Çocukluk Çağı Şizofrenisi Yrd. Doç. Dr. Şaziye Senem BAŞGÜL Hasan Kalyoncu Üniversitesi Psikoloji Yüksek Lisans

Şizofreni, çocuklarda ender görülen bir bozukluktur. On sekiz yaşından önce başlayan şizofreni ‘erken başlangıçlı şizofreni’ (EBŞ), 13 yaşından önce başlayan ise, ‘çok erken başlangıçlı şizofreni’ (ÇEBŞ)

Tarihçe: 1906; De Sanctis, “Demensia Prekoksima” 1952; Mahler, “Simbiotik Psikoz” DSM II’de otistik bozukluklar ve çocukluk çağı şizofrenisi ayrı bozukluk olarak sınıflanmamış DSM-III’de otizm ayrı yerde sınıflandırılmış, çocukluk çağı şizofrenisi şizofreni genel başlığı altına alınmıştır. DSM-IV’de çocukluk çağı şizofrenisi ve şizofreni kriterleri ortak olarak kabul edilmiş, ancak çocuklar için ek düzenlemeler eklenmiştir.

Epidemiyoloji EBŞ tüm şizofreni olgularının %10’nu ÇEBŞ gelişmiş ülkelerde prevalansın 1/10,000 Ergenlikte ise sıklığın 50 kat artar; 1-2/1000 Görülme oranının yaşla birlikte artar; erişkin dönemde 1/100 Literatürde en erken başlangıçlı olgunun 3 yaşında Kız/erkek oranı 1/1.5-2

Etyoloji ve Patofizyoloji Hastalığın ortaya çıkmasında çevresel ve genetik faktörlerin birlikte rol oynar. Şizofrenide genetik bir duyarlık vardır. Psikososyal ve çevresel etkenlerin hastalığın ortaya çıkışını etkiler. Geç başlangıçlı şizofreni ile kıyaslandığında erken başlangıçlı şizofreninin artmış genetik yüklülük ve çevresel faktörler nedeni ile erken dönemde santral sinir sistemi hasarına bağlı ortaya çıkabileceği kabul edilmektedir.

1. Genetik model: "poligenetik yatkınlık" Dizigot ikizlerde kardeşlerden biri hasta ise %17, Monozigot ikizlerde %48, Anne ve babası şizofreni olan çocuklarda %46 Anne babasından herhangi birinde şizofreni olan olgular ayrı büyütülseler de şizofreni olasılığı yüksek oranda bulunmaktadır

Pittsburgh High-Risk Study’e göre; Çocukluk çağı şizofrenisi olan çocukların birinci derece yakınlarında şu bulgular bulunmuştur: Yüksek oranda aksis I psikopatoloji, özellikle dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve davranım bozukluğu Artmış emosyonel dışavurum Artmış emosyonların dışavurumu olan akrabaların çocuklarında artmış psikopatoloji Dikkat, çalışma hafızası ve yürütücü işlevlerde bozukluklar Artmış silik nörolojik belirtiler Amigdala, hippokampus, ve superior temporal girusta volüm artışı Yavaş uyku dalgalarında azalma

İlişkili genler: DAOA, NRG1, DTNBP1, GAD1

2. Nörogelişimsel ve nörobiyolojik anormallikler: Gebelik ve doğum komplikasyonları: hipoksi Nörogelişimsel teori: genetik yüklülük üzerine erken dönemde santral sinir sistemi hasarı oluşmasının eklenmesi ile ortaya çıkabilir. Lateral ventriküllerde genişleme Frontal ve temporal gri madde volümlerinde azalma Kortikal gri madde kaybının daha fazla

3. Esrar kullanımı Farklı ülkelerde yapılan 6 longitudinal çalışmaya göre; esrar kullanımı olan kişilerde hastalık riski fazla Genetik duyarlılığı olan vakalarda esrar kullanımı hastalık riskini arttırıyor

4. Erken çocukluk travması Bir çok çalışmada travma hikayesi ile çocukluk çağı şizofrenisi riski arasında ilişi Kötü muameleye maruz kalmanın ciddiyeti ve süresinin uzun olması hastalık gelişimi için daha büyük risk faktörü

5. Enfeksiyonlar Merkezi sinir sisteminin viral enfeksiyonu ve şizofreni arasında ilişki bulunmuştur. Bakteriyel enfeksiyonlarda risk gözlenmemiştir. Virüslerden kabakulak ve sitomegalovirüs virüsü ilişkisi gösterilmiştir.

6. Nörotransmitterler Dopamin seviyesi artar Postsinaptik D2 receptörlerini bloke eden ilaçlar şizofreni tedavisinde kullnanılır Glutamat, serotonin ve gamma-aminobutirik asit (GABA) ilişkili

Klinik: Çocuklara şizofreni tanısı konulurken erişkin tanı ölçütleri kullanılmaktadır. Çocuklarda paranoid ve ayrışmamış alt tipler daha sık Çocuklarda dezorganize alt tip daha az Sanrı ve varsanılar çocuklarda daha az

En sık olarak işitsel varsanılar görülmekte ve genellikle suçlayıcı ya da emir verici sesler, karşılıklı konuşma sesleri, çocukla ilgili yorumlar içeren sesler şeklinde Somatik ve görsel varsanılar daha seyrek %50'sinde sanrılar var; perseküsyon, somatik uğraşlar, referans fikirleri, grandiyosite ya da dinsel nitelik Sanrılar genellikle altı yaşından, varsanılar ise sekiz-dokuz yaşından sonra ortaya çıkar.

Çocuklarda psikotik belirtiler çoğunlukla benliğe yabancı değil. Varsanılar korkutucu olabilmekle birlikte, gelişimin erken dönemlerinde ortaya çıktıklarından, çocuklar tarafından normal yaşantılardan ayırt edilemeyebilriler.

Küçük çocuklarda basit, ayrıntısı olmayan sanrılar görülmektedir. Canavar ve hayvan teması sık, cinsel tema seyrektir. İşitme varsanıları çoğu zaman hayvan ya da oyuncak seslerinden oluşur. Katatonik belirtiler seyrek görülür. Genel olarak belirtiler çoğu zaman ayrışmamış tipe uymaktadır. İşitsel varsanılar çocuklukta normal olarak görülen hayali arkadaşlar ve hipnogojik yaşantılardan farklıdır. Dezorganize konuşma ve davranışlar ise çoğu çocukluk çağı şizofrenilerinde dikkati çeken belirtilerdir.

DSM-IV Tanı kriterleri A. Karakteristik bulgular: 1 aylık bir dönem boyunca aşağıdakilerden en az ikisinin olması gerekmektedir: 1. Sanrılar 2. Varsanılar 3. Dezorganize konuşma 4. İleri derecede dezorganize ya da katatonik davranış 5. Negatif belirtiler: emosyonel küntlük, aloji ya da avolisyon Not: Sanrılar bizar ise ya da varsan ılar, kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum Yapmakta olan seslerden ya da iki veya daha fazla sesin birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa A tanı ölçütünden yalnızca bir belirtinin bulunması yeterlidir. B. Toplumsal/mesleki işlev bozukluğu: Bu madde, çocuklarda kişilerarası ilişkilerde, eğitim ile ilgili ya da iş başarısında beklenen düzeye erişememe olarak değerlendirilir. C. Süre: En az 6 ay süre ile şu belirtileri kapsamalıdır: prodromal ya da residüel belirtilerin bulunduğu dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da resüdel dönemlerde, yalnızca negatif belirtilerle ya da A tan ı ölçütünde iki veya daha fazla belirtinin daha hafif biçimleri ile (örneğin; garip davran ışlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir. D. Şizoaffektif Bozukluk ile Duygu durum Bozukluğunun Dışlanınası: Özellikle ergenlerde Duygudurum Bozukluğunun başlangıcı, şizofreni benzeri belirtiler ile kendisini gösterebilir. E. Madde kullanımının/genel tıbbi durumun dışlanması F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk ile olan ilişkisi: Otistik Bozukluk ya da Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az 1 ay süre ile belirgin sanrı ve varsanılar da varsa Şizofreni ek tanısı alabilir.

Erken başlangıçlı şizofreni ve özellikle de çok erken başlangıçlı şizofrenide: %50-90 oranında premorbid bozukluk Şizofreni tanısı alan çocukların çoğu tuhaf, eksantrik, çekingen, anksiyeteli, yalnız çocuklar ve dil, motor, duyusal, bilişsel ve sosyal alanlarda olmak üzere çeşitli gelişimsel gecikme ve bozukluğa rastlanabilir

EBŞ olgularının bir kısmında bozukluğun başlangıcından önce; utangaçlık, içe dönüklük, akran ilişkilerinde sorunlar, ilgi kaybı, intihar düşünceleri, tuhaf davranışlar, çabuk sinirlenme ve ağlama, şüphecilik, kompulsif davranışlar, ölüm korkusu, korkulu rüyalar, hipokondriyak belirtiler, çökkün duygudurum gibi davranışsal örüntüler gözlenebilir.

Klinik belirtilerin öncesinde; okul başarısında düşme, sosyal geri çekilme, dezorganize davranış, kişisel hijyen gibi günlük işleri yapmada güçlük gibi prodromal belirtiler görülebilmektedir.

Prognoz: 13 yaşından erken başlayan çocuklarda; geç başlangıçlı olgulara göre daha sık sinsi başlangıç hastalık öncesi uyumlarının ve sonlanmasının daha kötü Erişkin yaşta başlayan hastalığa kıyasla çocukluk ve ergenlikte başlayan hastalığın prognozunun daha kötü olduğu gösterilmiştir.

Bu çocuklarda; Daha az yakın ilişki geliştirme Akademik başarı düşük İşsizlik oranı yüksek Bağımsız yaşama kapasitesi düşük Ergenlik öncesi başlayan ve sinsi başlangıcı olan hastalarda tedaviye cevapta çok düşük %50’sinden fazlasında sosyal, akademik ve iş yeteneklerinin ciddi düzeyde bozuk Paranoid fikirler nedeniyle saldırgan davranışlar, dürtüsel davranışlar sonucu yaralanma, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve madde kullanımı sık

Tedavi: farmakolojik, eğitsel, aileye yönelik yaklaşımlar ve destekleyici psikoterapi bir arada uygulanır. Psikofarmakolojik tedavide antipsikotikler kullanılmaktadır.