NEONATAL TARAMA PROGRAMI BURSA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ AÇSAP ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ

TARAMALAR, BELİRTİLERİNİ VERMEDEN HASTALIKLARI TEŞHİS VE ERKEN DÖNEMDE TEDAVİ İLE MORBİDİTE VE MORTALİTEYİ ÖNLEMEK AMACI İLE YÜRÜTÜLEN TOPLUM SAĞLIĞI HİZMETLERİDİR.

Tüm yenidoğanlar dünyanın neresinde olursa olsun eşit yaşama başlama hakkına sahiptirler…

Dünyada Neonatal Tarama Yapılan Hastalıklar Fenilketonüri Hipotiroidi Biotinidaz eksikliği MSUD (Maple Syrup Urine Disease) Homosistinüri Galaktozemi Kongenital adrenal hiperplazi Kistik fibrozis…

Türkiye’de Neonatal Taramadaki Durum Fenilketonüri Tarama Programı; 1987 yılında başlatıldı, 1993 yılında tüm Türkiye’ye yaygınlaştırıldı. İşitme Taraması; 2000 yılında Ankara’da pilot çalışması yapıldı. 2004 yılında S.B. Ted. Hiz. Gen. Müd.’nün başlattığı, 2005 yılında AÇSAP Gen. Müd.’nün devraldığı program halen Başbakanlık Özürlüler İdaresi, Hacettepe, Gazi, Marmara ve Dokuz Eylül Üniversitelerinin katılımlarıyla 34 İlde yürütülmekte olup, tüm ülkeye yaygınlaştırma çabaları devam etmektedir.

Konjenital Hipotiroidi

Konjenital Hipotiroidizm Tiroid bezinin gelişimsel hatalarından Tiroid hormon biyosentezi Tiroid bezinin regülasyonunda doğuştan gelen bozukluklardan kaynaklanan Tiroid hormon yetersizliği ile karakterize klinik bir durumdur.

Konjenital Hipotiroidizm Yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan endokrinolojik sorundur. Sıklığı, Dünya genelinde 3.500- 4.000 canlı doğumda birdir. Ülkemizde yürütülen bir insidans çalışmasında ise kalıcı konjenital hipotiroidi sıklığı 3.344 canlı doğumda bir bulunmuştur.

Konjenital Hipotiroidi Nedenleri- Geçici Prenatal, postnatal iyot eksikliği ya da fazlalığı Annenin “antitiroid” ilaç kullanımı Annede TSH reseptör bloke eden antikorlar İlaçlar (dopamin, steroid) Prematürelik (<27 hafta) Geçici primer hipotiroidi Geçici hipertirotropinemi Geçici hipotiroksinemi Düşük T3 sendromu

Konjenital Hipotiroidizm Yenidoğan döneminde semptom ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür Tanı Yaşı 1. ay < 3 ay < 1 yaş 3-4 yaş Yüzde % 10 % 35 % 70 % 100

Konjenital Hipotiroidi-Klinik Yüzde (%) Uzamış sarılık Hipotoni Ödemli ve kaba yüz Dil büyüklüğü Umbilikal herni Cilt kuruluğu Guatr Kabızlık Livedo retikülaris 64,5 41,9 35,5 32,3 29 25,8 22,6 6,5 Yenidoğan döneminde klinik tanı alan hastalarda fizik bulguların görülme sıklığı

Konjenital Hipotiroidizm Sık görülür: 1/3000-1/4000 Erken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler Yenidoğan döneminde klinik tanı güçtür (< % 10) Tedavisi ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve etkindir. Tarama yöntemleri yeterince sensitif ve spesifiktir Yarar / maliyet oranı yüksektir (10/1)

Tarama sonuçlarını etkileyen faktörler Perinatal faktörler Prematürite, düşük doğum ağırlığı Monokoryonik ikizlerde feto-fetal kan transfüzyonu Anneden geçen antikorlar Annenin kullandığı ilaçlar Yenidoğan döneminde ciddi hastalık ve kullanılan ilaçlar İyot eksikliği İyot fazlalığı Monokoriyonik ikizlerde feto-fetal kan nakli eşi normal tiroid agenezili iki ikizde kordon kanı TSH ölçümlerinin normal olmasıyla sonuçlanmış-Finlandiya dan bildirilmiş. Eur J Pediatr 1984

Bakanlığımız İyot Eksikliği İçin; Bu Nedenle Sağlık Bakanlığımız İyot Eksikliği İçin; Konjenital Hipotiroidi’de önemli bir faktör olan iyot eksikliğinin önlenmesi amacıyla iyot yetersizliği hastalıkları ve tuzun iyotlanması programı 1994 yılında başlatılmıştır. 1998 yılında çıkartılan yasa ile tüm sofra tuzlarının iyotlu üretilmesi sağlanmıştır. 1995 yılında iyotlu tuz kullanım oranı 18.2 iken, 2003 yılında bu oran 69,5’e yükselmiştir.

Tanı Yenidoğan KH taramasından geri çağrılan ya da KH şüphesi nedeniyle incelenen bebeklerde tanı, serumda T4 (ve/veya sT4) ve TSH ölçümü ile teyid edilir. Serumda T4’ün düşük, TSH’nin yüksek bulunması konjenital hipotiroidi tanısını doğrular ve zaman yitirmeden tiroid hormon tedavisine başlanmalıdır. Tedaviyi geciktirmemek koşulu ile tiroid bezinin görüntülenmesi disgenezi vakalarında kalıcı hipotiroidi tanısını koymada yararlıdır. Görüntülemede sintigrafi ve/veya USG kullanılabilir.

Tedavi L-Tiroksin kullanılmalıdır Başlangıç dozu 8-10 mcg/kg/gün Hafif vakalarda başlangıçtaki hormon düzeylerine göre daha düşük doz kullanılabilir L-tiroksin tedavisinin başlanmasından 1-2 hafta sonra T4/TSH ölçümü tekrarlanmalıdır Hedef, serum T4 veya sT4 düzeylerini normal aralığın üst yarısı (üst 1/3’ünde) tutmaktır

Kesin tanı İlk tanı sırasında konjenital hipotiroidinin kalıcı olup olmadığı kesin olarak anlaşılamamış ise Görüntüleme yapılamamış vakalar Sintigrafi ya da USG ile bez normal Üç yaşından sonra tedavi bir ay süreyle kesilerek serum T4 ve TSH düzeyleri kontrol edilmelidir

Kesin tanı-2 T4 düşük TSH yüksek ise kalıcı konjenital hipotiroidi T4 ve TSH normal ise geçici konjenital hipotiroidi tanısı konulur* * Geçici KH tanısı konulan hastalar izlenmelidir.

Sonuç pediatrik endokrinologlar tarafından ya da Tarama sonuçlarının değerlendirilmesi Hastaların tanısı, tedavisi ve izlemi pediatrik endokrinologlar tarafından ya da endokrinolog konsültanlığında yürütülmelidir.

FENİLKETONÜRİ

Fenilketonüri nedir? Otozomal resesif geçişli metabolik bir hastalıktır Proteinli gıdalarda bulunan fenilalanin isimli aminoasid fenilalanin hidroksilaz enzimi eksikliği nedeniyle karaciğerde metabolize edilemez.

Fenilalanin ve metabolitleri kan ve dokularda birikir Çocuğun gelişmekte olan beynini harap ederek ileri derecede zihinsel özürlü olmasına neden olur

Klinik Özellikler 1 Tarama yapılan bölgelerde hastalık bulguları gelişmeden tanınır Hayatın ilk birkaç ayında sağlıklı bebeklerden ayırt edilemezler Tedavi edilmezse çocuklarda 5.-6. aylardan sonra zekadaki gerileme belirgin hale gelir. Tedavi edilmeyen vakalarda ilk bir yıl içinde 50IQ’luk bir puan kaybı olur.

Klinik özellikler 2 Akranlarından farklı olarak oturma, yürüme ve konuşma gibi becerileri kazanamazlar Beyin gelişimleri normal olmadığı için başları küçük kalır FKU’li çocukların % 60’ında açık saç rengi, açık göz rengi, açık cilt rengi ile karakterize görünümü vardır

Klinik özellikler 3 Ekzema benzeri cilt lezyonları (%20-40) Bebeğin idrarında, idrar veya ter ile ıslanmış çamaşırlarında küf kokusu

Klinik özellikler 4 Konvülsiyonlar ( ¼ vakada) % 80 oranında EEG anormalliği Vakaların 1/3’ünde serebral palsy benzeri semptomlar spastisite, DTR’lerde artış, tonus artışı İçe kapanık veya saldırgan davranışlar Hiperaktivite, amaçsız hareketler, ritmik sallanma, stereotipi, tremor

Genetik Otozomal resesif geçişli 12 (q22-24.1).kromozomda Hastalık çekinik genle taşındığından, hastalığın ortaya çıkması için anne ve babanın taşıyıcı olması gereklidir. Taşıyıcı olduğu bilinen çiftin her bebeğinde hastalığın görülme olasılığı % 25 dir. Taşıyıcılarda herhangi bir klinik bulgu yoktur Fenilketonüri taşıyıcılığını saptamaya yönelik bir test yoktur.

FKU hangi sıklıkta gözlenir? Türkiye FKU hastalığının en sık görüldüğü ülkelerden biridir! Amerika ve Avrupa’da 1 / 10.000- 30.000 Türkiye’de; 1 / 4500

Her yıl ülkemizde tahminen 300 çocuk FKU’li olarak doğmaktadır Türkiye’de her 100 kisiden 4’ü FKU taşıyıcısı durumundadır

Türkiye’de neden sık gözleniyor? Her 20-25 kişiden birinin hastalığı taşıyor olması ve ülkemizde akraba evliliklerinin yüksek oranda (~%22) yapılması FKU’lu hastaların ailelerinde akraba evliliği oranı ~% 70

Tanı nasıl koyulur? Klinik bulgular Laboratuvar testleri Fe3Cl testi İdrar kan amino asit analizi Kantitatif fenilalanin ölçümü Tarama testleri Hayatın ilk 15 günü içinde bebek en az 24 saat, ideali 48-72 saat beslendikten sonra özel bir filtre kâğıdına topuktan alınan ‘’2 damla kan’’ teşhis için yeterlidir

Tarama testi süpheli bulunan bebekler merkeze davet edilir. Kontrol testlerle hastalık kesinleştirilir

Prenatal Tanı FKU’li çocuğu olan anne-babadaki genetik defekt saptanmış ise ailenin bir sonraki çocuğunun hasta olup olmadığı anne karnında saptanabilir. Genetik bozukluğun hangisi olduğu saptanmamış ise anne karnında tanı uygulanamaz.

TEDAVİ ? Uygun ‘’DİYET TEDAVİSİ’’ ile zeka geriliği önlenebilir

Tedavide genel ilke; Besinlerle alınan fenilalanin miktarını azaltarak kandaki fenilalanin düzeyini normal sınırlar içinde tutmak, Enerji, protein, yağ, vitamin ve mineral ihtiyaçlarının karşılanması, Büyüme ve gelişmenin sağlanmasıdır. Özel ürünlerle hastaya besin çeşitliliği sağlanması,

Tedavi Kan fenilalanin düzeyleri; 0-12 yaş arası 2-6 mg/dl, 12 yaşından sonra 2-11 mg/dl, FKU’li hastanın gebeliği süresince ise 2-4 mg/dl değerleri arasında

Tedaviye ne zaman başlamalı? Bebeğin bedensel ve zihinsel gelişiminin normal olabilmesi için doğduktan sonra ilk haftalar içinde veya en geç doğumdan sonraki ilk 2-3 ay içinde, diyet tedavisine başlanmalıdır Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanması zihinsel performansı olumlu etkileyecektir. İlk hafta tedaviye başlanan vakalar ile yaşamın ilk ayı içinde ama 2, 3, 4'ncü haftalarda tedaviye başlanan vakalar arasında, hepsi normal sınırlar içinde olsa bile zeka performansında farklılıklar gösterilmiştir.

Tedaviye ne kadar devam etmeli? Tedaviye yaşam boyu devam edilmeli Yenidoğan döneminde diyet tedavisi başlanmış fenilketonürili hastalar yetişkin çağda diyeti bıraktıklarında algılamada güçlük, dikkat azalması ve okul başarısında azalma gözlenir

BEYİN HASARI Anne sütü ? FENİLALANİN İÇERİR KONTROLSÜZ ANNE SÜTÜ VERİLİRSE BEYİN HASARI

ANNE SÜTÜ DOKTOR VE DİYET UZMANI KONTROLÜNDE VERİLMELİDİR.

Fenilketonüri Tarama Programı 1965 yılında Amerika’da New York’da tüm yenidoğanlara Gutrie testi ile tarama zorunlu hale getirilmiş Yurdumuzda ilk olarak 1983 yılında Ankara’da bir çalışmada fenilketonürinin sıklığının yüksek olduğu saptanmış 1987 yılında Sağlık Bakanlığı’nın organizasyonu ile ilk olarak 36, ardından tüm illeri kapsayacak bir yenidoğan tarama programı başlanmıştır

Ankara, İstanbul, İzmir, Sivas Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Beslenme ve Metabolizma Ünitesince yürütülen 74 ile ait “Fenilketonüri Taraması” son 5 yıl sonuçları   2002 yılı 791. 126 kan örneği 84 vaka 2003 yılı 804. 357 kan örneği 101 vaka 2004 yılı 843.279 kan örneği 96 vaka 2005 yılı 863.422 kan örneği 179 vaka 2006 yılı* 865.390 kan örneği 158 vaka *İlk 9 ay

Hastalığın "Ulusal Fenilketonüri Taraması" kapsamında ülkemizde doğum hizmeti veren tüm sağlık kuruluşlarında taranması zorunludur. Ancak ülkemizde evde doğumlar hâlâ yüksek sıklıkta yapıldığı için (ülkemizde bebeklerin %40’ı evde doğmaktadır.), Sağlık Ocakları ve Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinde de evde doğan bu bebeklerin taranabilmesi için uygulanmaktadır.

Neonatal Tarama Programı Bakanlığımız tarafından tüm Türkiye genelinde uygulanacak Neonatal Tarama Programı ile, tüm yenidoğanların Konjenital Hipotiroidi ve Fenilketonüri yönünden taranacaktır. Bu sayede; Oluşacak zeka geriliği, beyin hasarlarının engellenmesi Topluma getirdiği yükün önlenmesi Akraba evliliklerinin azaltılması konusunda toplum bilincinin artırılması

Tanı konan bebeklerde bu hastalıklar nedeniyle oluşacak hastalıkları önlemek amacıyla uygun tedavinin başlanması sağlanacak, Böylece belli bir zeka seviyelerine ulaşması amaçlanmaktadır.

Neonatal Tarama Programında Kan Alınma Zamanı Yeni doğan taraması için kan örneği ideal olarak, doğumdan sonraki 3 -5 günlerde alınmalıdır. Fenilketonüri taraması için bebeğin en az 24 saat beslenmiş olması gerekir. Ancak mümkün olduğunca çok sayıda bebeğe ulaşabilmek için sağlık kurumlarında doğan bebeklerin sağlık kurumunu terk ettiği son anda örneği alınmaya çalışılmalıdır.

Daha sonra mutlaka hastane personeli tarafından hastaya ilk hafta içinde en yakın sağlık merkezine (Sağlık Ocağı, AÇSAP Merkezi) başvurarak yeni kan örneği aldırması gerektiği söylenmelidir. Yenidoğan servislerinde yatırılarak izlenen hasta bebeklerin nakli söz konusu olduğunda, bebek gönderilmeden önce hiç beslenmemiş bile olsa mutlaka tarama için topuk kanı örneği alınması ve örnek alındığının hastaneden verilen çıkış özetinde belirtilmesi gerekmektedir.

Birinci Basamak (Sağlık Ocağı ve AÇSAP Merkezi) hizmetlerinden faydalanmak üzere gelen her yeni doğan bebek daha önce hastaneden topuk kanı alınıp alınmadığına bakılmadan tekrar topuk kanı alınmalıdır.

Bebeğe kan değişimi yapılacaksa değişim yapılmadan önce ve yapıldıktan sonra, 48 -72 saat beslenmeyi takiben kan alınmalı ve bu durum guthrie kağıdı ile birlikte olan bilgi formunda belirtilmelidir Bebeğe antibiyotik veriliyorsa, bebek prematür ise kan alma kağıdına ekli bilgi formunda belirtilmelidir.

Kan Alma Bölgesi Bebeğin topuğu steril bir lanset ile derinliği 2.5 mm’den daha derin olmayacak biçimde delinir. Delme işlemi için topuğun plantar yüzünün mediyal ve lateral dış kenarları kullanılır.

Kan Alma İşleminden Önce Numune alınması için kullanılacak Guthrie kağıdı üzerinde bulunan formda yer alan bilgiler tam ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır. Çoğul bebeklerde (ikiz, üçüz vb) kaçıncı bebek olduğu formun üzerine yazılmalıdır. Formlar, elle, okunaklı olarak ve tükenmez kalem ile doldurulmalıdır.

Kan alma işlemi; Kan akışını arttırmak için, kan alınan bölge ılık bir havlu veya avuç içi ile ısıtılabilir. Aynı şekilde, bebeğin bacağını kalp seviyesinin altında tutmak venöz kan akışını arttıracaktır.

Kan alma işlemi; Kan almadan önce deri % 70’lik isopropyl alkol ile temizlenmeli, daha sonra kuruması beklenmeli veya steril bir gazlı bez ile kurulanmalıdır.

Kan alma işlemi; Kan alma işlemi her bebek için tek bir steril lanset kullanılarak yapılmalı İlk kan damlası silinmelidir. Daha sonra, Guthrie kağıdının tek yüzüne ve işaretli alanın tamamını kaplayacak şekilde kan örneği alınmalıdır. Kan alma kağıdının her iki yüzünden de eşit büyüklükte kan lekesi izlenecek şekilde kan örneği alınmalıdır. Bu şekilde her dört işaretli alan doldurulmalıdır.

Kan alımı sırasında, kan alma kağıdının bastırılmamalıdır Kan alımı sırasında, kan alma kağıdının bastırılmamalıdır. Kanın hemoliz olmaması veya doku sıvısıyla dilüe olmaması (seyrelmemesi) için topuk sağılmamalı veya aşırı derecede sıkılmamalıdır.

Tüm topuk kanı örnekleri 4’lü daire içeren standart kan örneği kağıdına alınacaktır. Şüpheli durumlarda alınacak tekrar kan örnekleri de aynı kurala tabidir.

Kan Alındıktan Sonra Kan alındıktan sonra, Guthrie kağıdı üzerindeki kan damlalarına dokunulmamalı, birbirleri ya da ıslak yüzeylerle temas ettirilmemeli ve kan diğer yerlere bulaştırılmamalıdır. Kan alındıktan sonra kuruması için oda sıcaklığında (18-22°C) 2-3 saat bekletilmelidir. Bu esnada kan damlasının doğrudan ısı ve ışık ile teması engellenmelidir.

Örnek kuruduktan sonra nem almayacak şekilde zarf içine konularak il müdürlüğüne ulaştırılana kadar kurumdaki aşı için kullanılan buzdolabında kutu içinde bekletilmelidir. Aşı soğuk zincirinin kırılmaması için aşı dolabının kapağı bu amaçla günde bir kez açılmalıdır.

NEONATAL TARAMA PROGRAMINDA KAN ÖRNEĞİ TOPLAMA VE GÖNDERİLMESİ İldeki tüm sağlık kurumlarından alınan kan örnekleri en geç her hafta CUMA mesai bitimine kadar İl Sağlık Müdürlüğü AÇSAP Şubesine teslim edilecektir. Bu süre içinde nakil yapılamayacaksa örnekler, nakil sağlanana kadar 2-8 °C’ de buzdolabında kağıt-plastik zarf veya kapalı bir kutu içinde bekletilmelidir.

Örneklerin konulduğu zarfların su geçirmeyecek ve kolayca yırtılmayacak olmasına dikkat edilmesi gerekmektedir. Nakil sırasında soğuk zincir uygulamasına gerek yoktur. AÇSAP Şubesi tarafından kanlar İstanbul Hıfzıssıhha Merkezine iletilecektir.

Konjenital Hipotiroidi İçin Sonuçların Değerlendirilmesil § Konjenital Hipotiroidi İçin Sonuçların Değerlendirilmesil TARAMA LABORATUARI <20 mlU/L >20 mlU/L NORMAL DOĞRULAMA (FLORESAN POLARİZASYON) PEDİATRİ ENDOKRİNOLOJİ KLİNİĞİNE SEVK** 20 ve üzeri mlU/L İLDEKİ UYGUN LAB. DA SERUM T4 VE TSH BAKILMASI* YETERLİ KAN ÖRNEĞİ DANIŞMAN UZMAN HEKİM İLK KAN ÖRNEĞİ YETERSİZ KAN ÖRNEĞİ KAN ÖRNEĞİ TEKRARI >20 - 50 mlU/L >50 mlU/L TEKRAR TOPUK KANI

Fenilketonüri İçin Sonuçların Değerlendirilmesi ŞÜPHELİ (SINIRDA NEGATİF / POZİTİF VEYA POZİTİF) NORMAL (NEGATİF) DOĞRULAMA (TANDEM MS) PEDİATRİ BESLENME VE METABOLİZMA KLİNİĞİNE SEVK* HASTA TARAMA LABO RATUARI YETERLİ KAN ÖRNEĞİ İLK KAN ÖRNEĞİ YETERSİZ KAN ÖRNEĞİ KAN ÖRNEĞİ TEKRARI Fenilketonüri İçin Sonuçların Değerlendirilmesi

Sağlık Bakanlığı Kapiller Kan Örneği Ulusal Yenidoğan Tarama Komitesi Sağlık Evi Sağlık Ocağı 2.Ve 3. Basamak Doğum Hastaneleri Özel Hastaneler Sağlık Bakanlığı Ulusal Yenidoğan Tarama Komitesi İl Sağlık Müd. AÇSAP Şb. Hıfzısıhha Merkezi(Ank.veya İst.) Sonuçlar Uzmanlaşmış Pediatri Departmanları Sağlıklı yenidoğanlar Tanı konan vakalar Tedavi Değerlendirme ve İzlem Aileler Dernek ve Vakıflar

TEŞEKKÜRLER