanın özelliğine göre bireyselleştirildi Folliküler gelişim seri TVUSG ve serum E2, LH düzeyleri ile takip edildi GnRH antagonisti enjeksiyonu, dominant follikül≥12 mm olduğunda günlük 0.25 mg dozda başlandı TVUSG’de ≥18 mm follikül varlığında hCG uygulandı

Materyal-Metod Hastaların yaş, basal serum FSH, LH, E2 düzeyleri, infertilite etiolojileri, infertilite süreleri, uygulanan total gonadotropin dozları, indüksiyon süresi, hCG günü serum E2 ve LH düzeyleri, max LH/bazal LH oranları, opu sonucu toplam oosit, MII oosit sayıları, transfer edilen embryo sayıları, gebelik ve canlı doğum oranları tanımlandı opu sonucu oosit çıkmayan ve en az bir oosit alınan sikluslar yukarıda tanımlanan tüm özellikler açısından karşılaştırıldılar İstatistiksel analiz SPSS 15.0 versiyonu ile yapıldı. Mann-Whitney-U testi grupların karşılaştırılmasında kullanıldı. Matür oosit eldesi ve gebelik olasılığı öngörüsünde pik E2/pik LH oranının etkinliğini araştırmak için ROC analizi uygulandı.p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Analiz Edilen Parametreler Yaş Bazal FSH, LH, E2 İnfertilite süresi, etiolojisi Tedavi siklus süresi Total gonadotropin dozu hCG günü serum pik E2, pik LH düzeyleri Pik E2/pik LH , pik LH/bazal LH oranları Toplam oosit MII oosit sayısı Transfer edilen embriyo sayısı Gebelik ve canlı doğum oranları

Materyal-Metod opu sonucu oosit çıkmayan ve en az bir matür oosit elde olan sikluslar yukarıda tanımlanan tüm özellikler açısından karşılaştırıldılar İstatistiksel analiz SPSS 15.0 versiyonu ile yapıldı. Mann-Whitney-U testi grupların karşılaştırılmasında kullanıldı. Matür oosit eldesi ve gebelik olasılığı öngörüsünde pik E2/pik LH oranının etkinliğini araştırmak için ROC analizi uygulandı.p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Sonuç Prematür LH yüksekliği olan toplam 119 siklusta (n=111 hasta) opu uygulandı İnfertilite etiolojisine göre grup dağılımı; %23.7 idiopatik, %49.1 male faktör, %11.4 tuboperinoteal, %15.8 ovulatuvar faktör idi Totalde 86 siklusta(%72.3) matür oosit bulundu Totalde 76 siklusta (%63.9) embryo transferine gidildi

10 siklusta (%8.4)fertilizasyon kaybı 119 OPU+ 25 siklusta (%21) oosit yok 8 siklusta (%6.7) mıı oosit yok 86 siklus (%72.3) MII+ 10 siklusta (%8.4)fertilizasyon kaybı 76 siklus (%63.9) ET+ Prematür LH yüksekliği olan toplam 119 siklusta opu uygulandı %72.3 siklusta en az bir matür oosit elde edildi Totalde %63.9 siklusta embryo transferine gidildi

Tablo I. Hasta ve siklus özellikleri Mean±SD min-max Yaş 36±4.2 24-45 İnfertilite süresi 9.8±6.1 1-23 Bazal FSH (mIU/ml) 10.7±4.8 3.7-25.9 Bazal LH (mIU/ml) 6.9±3.8 1.4-32.6 Bazal E2 45±20 10-138 Total gonadotropin dozu (IU) 3065±1140 1200-6000 Stimülasyon süresi(gün) 8.1±2.1 3-15 Max E2 1051±987 107-4300 Max LH 17±9.4 10-62 Max E2/Max LH oranı 78.8±81.3 1.16-401 Toplam oosit 4.4±5.9 0-29 MII oosit 3.4±4.9 Transfer edilen embryo sayısı 2.1±0.9 1-4

Tablo II. Gebelik Sonuçları no % Gebelik /siklus 35/119 29.4(%) Gebelik /et siklusu 35/76 46.0(%) Canlı doğum /siklus 21/119 17.6(%) Canlı doğum/et siklusu 21/76 27.6(%) Gebeliklerin %40 ı miscarriage ile sonuçlanmış

Sonuç Opu’da oosit bulunma-bulunmama durumuna göre iki alt grub özellikleri incelediğinde; Gruplar yaş, infertilite süreleri, bazal LH düzeyleri açısından benzer idi Ancak bazal FSH, bazal E2, toplam gonadotropin dozu, toplam antagonist dozu, antagonist başlama günü, indüksiyon süreleri, Serum hCG günü E2-LH düzeyleri, Max E2/LH ve max/bazal LH oranları arasında anlamlı olarak farklılık bulundu

opu’da mıı oosit +/- (n=86) mıı oosit + (n=33) - p Yaş 35.6±4.3 36.8±4 NS İnfertilite süresi 10±6 9.4±6 Bazal FSH (mIU/ml) 9.6±4.6 13.7±4.3 <0.000 Bazal LH (mIU/ml) 6.8±4.1 7.1±2.8 Bazal E2 48±21 35±15 <0.001 Bazal FSH/LH 1.6±0.9 2.1±0.9 <0.01 Total gonadotropin dozu (IU) 2887±1150 3545±977 Stimülasyon süresi(gün) 7.7±2.1 9.3±1.7 Toplam antagonist doz 4.6±1.8 5.5±1.6 <0.05 Antagonist başlama 6.6±1.2 7.4±1.7 Max E2 1291±1043 407±326 Max LH 14.7±7 22.9±12 Max E2/Max LH oranı 100±85 23±25 Max/bazal LH oranı 2.6±1.3 3.5±1.9

ROC analizi Matür oosit eldesi ve gebelik sonucunu öngörmede etkinlik ve max E2/LH oranı için cut-off değeri belirlemek amacıyla ROC analizi yapıldı AUC:0.876

Max E2/LH cut-off 30.5 Matür oosit elde etmeyi öngörmede; Sensitivite: % 82.6 Spesifite: % 81.8 PPV: %92.2 NPV: %64.3

<30 ≥30

Max E2/LH cut-off 30.5 Gebelik sonucunu öngörmede; Sensitivite: % 92 Spesifite: % 47 PPV: %41.6 NPV: %93

<30 ≥30

Max E2/LH cut-off 30.5 Max E2/LH oranı <30 olan ve pozitif gebelik testi ile sonuçlanan sadece 3 siklus var Bu gebeliklerin tümüde I. trimester kaybı ile sonuçlandı

Tartışma Ovaryan stimülasyonda LH düzeylerinin tavan eşiği konsepti bildirilmişti Ancak IVF siklus iptali önerisi için net bir sınır değer henüz bulunmamaktadır Prematür luteinizasyon için de farklı tanımlamalar mevcuttur (LH>10 IU/L, p>1ng/ml veya LH>12.4 ve p>2 ng/ml veya p>1.2 ng/ml)

Tartışma Prematür luteinizasyonda progesteronun oosit/embryo kalitesi ve endometrium reseptivitesi üzerine olumsuz etkileri olabilir* Ancak donör sikluslarında yüksek progesteron düzeylerinin (>1.2 ng/ml) oosit üzerine negatif etkisi olmadığını bildirildi** Sonuç olarak IVF sikluslarında LH ve progesteron değerleri için sınır değerler halen tartışmalı *Fanchin Fertil Steril 1999 **Legro Hum Reprod 1993

Tartışma ve sonuç Çalışmamızda hCG günü LH≥10 olan sikluslarda E2 düzeylerinde artış yetersizse siklusların matür oosit eldesi ve gebelik sonuçları açısından olumsuz sonuçlandığı izlendi Bu veri prematür luteinizasyonu değerlendirmek için anlamlı olabilir E2/progesteron imbalansı ile endometrial reseptivite olumsuz mu etkileniyor? Orantısal E2 düşüklüğü granüloza atrezisi sonucu olabilir mi? ve dolayısı ile oosit kalitesini mi etkiliyor? Konu ile ilgili ileri çalışma planlandı Sonuç olarak yetersiz e2 varlığında LH yüksekliği yani p4 endometrium üzerine olumsuz etkili

Sonuç mean±SD min-max Yaş 36±4.2 24-45 İnfertilite süresi (yıl) Bazal FSH (mIU/ml) 10.7±4.8 3.7-25.9 Bazal E2 (pg/ml) 45±20 10-138 Total gonadotropin dozu (IU) 3065±1140 1200-6000 Stimülasyon süresi (gün) 8.1±2.1 3-15 Antagonist başlama günü 6.8±1.4 4-14 Antagonist toplam gün 4.8±1.8 1-12 Max E2 (pg/ml) 1051±987 107-4300 Max LH(mIU/ml) 17±9.4 10-62 Max LH/bazal LH ratio 2.8±1.6 0.3-7.8 Max E2/max LH ratio 78.8±81.3 1.16-401 Toplam oosit 4.4±5.9 0-29 MII oosit 3.4±4.9 Transfer edilen embriyo sayısı 2.1±0.9 1-4