ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE (DOLAŞIM) DÖNEM 2 YRD. DOÇ. DR. KORHAN SOYLU KARDİYOLOJİ ANABİLİMDALI

1. Hasta ile iletişim Merhaba, Geçmiş olsun, ben Dr. ………

Anamnez Alırken Hastayla konuşurken ismiyle hitap edin Hastanın ne söylediğini dikkatlice dinlerseniz yanlış yapma ihtimaliniz azalır. Hastanın söylediklerini anladığımız gibi değil söylediği gibi kaydetmemiz önemlidir.

2. Şikayetin sorulması Hastanın size başvurmasından sorumlu şikayet asıl şikayetidir Nefes darlığı (dispne) Anjina (göğüs ağrısı) Bayılma Morarma Çarpıntı Çabuk yorulma Ayaklarda ve karında şişme

3. Hikayenin alınması Şikayetin detaylarının ortaya konulmaya çalışılmasıdır OPQRST O→ Onset: Problem başlangıcının sorgulanması P→ Provacation: Problemi iyi yada kötü yapan nedir? Q→ Quality: Hasta problem yada ağrıyı nasıl tanımlıyor? R→ Radiation: Ağrının yayılımı yada eşlik eden problem var mı? S→ Severity: Ağrının şiddeti nedir? 1-10 arası puan verin. T→ Time: Ağrı ne kadar önce başladı?

O→ Onset: Problem ani mi-yavaş mı başladı? Problem başladığında hasta ne yapıyordu? Çalışıyor muydu? Egzersiz yapıyor muydu? Dinleniyor muydu? Uyuyor muydu? Yemek yeme ya da alkol alımı var mı?

P→ Provacation: Arttıran ya da azaltan faktörlerdir. Bu faktörler hareket ettirme, basınç, katı ya da sıvı alınımı ve dinlenme yada uyumayı içerir. Hastanın pozisyonu belirleyici bir faktör olabilir. Hastaya hangi pozisyondayken nefes olmada zorlandığını sorun. Efor ile ilişkisi Yatınca artan nefes darlığı olması Anginalı hastalarda derin solunumla ağrı değişmezken plöretik veya kosta fraktürlü hastalar derin nefes alamazlar. Solunumla ağrısı olan bütün hastalar sığ ama sık nefes alacaklardır.

Q→ Quality: Hastanın ağrıyı veya rahatsızlığını nasıl algıladığının sorgulanmasıdır. Hastaya ağrıyı dikkatlice dinlemesini ve sonra nasıl hissettiğini ifade etmesini isteyin. Ağrı sıkıştırıcı, yırtıcı, baskıcı, kemirici, kramp, keskin, künt … tarzda mı? Belirleyin ve hastanın ifade ettiği gibi kaydedin.

R→ Radiation: Ağrının lokalizasyonun ve bölgesinin tanımlanmasıdır. Hastanın ağrısı nerede; hastanın eli strenumun üzerinde mi? İki eliyle karnını tutup iki büklüm olmuş mu? İnlemesi var mı? Araştırılmalıdır. Eğer hasta herhangi bir şey yapmıyorsa ağrısının nerede olduğu göstermesi istenmelidir. Ağrının lokalizasyonu ve sınırları sorgulanmalıdır. Hassasiyetten ziyade tam ağrının yeri belirlenmelidir. Bununla beraber ağrının yayılımı yada hareketi belirlenmelidir. Yayılan ağrının başlangıç yeri ve ilerlemesi değerlendirilmelidir.

R→ Radiation: Yayılan ağrının en çok görüldüğü alan kalp ve diyaframdır. MI ve angina gibi kalp kökenli ağrılar sıklıkla çene, sol omuz, sırt ve epigastrik bölgeye yayılım gösterirler. Diyaframın irritasyonuna ilişkin ağrılarda genellikle klavikular bölgeye yayıldığı görülür.

S→ Severity: Hastanın hissettiği ağrı ya da rahatsızlığın yoğunluğunun belirlenmesidir. Hastaya hissettiği ağrının derecesini sorun ve sonra daha önce yaşadığı ağrılarla karşılaştırmasını isteyin. Ağrısızlık 0 (sıfır) en çok ağrıda 10 ise hastanın ağrısının hangi değere denk geldiğinin hasta tarafından ifade etmesini isteyin.

T→ Time: Ağrı ne kadar süredir devam ediyor. Birkaç gün, saat, dakika, saniyedir devam ediyor. Önceki ağrı ne kadar önce görülmüştü?

4. Tıbbi geçmişi: Hastanın geçmiş tıbbi hikayesini almak için kullanılan hatırlaması kolay bir kısaltma vardır “AMPLE” bu kısaltma sayesinde hastanın geçmiş tıbbi hikayesini kolayca alabilirsiniz.

A→ Allergies(Alerjiler):Hastanın herhangi bir ilaç, yemek ve diğer maddelere karşı alerjisi var mı? M→ Medications (İlaçlar): Herhangi bir ilaç kullanıyormusunuz? Kullanıyorsanız ne için kullanıyorsunuz? En son ne zaman aldınız? P→ Past Medikal Problems (Geçmiş tıbbi hikaye): Ciddi bir cerrahi operasyon geçirdi mi veya bir medikal problemden dolayı tedavi gördümü? L→ Last oral intake (En son ne yedi): Son 24 saat içerisinde zararlı olabilecek yiyecek veya içecek aldı mı? E→ Events preceding the emergncy (Aciliyetin sebebi): Kazaya ne sebep oldu? Semptomlar başlamadan hemen önce ne yapıyordunuz?

FİZİK MUAYENE

Algoritma Vital değerlendirme Genel görünüm, Bilinç, oryantasyon ve kooperasyon Baş boyun Solunum Kardiyovasküler sistem Ekstremite

1. Vital değerlendirme A- Ateş N- Nabız Ta- Tansiyon S- Solunum

2. Genel görünüm Hastanın sistem muayenelerine geçmeden evvel genel görünümü hakkında edindiğiniz değerlendirmedir Bilinç durumu Oryantasyon Kooperasyon

3. Baş Boyun Saç saçlı deri inspeksiyon ve plpasyonu Göz ve kaş muayenesi Sklera, konjunktiva Burun Kulak Dudaklar Ağız ve dişler

Karotis nabız muayenesi Boyun venöz dalgaları Juguer venöz basınç Trakea pozisyonu Troid muayenesi LAP muyenesi Karotis nabız muayenesi Boyun venöz dalgaları Juguer venöz basınç Rutin muayeneden çok ayırıcı tanı amacıyla

Nabız muayenesi

Venöz pulsasyon değerlendirilmesi için 30 derecede boyun kasları gevşemiş halde muayene yapılır. Arteryel pulsasyonda ayırım için: Venöz basınç pulsasyonu çift tepelidir İnspeksiyonu kolay palpasyonu zordur Karna uygulanan basınç venöz pulsasyonu arttırır

4. Solunum sistemi İnspeksiyon Palpasyon ve torakal vibrasyon Anomali Göğüs ön-arka çapı Yara yada operasyon izi İnterkostal çekilmeler Palpasyon ve torakal vibrasyon Perkusyon Oskültasyon

5. Kardiyovasküler muayene Göğüs inspeksiyonu Palpasyon Trill: tüm kalp odakları palpe edilerek trill araştırılır Kalp tepe atımı: MCH ile 5. interkostal aralık bileşiminde sol ventrikül pulsasyonu alınabilir oskültasyon

Palpasyon Apikal vuru genellikle 5. interkostal aralıkta MCH birleşimi noktasındadır. Vuru çapı 3 cm altındadır Apikal vuru LV volüm yüklenmeleri durumunda hiperdinamiktir Apeks LV genişlemesi durumunda laterale ve aşağıya yer değiştirir LV basınç yüklenmesi durumunda kalp normal yerinde ancak daha kuvvetlidir. Normalde sağ ventrikül aktivitesi palpe edilmez. Sağ ventriküler anormalliklerde sol parasternal alanda palpe edilebilir

oskültasyon Diyafram kısmı ile yüksek frekenslı sesler ve üfürümler (S2, AR diyastolik üfürümü) Çan kısmı ile düşük perdeli S3 ve S4 daha rahat duyulur Oskültasyon, oskültasyon bölgeleri ile sınırlı olmamalıdır S1 ve S2 ayırdedebilmek için karotid palpasyonu yapılabilir

Oskültasyon odakları

Fizyolojik sesler 1. kalp sesi (S1): mitral ve triküsbit kapak kapanması 2. kalp sesi (S2): aort ve pulmoner kapak kapanması

Sistolde duyulan ek sesler Ejeksiyon sesleri: aort ve pulmoner kapak darlıklarında duyulan açılma sesleridir Midsistolik klik: MVP yada TVP da sistol sırasında kapağın gerilmesiyle ortaya çıkar Frotman: perikardiyal sürtünme sesidir. Diyastolik ve atriyal komponenti de olabilir.

Diyastolik sesler S3: erken diyastolik sestir. Hızlı ventriküler doluş fazında LV basıncının artışı ile duyulur. S3 en iyi sol dekübit pozisyonda kalbin apeksinde, steteskobun çan kısmı ile duyulur S4: atriyal kasılma sonrası diyastolün geç safhasında işitilir. Juguler a dalgası ile aynı anda görülür (her zaman patolojiktir) Gallop ritmi taşikardi esnasında S3 yada S4 varlığı ile oluşan üçlü ritimdir Sumasyon gallopu (quadripl ritm) taşikardi esnasında S3 ve S4’ün süperpoze olmasıyla karakterize dir Mitral açılma sesi (OS): MD belirginleşen açılma sesidir. Perikardiyal knock: konstriktif perikarditte

Üfürümler Derecelendirme 1/6: ancak dikkatlice dinlendiğinde duyulur 2/6: kolayca duyulabiliyor 3/6: belirgin ancak şiddetli değil 4/6: şiddetli ve trill eşlik eder 5/6: steteskop tam temas etmeden duyuluyor 6/6: steteskop daha deriye dokunmadan duyuluyor.

6. Ekstremite muayenesi

A: splinter hemoraji B: konjuktival kanama C: osler nodülleri D:Janevey lezyonları

SON