GATA-Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı Çocuk İstismarı ve İhmali Tümer Türkbay GATA-Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı tturkbay@gata.edu.tr

İHMAL Çocuğa, barınak, yiyecek, giyecek, eğitim, denetim, tıbbibakım, fiziksel, bilişsel ve duygusal yetilerinin gelişimi için gerekli olan gereksinimlerinin karşılanmasında yaşa uygun olan bakımın verilmemesi……. olarak tanımlanır. En yaygın kötüye kullanım şeklidir.

İhmalin Göstergeleri-I Tıbbi bakım ve hijyen koşullarının yerine getirilmemesi Eksik ya da kötü beslenme Büyüme geriliği ( Bu gerilik organik bir nedene bağlanamıyorsa) Sık sık kazaya uğruyorsa, ailesi çocuk hakkında soruları yanıtlıyamıyorsa yada bilmiyorsa

İhmalin Göstergeleri-II İletişim kurmada güçlüğü var ise ……Uyaran eksikliğine bağlı olarak Zihinsel gelişme geriliği ve öğrenme güçlüğü var ise……. Yetersiz beslenme ve uyaran eksikliğine bağlı olarak Sağlık kurumuna başvurmakta gecikiliyor ya da baş vurulmuyorsa Tedavi, bakım ve koruma önerilerine uyulmuyorsa Yeterli derecede denetlenmiyorsa Terkedilmiş ve evden kovulmuş ise

Fiziksel İstismar Fiziksel istismar-İstismarın en iyi tanınan şeklidir. ‘Bir kaza olmaksızın, fiziksel travma ya da yaralanmalarla sonuçlana herhangi bir davranış biçimi’ olarak tanımlanır.

Fiziksel istimar yaralanmaları Çimdikleme, ısırma, vurma, tekmeleme, yakma Herhangi başka bir şekilde çocuğun bedenine zarar vermektir. Bu yaralanmaların bir kısmı, çocuk oyun oynarken, kaza ile olmuş olabilr, ancak yaraların yeri, yaralanmanın sıklığı istismardan şüphelenmeye yönlendirmelidir.

Fiziksel İstismarın Sonuçları Kısa dönemde görülenler: Morluklar, yaralar, kırıklar. Uzun dönemde görülenler: Düşük benlik saygısı Saldırganlık Bazen yasal olmayan davranışlar Öfke ve intikam duyguları Kendine yönelik zarar verici davranışlar Kaygı, korku Okul sorunları ve başarısızlık Mutsuzluk ya da depresyonun diğer belirtileri Madde bağımlılığı Evden kaçma

Duygusal İstismar Duygusal istismar sistemli bir şekilde çocuğun aşağılanması ya da görmezlikten gelinmesi gibi , onun sağlıklı gelişmesini ciddi bir biçimde etkileyen davranış kalıpları olarak kabul edilir. En sık görülen ancak en zor anlaşılan istismar biçimidir. Duygusal istismar, ihmal, fiziksel, istismar ve cinsel istismar gibi tüm istismar türlerine eşlik eder.

Duygusal İstismarın Türleri Reddetme Umursamama…… Aldırmazlık Yıldırma Yoksun bırakma Sözel olarak saldırganlık Aşırı baskı Davranış bozukluklarına göz yumma

Umursamama Yetişkin çocuğun gelişimi için gerekli olan uyarıcı ya da tepkilerden onu yoksun bırakması ismiyle hitap etmemesi, sevgi göstermemesi, hiç bir davranışını önemsemesi, onu yok saymasıdır.

Davranış bozukluklarına göz yumma Yetişkin, çocuğun antisosyal davranışlarını görmezlikten gelir, bu davranışları destekler ve çocuğun sosyal normlara uyumunu engeller.

Duygusal istismarın derecesi Kasıt ve verilen zararla ilişkilidir. Eğer bir davranışın altında kasıt/niyet var ise bu zarar verme amacını da beraberinde getirir ve ileri düzeyde istismara girer (Sen doğmasan her şey daha iyi olacaktı). Duygusal istismar değerlendirmesinde, çocuğun, anababanın ve aile dinamiklerinin çok iyi irdelenmesi gerekmektedir.

Duygusal İstismarın Etkileri Saklı yaralar bırakan istismar Güvensizlik Zayıf benlik saygısı İçe kapanma Temel becerilerin gelişmemesi Alkol ya da madde bağımlılığı İntihar ve ilişki kurama zorluk Yıkıcı davranışlar

Cinsel İstismar Çocuğun, bir erişkinin cinsel gereksinim ya da isteklerinin doyumu için cinsel nesne olarak kullanılması ya da kullanılmasına göz yumulmasıdır.

Ensest Çocuğun, ailesinin birey ya da bireyleri tarafından cinsel amaçlar uğruna kötüye kullanılmasıdır.

Cinsel İstismara Uğrayan Çocuklarda Ortaya Çıkabilecek Belirtiler Cinsel içerikli konulara aşırı ilgi ya da bunlardan aşırı kaçınma Uyku sorunları, kabuslar Depresyon ya da aile/arkadaş ilişkilerinde içe kapanma Tahrik edici davranışlar Bedeninin kirli ya da zarar gördüğü şeklindeki söylemler, ya da genital organlarında bir sorun olduğu düşünceleri Okul devamsızlığı ya da kurallara uymama Aşırı ketum tavırlar Çizim, oyun ve fantazilerinde cinsel saldırganlık öğeleri Aşırı sinirlilik, agresyon İntihar düşünceleri / girişimleri

Cinsel kötüye kullanımın olası sonuçları 1. Cinsellik üzerine etkiler 2. Emosyonel etkiler 3. Depresif duygudurum üzerine etkiler 4. Anksiyete şeklindeki etkiler 5. Davranışsal etkiler 6. Kişilik gelişimi üzerine etkiler 7. Diğer etkiler

Cinsel İstismara Uğrayan Çocuk Neler Hisseder? Shergold (1990), cinsel istimarın çocuğun üzerindeki etkisini ‘ruhun ölümü’ olarak tanımlamıştır. İstismara uğramış bazı çocuklar sanki içlerinde - ta derinlerde birşeylerin bozulduğunu, parcalandığını hissettiklerini dile getirmektedirler.

Cinsel İstismarın Etkileri Cinsel istismar, çocuk ve gencin hem yakın hem de uzak gelecekteki, ruhsal ve sosyal uyumunu etkileyen çok önemli bir sorundur.

Cinsel İstismarın Etkisinin Derecesi İstismarın, SIKLIĞINA, SÜREKLİLİĞİNE, TÜRÜNE ve İSTİSMARCININ KURBANA YAKINLIK DERECESİNE bağlı olarak değişmektedir.

Cinsel İstismarın Belirtileri DUYGUSAL DAVRANIŞSAL SOSYAL sorunlar bağlamında ortaya çıkar.

Neden Bazı Çocuklarda Belirti Görülmez ? Deneyim belirti çıkaracak düzeyde olmayabilir. Bu çocuklar istirmara ilişkin güçlüklerle başedebilecek güçte, korunma düzeyi yüksek çocuklar olabilir. Henüz klinisyenler ve araştırmacılar istismarın neden olabileceği sorunları nasıl ortaya çıkarabileceklerini tam olarak bilmiyor olabilirler. Çocuklar ‘ kaçınma savunma düzeyini’ kullanarak, istismara ilişkin çatışma ve sıkıntılarını başarılı bir şekilde bastırabilir ve bu yol kısa süreli de olsa işlevsel olmuş olabilir.

Etkilenme Derecesini Etkileyen Ara Değişkenler Bireysel özellikler Aile çevresi Toplumun özellikleri Çocuğun olaya ilişkin düşünceleri

Bireysel Özellikler Kendini koruma yetisi yüksek Güçlü çocuklar Zorlu yaşam olaylarından daha az etkilenmektedir.

Aile Özellikleri Sıcak Destekleyeci Tutarlı Dengeli Düzenli aile ortamı

Yeniden İstismara Uğrama Olasılığı Araştırmalar, cinsel istismara uğramış bireylerin daha sonra yeniden istismara uğrama olasılıklarının yüksek olduğunu göstermektedir. Bunun nedenleri; Bireylerin yaşadıkları cinsel davranış o zaman diliminde, kendi davranış repertuarına uymayan bir davranışdır Yeterlilik duygusunun azalması ve kendini değersiz hissetmesi, Çarasizliğin öğrenilmesi (Khahe ve ark. 1999)

Cinsel İstismara Uğramış Çocuk ve Genç İstismar edenden, Sorun çıkardıkları için, Kendileri için önemli kişileri kaybetmekten, Farklı Olmaktan KORKARLAR

Çocuk ve Genç; Kendilerinde birşeylerin değiştiğini hissettikleri için, Başlarından geçen deneyimde yalnız kaldıkları için, İstismara ilişkin konuşmakta güçlük çektikleri için YALNIZLIĞA YÖNELİRLER

Çocuk ve Genç; İstismarcıya, Kendilerini koruyamayan yetişkinlere, Kendilerine ÖFKE duyarlar.

Çocuk ve Genç; Kendilerinden birşeyler alındığı için, Bedenlerinden birşeyler kaybettikleri için Çok çabuk büyüdükleri için Güvendikleri kişi ya da kişiler tarafından aldatıldıkları için ÜZGÜNDÜR.

Çocuk ve Genç; İstismarı durduramadıkları için, Böyle bir deneyime katıldıkları için, Bedenlerinin verdiği tepki için SUÇLULUK DUYARLAR.

Çocuk ve Genç; Her şeye karşın hala istismarcıyı seviyor olmaktan dolayı, Duygularının sürekli değişiyor olmasından dolayı KARMASIK DUYGULAR YAŞAR.

NORMAL Cinsel Gelişim Davranışları 0-4 yaş; ara sıra cinsel organlarına eller, cinsel organlarını gösterir, cinsel organlar arasındaki farkı keşfetme /ilgilenmeye başlar, nadir de olsa küfür benzeri sözcükler kullanma, evcilik ve doktorculuk oynama (taklit ve model alma) 5-8yaş; kendine dokunma, cinsel içerikli şakalar yapma, diğer çocuklarla oynarken kendisinin doktor rolünü oynamayı isteme, öpme, kışkırtıcı mimikler kullanma, cinsel sözcükler içeren mektupler yazmak, 9-12yaş; Kendisinin ve başkalarının cinsel organlarına dokunma, kendini gösterme, öpme/ sevgilisinin olduğunu söyleme ,kendi cinsinden olanlarla cinselliği konuşma, cinsel organların ve işlevleriyle ilgilenme, kitap ve magazinlere ilgi duyma, cinsel içerikli şiirler, mektuplar

Cinsel İstismar Kapsamına Giren Davranışlar Sözel olarak cinsel uyarı Çıplaklık Soyunma Pornografik filmler izlemeye zorlama Cinsel organları gösterme, gözetleme Uzayan ve aşırı biçimde yakınlık telkin eder bir biçimde ÖPME, OKŞAMA

Cinsel İstismar Kapsamına Giren Davranışlar Çocuğun önünde masturbasyon yapma Erkek ya da kadın organına ağız ile temas Anüse, vajene parmak sokmak Anüse, vajene penil penetrasyon Cinsel muayeneye zorlama

İstismar Sürecinin Aşamaları HAZIRLIK Çocuk ile yalnız kalma, kandırma, güven sağlama, çocuktan yardım isteme çocuğa cinsel ilişkiyi oyun gibi doğal bir etkinlik içersinde, sevginin bir biçimi olarak sunma, şiddet ya da tehdit kullanma.

CİNSEL ETKİLEŞİM; ......çıplaklığa maruz bırakma………… dokunma………okşama………penetrasyon

Gizlilik Aile sisteminin korunması Failin kendini koruması Failin cinsel eylemi tekrarlayabilmesi

AÇILMA ORTAYA ÇIKMA TESADÜFEN Başka ruhsal belirtiler Çocuğun yaşca küçük çocuklarla ya da yaşıtlarıyla oynadığı tekrarlayıcı cinsel içerikli oyunlar Görülme….. İhbar Gebelik Cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar

Çocuğun yaşına uygun olmayan bir biçimde cinsel bilgi ve davranışlar sergilemesi Fiziksel yaralanma PLANLANARAK

ÖRT BAS ETME Namus kavramı Olaydan toplumun haberdar olması Tedavi girişiminin engellenmesi Sistemin kendini koruması Çevre baskısından korunma Çocuğun başına gelen olayın inkarı

Çocuğun suçlanması Çocuğun sistem içinde izole edilmesi Çocuğun verdiği ifadenin güvenirliğinin azalması Davanın düşürülmesi yönünde girişim

Risk Etmenleri İstismarın türü İstismarın özellikleri (süresi, sıklığı, zorlama / tehdit ...) Yaş İstismarcı ile yakınlığı İstismarcı sayısı / kurban sayısı Diğer aile üyelerinin tutumları İstismarcının tepkisi

Çocukların Tepkileri Özetle; Aldatılmışlık Kızgınlık, suçluluk, utanç Ne olduğuna ilişkin karmaşık duygular İstirmarcıya ilişkin duyguların karmaşıklığı Bütün bu olanların ne anlama geldiğni merak etme Kirlenmişlik hissetme Kaygılı olma Utanç ve güvensizlik

Kendini suçlama Düşük benlik saygısı İyiymiş gibi görünmek Anne, baba, kardeşler ve diğer kişilere yönelik öfke Başına gelenlerden gizlice hoşlandığı için endişe duyma

Anne ve Babaların Duyguları Kızgınlık Suçluluk, öfke Şok, inanamama Çocuktan uzaklaşma Çaresizlik Yas ve aldatılmışlık İntikam

Anne ve Babalarda Ortaya Çıkan Davranışlar Çocuğa ve diğer çocuklara karşı aşırı koruyucu ve kollayıcı tutumlar Utanç Olayın inkarı Evlilik sorunları

İstismarı Önleme Adımları American Academy of Pediatrics Öğretin (Bedeninin özel olduğunu) Dinleyin (özellikle bir şeyleri anlatmakta zorlanıyorsa) Zaman ayırın ve ilgilenin Tanıyın (Arkadaşlarını, bakıcıları, oynadığı alanları....) İzleyin (İstismarı önleme programlarını)(başlatın) Konuşun (İstismar hakkında) Danışın (Çocuğunuzun ya da başka çocukların istismarından şüpheleniyorsanız)

Neler Yapılabilir Çocuklar size bir şey söylemek istediğinde, ONLARI DİNLEYİN. Çocukların başkaları hakkında anlattıklarını CİDDİYE ALIN. Çocuğunuz okulda başka çocuklar tarafından hırpalanıyor ,alay ediliyor ya da farklı davranılıyor ise bunu DİKKATE ALIN.

Çocuğunuzun etrafındaki güvenebileceğiniz büyüklerin çocuğunuzla ilgilenmesini İSTEYİN, Çocuğunuzu güvenmediğiniz akraba, yetişkin ya da arkadaşlarla yalnız BIRAKMAYIN.

Aşırı tepki vermeyin. Sakin ve durumu tepkisel olmadan ele alın Aşırı tepki vermeyin. Sakin ve durumu tepkisel olmadan ele alın. Çocuklar böylece sizin geri bildiriminize GÜVENEBİLSİN. Cezalandırmayın, Bağırmayın, Bilgilendirin.

Eğer cinsel istismardan şüpheleniyorsanız; AŞAĞIDAKİ TUTUM VE DAVRANIŞLARA ÖZEN GÖSTERİN, Kendinizi tanıtın. Ne iş yaptığınızı ve işlevinizin ne olduğunu açıkca ve anlaşılır bir dil ile anlatın. Onunla konuşurken bulunduğu bilişsel düzeyi hep hatırda tutun. Çok hızlı gitmeyin, ardı ardına soru sormayın, onu ürkütebilirsiniz.

Sakın ve rahat bir yer seçin, hiç bir koşulda rahatsız edilmeyeceğinizden emin olun. Odanızda oyuncaklar ve boyama kitapları bulundurun. Çocuk merkezli- görüşme teknikleri kullanın. Göz teması kurun. Kendini daha rahat hissedecektir.

Anne – Babalara Öneriler Olağan davranın Çocuğunuza inanın Çocuğu suçlamayın Suçlanacak olan yetişkindir Doğru yerden yardım isteyin Çocuğunuza güvende olduğu duygusu verin Meraklı olmayın Olanları tamamen unutmaya çalışmayın Olayların iyi taraflarını anlatma fırsatı verin Aşırı koruyucu olmayın, kısıtlamayın Eskisi gibi sevgi gösterin Cinsel istismar konusunda eğitin Diğer çocuklarınızı ihmal etmeyin

Yapılmayacaklar – Yapılacaklar Öğüt verin Konuyu değiştirin Önemsiz detayları sorun Sorunu entellektüelize edin Duygusal davranın Onun yerine karar verin Kaçamak baştansavıcı olun Herşeyi kendiniz halledin İlişki oluşturun Dikkatli dinleyin Duygularla başa çıkın Konuşmaya teşvik edin Sakin olun Kendi kararlarını vermesine yardım edin Güvenilir ve doğal olun Kendi karar vermesine yardım edin

Yapılmayacaklar - Yapılacaklar “Neden-Niçin” soruları Ona acıyın Espirilerle şımartın Resmi, soğuk duyarsız olun Sözünü kesin Yargılayın Görüşmeyi kısa kesin “Nasıl-Ne” soruları Onunla birlikte hissedin Espiriyi uygun kullanın Sıcak, duyarlı, spontan olun İletişimi açık bırakın Biray olduğunu unutmayın Kapınızın her zaman açık olduğunu hissettirin

İkincil Yaralar Damgalanma (Stigmatizasyon) Profosyoneller Aile için (inanmama suçlama) 2o travma Bireysel düzeyde (Seksüel davranışlar nedeniyle tekrar istismar, dışlanma cezalandırılma) İyileştirici olmayan tedavi (profosyonel olmayanların ya da konuyu basite indirgeyenlerin yaklaşımları)

Çok Önemli***** Çocuğun çeşitli kişiler tarafından tekrar tekrar sorgulanmasını azaltın. İstismarın bir başka türüne aracı olmayın. Mümkünse çoklu disiplin yaklaşımı kullanın.

Alınması Gereken Bilgiler Cinsel istismarla ilgili bilgi / inanç düzeyi Önceki fizik ve cinsel istismar öyküsü Yaşam Koşulları Eğitim ve iş durumları Çocuk bakımı yetileri Disiplin Eş ilişkileri Cinsel öykü Madde-alkol kullanımı Ruhsal hastalık / zeka sorunları Suç öyküsü

İstismarcı Olmayan Ebeveyn ile Görüşme Ek bilgi (istismar hakkında) Destekleyicilik ve koruyuculuk yetisi Çocuğun inkar etmesine neden olacak tutum sergileyebilir mi? İstismara yol açan dinamikler nelerdir ? Çocukla ilişki düzeyi ( + / -) Bağımlılık düzeyi (istismarcı ile)

Terapinin Amacı Çocuğun bilişsel kapasitesi ve sınırlılıkları açısından travma ile başedebilmeyi kolaylaştırmak. Çocuğun gelecek gelişim basamaklarına doğru ilerlemesini sağlamak

Terapide öncelikle çalışılacak temalar; Temel güven duygusu Bağlanma Travmanın etkisi

Terapide Gözlenen Özellikler Fiziksel uzaklık Regresyon Öfke Geri çekilme ve izolasyon

SÜREÇLER Temel güven duygusunun oluşması Fiziksel uzaklık ve izolasyonun aşılması Yeniden yapılanma Sağlıklı bağlanmanın oluşması Açılım.. Travmanın oyun ortamına taşınması

Bağlanmanın terapistten aileye aktarımı, Değişim sürecinde sağlıklı yapıların oluşumunun izlenmesi