Kranyal ve Spinal Enfeksiyonlar Dr. Ali Metin Kafadar Nöroşirürji Anabilim Dalı

Kranyal Enfeksiyonlar Bakteriyel, Viral, Fungal, Paraziter olabilir.

Nöroşirürjide karşılaşılabilecek kranyal bakteriyel enfeksiyonlar I. Subgaleal abse, II. Subperiostal abse III. Osteomiyelit IV. Epidural abse V. Subdural ampiyem VI. Menenjit VII. Beyin absesi

Cerrahi Enfeksiyonlar Cilt enfeksiyonundan beyin absesine kadar bütün bu katmanlarda görülebilir.

Etkenin Geliş Yolu 1. Kan yoluyla : Uzaktaki bir enfeksiyon odağından (en sık bakteriyel endokarditte, akciğer absesinde) bakteriyemi sonrasında arteriyel septik emboliler gelebileceği gibi komşu perikranyal yapıların venlerinden retrograd yayılım olabilir. 2. Komşuluk yoluyla : Paranazal sinüslerin, orta kulağın veya mastoid hücrelerin enfeksiyonunun intrakranyal bölgeye uzanmasıyla ortaya çıkabilir. 3. Kongenital bir cilt defektinden : Açık nöral tüp defektleri olan hastalarda görülür. 4. Penetran travma veya cerrahi yoluyla : Doğrudan bakterilerle kontaminasyon olur.

I. Subgaleal Abse II. Subperiostal Abse En sık rastlanan etkeni stafilokokus aureus’dur. Sistemik enfeksiyon bulgularına ek olarak lokal hassasiyet, ısı artışı ve skalpte ödem görülür. Cerrahi drenaj ve antibiyograma göre antibiyotik verilerek tedavi edilir.

III. Osteomiyelit Nedeni kesi, travma ve hematojen yayılım ise en sık rastlanan etkeni stafilokokus aureus, orta kulak ve sinüs enfeksiyonlarıysa pnömokok ve streptokoklardır. Sistemik enfeksiyon bulgularından çok lokal bulgulardan akıntı (fistül) ön plandadır. Erken dönemde kemik sintigrafisi, geç dönemde direkt kraniografi ile tanı konur. Subdural ampiyemden şüpheleniliyorsa bunun tanısı BT veya MR ile konur. Tedavisi osteomiyelitli bölgenin eksizyonu ve kültür sonucuna göre uygun antibiyotik tedavisidir. Enfekte kemik eğer bir kraniotomi flebiyse tümü çıkarılmalı, bazı bölümleri korunmaya çalışılmamalıdır. Fleb çıkarıldıktan sonra geride kalan defektin kenarları da diploik kanama başlayana kadar kürete edilmelidir. Daha sonra cerrahi saha lokal antibiyotikle yıkanmalı ve dren konarak skalp kapatılmalıdır. Duranın açılmaması önemlidir.

IV. Epidural Abse Dura kafatasına sıkıca yapışık olduğu için epidural bölgedeki bir enfeksiyon, duranın bütünlüğünün bozulmamış olması koşuluyla iyi sınırlı kalabilir. Lokal ağrı ve fokal nörolojik bulgular sık görülür. Yüzeyel enfeksiyon bulguları kimi zaman eşlik edebilir.

IV. Epidural Abse BT ile kolaylıkla tanı konabilir. Duranın kemikten ayrıldığı bikonveks hipodens epidural kitleyi beyin dokusundan ayıran duranın boyandığı görülür

IV. Epidural Abse Tek delikten veya büyük bir alanı kapsıyorsa kraniotomi yapılarak püs drene edilir. Epidural mesafe antibiyotikli solüsyonla yıkanır, dren ile birkaç gün drenaj sağlanır ve uygun sistemik antibiyotik verilerek tedavi edilir.

V. Subdural Ampiyem Epidural absenin tersine subdural mesafe daha gevşek olduğundan kolaylıkla yayılır. Genellikle ince (0,5-2 mm), fibrinöz eksüda şeklindedir. Subdural hematom zemininde de gelişebilir. Semptomları serebral hemisferin bütününü ilgilendirir. Genellikle bilinç hızla kapanır. Epileptik nöbetlere sık rastlanır.

V. Subdural ampiyem Tanıda BT ve MR en değerli görüntüleme yöntemleridir. Subdural mesafede yaygın hipo/izodens lezyon ve durada boyanma görülür

VI. Menenjit: En sık rastlanan MSS enfeksiyonu akut bakteriyel menenjittir. Enfeksiyon meninkslerin tümünü ilgilendirir , ayrıca ventriküler sisteme yayılıp ventrikülite de neden olabilir. Bakterilerin geliş yolu olarak hematojen yol ön planda olmakla beraber tekrarlayan menenjitlerde konjenital veya edinsel defektlerin olabileceğini unutmamalıyız (Ör: Dermal sinüs traktı, kafa tabanı kırıkları, spontan BOS fistülü vb.)

Bakteriyel Menenjit Etkenleri: Yenidoğan: E. Coli ve diğer gram negatif mikroorganizmalar Beta-hemolitik streptokoklar, 6 ay- 5 yaş: N. Meningitidis, S. Pneumoniae, Hemofilus influenza, 5-40 yaş: N. Meningitidis (olguların % 45’inde), Pnömokoklar (%20)., >40 yaş : Pnömokoklar (% 50 olguda), Stafilokokus aureus (%13), Meningokoklar. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Gram negatifler ve Listeria Monositogenes de görülebilir. Otit, sinüzit kaynaklıysa Pnömokok, H. İnfluenza ve anaeroblar (staf aureus), penetran travma ve cerrahi sonrası: Staf. Aureus.

Staf. aureustan salgılanan Teikoik asid veya gram-negatif organizmalardan salgılanan endotoksin “tumor necrosing factor” (TNF) ve “interlökin-2” (İL-2) salgılanmasına neden olur. Bu iki faktör hem kapiller bütünlüğün bozulmasına hem de intravasküler tromboza yol açar. Serebral ödem ve infarkt bu mekanizmayla açıklanmaktadır.

Menenjitin Klinik Bulguları Başağrısı, İrritabilite, Bulantı, kusma, Fotofobi, Fonofobi, Ense sertliği, Kernig, Brudzinski belirtileri. Ayrıca fokal veya jeneralize epileptik nöbetler, hemiparezi, hemianopsi, disfazi gibi fokal nörolojik defisitler (% 10) ve kranyal sinir felçleri görülebilir (% 15-20, en sık VII. ve VIII. Kafa çifti). Fontaneli açık olan bebeklerde fontanelin bombe ve pülsatil olması önemli bir bulgudur.

Akut bakteriyel menenjitin önceden sağlıklı olan bir kişiyi saatler içerisinde öldürebilecek az sayıda patolojiden biri olduğunu aklımızdan hiç çıkarmamalıyız.

Tanıda BOS incelemesinin çok önemli yeri vardır Tanıda BOS incelemesinin çok önemli yeri vardır. BOS’un bakteriyolojik tetkiki ve kültür-antibiyogramı tedaviyi yönlendiricidir. Bunun yanı sıra BOS’un hücre içeriğinde, biyokimyasal yapısında tanı koydurucu çok önemli değişiklikler olur (Tablo 1).

Menenjitte etyolojiye göre BOS bulguları Bakteriyel Tbc Viral Fungal Protein Artmış Çok Artmış Hafif Artmış Glükoz <Kan şekerinin % 50’si Normal Hücre Polimorf Polimorf + Lenfosit Lenfosit

Menenjit Tedavisi 1. Etkene yönelik antibiyotik tedavisi : Kan-beyin bariyerini geçebilen antibiyotikler seçilmelidir. Antibiyotik seçimi kültür+ antibiyograma göre yapılır ama kültür sonucu çıkana kadar muhtemel etkene göre ampirik antibiyotik tedavisine başlanır. 2. Etkene yönelik spesifik tedavinin yanı sıra KİBAS’la da mücadele edilmelidir (steroid, ozmotik diüretikler vb.). 3. Enfeksiyonun metabolik komplikasyonlarının (septik şok, yaygın damariçi pıhtılaşma, diabet insipid veya uygunsuz ADH salınımı gibi) tedavisi

Menenjitin komplikasyonları cerrahi tedavi gerektirebilir: 1. Hidrosefali : Eksternal drenaj VP shunt 2. Abse veya ampiyem : Bunların boşaltılması 3. Menenjitin nedeni BOS fistülüyse fistülün onarılması !

MSS Tbc. Tüberkülom: % 50-60 Tbc. Menenjit % 15-30 Tbc. Absesi % 4-8 Subdural ampiyem : Nadir Kombine formlar

MSS Tbc. Komplikasyonları Hidrosefali : Pediatrik olguların % 80-90’ında gelişir. Kranyal sinir felçleri İnfarkt: % 20-50. MCA veya ACA veya perforanların beslediği alanlarda görülür. Bazal ganglionlardaki ve talamustaki infarktlar tipiktir

Tüberkülomlar İntrensek beyin kitleleri CPA’da, sellar bölgede, kavernöz sinüste, durada da tüberkülomlar tanımlanmıştır. BT’de her türlü lezyonu taklit edebilir. Genellikle izodens kitlelerdir. Çevresel veya homojen kontrast tutarlar. MR’da ise T1’de hipo veya izointens olup kontrasttan sonra çok iyi boyanırlar. Çok sayıda, yaygın, küçük lezyonlar olarak veya matür tüberkülomlar şeklinde, daha büyük, ortası nekrotik hipointens, çevresi ödemli lezyonlar şeklinde karşımıza çıkabilirler.

Tbc. Tanı BOS’ta aside dirençli Koch basilinin gösterilmesi % 15-30 olguda mümkün olmaktadır. Bu nedenle tanı yöntemi olarak PCR tercih edilmektedir. PCR ile sensibilite % 60-65, sensitivite % 100 civarındadır.

Tbc. Tedavi Tüberküloz menenjitte de akut bakteriyel menenjitte olduğu gibi spesifik tedavi antitüberküloz tedavisidir. Klasik 4’lü tedavide İzoniazid (İNH), Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol yer alır. Bu tedavi 2 ay sürdürüldükten sonra 6 -10 ay kadar İNH, Rifampisinle tamamlanır. Tüberkülomu olan olgularda tedavi süresi 2 yıla kadar uzatılabilir.

VII. Beyin absesi Septik mikrovasküler yaralanma Fokal enfeksiyon “Serebrit” (septik parenkimal nekroz) Abse formasyonu

KİBAS LP KONTRENDİKEDİR! Tedavi: Abse ponksiyonu + Antibiyotik

Serebral Hidatik Kist Sayıları azalmak ile beraber Türkiye’de halen mevcut

HIV ve Nöroşirürji

HIV ve Nöroepidemiyoloji % 80-90 postmortem çalışmalarda SSS tutulumu (+) % 40- 60 tüm yaşamları boyunca SSS tutulumu bulgusu klinik olarak gözlenmekte % 10 nörolojik semptomlar ile tanı konuyor % 10 intrakranial kitle etkisi yapan lezyon % 3.3 ilk bulgu kitle etkisi yapan lezyon

Sınıflandırma Primer viral (HIV) sendromlar HIV ensefalopati Atipik aseptik menenjit Vakuolar myelopati Oportunistik viral enfeksiyonlar CMV ensefalit/myelit/radikülit Progresif multifokal lökoenseolati

Sınıflandırma Non- viral enfeksiyonlar Toxoplasma gondii ensefalit Cryptococcus neoformans menenjit Mycobacteriel menejit/ ensefalit Trepanoma pallidum Nocardia.....

Sınıflandırma Neoplazmlar Primer SSS lenfoması Serebrovasküler Enfarkt Metastatik lenfoma Serebrovasküler Enfarkt Hemoraji AIDS tedavisine bağlı komplikasyonlar

Cryptococcus En sık görülen mantar enf. % 7-13 Başka mantar enf çok nadir görülmekte (patojene özel değişmiş fagositik yanıt???) Tipik klinik: menenjit Cryptococ ve mukoid madde kongromelat oluşturur....jelatinöz pseudokist (cryptococcoma)

Toxoplasmosis Yer kaplayan lezyonların % 60’ı % 30 olguda mevcut Kortikomedüller bileşke (?), basal ganglion ve talamusda sık tutulum BT-MR...>5 lezyon, halka tarzında kontrast (+), nodüler, ödem ve kitle etkisi Erken tanı önemli...tedavi edilebilir 2 hafta primethamine+sulfadiazine

Biopsi % 96 olguda tanı koydurucu Mortalite % 0 Majör morbidite % 2 Minör morbidite % 3-4 Farklı çalışmalarda...farklı algoritmler Genel yaklaşım: Radyolojik olarak tanı konulabilen olgularda antitoxo ted. .......

SHUNT ENFEKSİYONLARI SHUNT ÇIKARILIR EKSTERNAL DRENAJA ALINIP ANTİBİOTERAPİ BAŞLANIR 3 STERİL KÜLTÜRDEN SONRA TEKRAR SHUNT TAKILIR.

SPİNAL İNFEKSİYONLAR

SPİNAL İNFEKSİYONLAR Medüller abse Epidural / Subdural ampiyem Piyojenik spondilit Kronik granülamatöz infeksiyon Paraziter infeksiyon

Medüller abse- 1 Hart JA Cavazanni G 77 olgu ( 1997yılına değin) Dublin Hospital Report 1830 Cavazanni G Rivista Veneta Scientifico Medicale 1889 77 olgu ( 1997yılına değin) Torakal > Lomber > servikal Akut < 1 hafta (kötü prognoz) Subakut < 6 hafta (intramedüller tm kliniği) Kronik >6 hafta

Medüller abse- 2 Primer Sekonder kökeni belirsiz Sekonder sepsis, travmatik, iatrojenik, dermal sinüs, komşuluk İntraabdominal veya intratorasik venalardan septik emboliler Lemfatiklerle subaraknoid mesafeden

Medüller abse- 3 Akut dönemde; merkezi nekrozun çevresinde pürülan myelit Kronik dönemde; merkezde püy birikimi çevrede kapsül formasyonu, aksonlar boyunca diseksiyon yaparak ilerler Etkenler: Streptokok, Stafilakok, Aktinomces, Pnömokok, Listeria, Proteus, Micobakterium tuberkülosis

Medüller abse- 4 Klinik Tanı Akut Kronik infeksiyon bulguları, ense sertliği, lokal ağrı, transvers myelite bağlı nörolojik bulgular Kronik İntramedüller tümörü taklid eden bulgular Tanı Direkt grafi, likor incelemesi, Lökositoz MRI T1 periferik kontrast tutulumu T2 periferik hipointansite + santral hiperintansite

Medüller abse- 5 Tedavi Drenaj + Antibiyotik + Kortikosteroid Kapsül formasyonu sonrası drenaj MRSA olasılığı gözönünde tutularak Vancomycine Küçük dozlarada dahi etkili

Epidural Ampiyem-1 Mekanizma Seyir Hematojen Komşuluk vertebra korpusu, yada disk’de oluşan metastatik absenin yaılımı ile. Diş absesi, parafaringeal abse, otitis media) Komşuluk dekubitus ülseri, psoas absesi, mediastinit Seyir Akut (epidural mesafede serbest püy) Subakut (granülasyon dokusu ile sınırlanmış püy dolu boşluklar)

LP yapma Epidural Ampiyem- 2 Klinik lokal ve kompresyon ile şiddetlenen ağrı radiküler ağrı nörolojik defisit (akut olgularda saatler içerisinde) Ateş , lökositoz, sedimantasyon hızlanması, pozitif kan kültürü elde edilebilir LP yapma

Epidural Ampiyem- 3 Tanı Direkt grafi Radyonükleid scanning CT MR Pott gibi kronik infeksiyonlarda osteomyelite bağlı deformiteler görülür Radyonükleid scanning Ga67 (met, dejeneratif hast. karışabilir) CT kemikdestüksiyonu MR T1 hipo , T2 Hiper + yumuşak doku tutulumu Myleografi Demode ve tehlikeli

Epidural Ampiyem- 4 Etkenler Fizyoptoloji Akut Kronik Staph aureus, E.coli, Pseudomonas aeroginosa, Fusobacterium necroforum Kronik Micobakterium tüberkülosis, Brusella, Aktinomices Fizyoptoloji Mekanik kompresyon (yüzen disk, vertebra korpusunun çökmesi, püy birikimi) Tromboflebit (venöz infarktlara yol açar)

Epidural Ampiyem- 5 Tedavi Drenaj + uygun antibiyotik anterior yaklaşım ile debridman + drenaj + grefonaj Vancomycine + ceftazidim + aminoglikozid Tüberküloz: Streptomycine (45 gr total 1gr/gün ilk 30 gün) INH 300 mg/gün (9 ay) Rifampisin 600 mg/gün (9 ay) Morfozinamid 300 mg/gün (3-6 ay)

Subdural Ampiyem Epidural ampiyem ile aynı klinik bulgular Çok daha ender (anekdotal bildiriler) İnfekte dermal sinüs’e bağlı Subdural mesafenin drenaj + irigasyonu +antibiyotik uygulaması ile tedavi

Osteomyelit-1 Mısır mumyaları (ilk olgu) Gibbus nedeni (Galen - Hipokrat) Patolojinin tanımlanması ( Sir Percival Pott 19yy sonu) Posterior füzyon ile deformite tedavisi (Hibbs -Albee 1911) 102 olgu - ilk seri - %50 mortalite laminektomi +drenaj (Kulowski 1936) Laminektomi Kontrendike (Seddon 1936) Anterior debridman + grefonaj (Hodgson 1956)

Osteomyelit- 2 Antibiyotik döneminde görülme sıklığı pediatrik grubtan erişkin gruba kaymıştır İnsidens 1 / 250 000 Günümüzde Tbc spondilit azalırken , pyojenik spondilit artmakta İV madde bağımlılığı metalik implantlar + vasküler protezler (nasokomial infeksiyonlar) Erkek > Kadın

Osteomyelit- 3 Patoloji Sıklıkla lomber vertebralarda görülür Erişkin Batson venaları ile retrograd olarak posterior spinal arter ile korpus vertebranın ALL yakınında ki metafizinden giren besleyici terminal erterlerde septik emboliye bağlı nekroza yol açarak Çoçuk <30 yaş altında diskin kanlanması devam etmesi nedeniyle disk mesafesinde başlar kemik ikincil olarak infekte olur Sıklıkla lomber vertebralarda görülür İV madde bağımlılarda servikal tutulum daha sık

Osteomyelit- 4 Patoloji Klinik Predispozan faktörler ileriyaş alkolizm diabetes mellitus steroid kullanımı Romatoid artrit AİDS Organ transplantasyonu Klinik Akut dönemde infeksiyon bulguları, hareketle artan ağrı

Osteomyelit- 5 Tanı Etkenler Kronik dönemde deformite ortaya çıkar Direkt grafi 3-6 haftada ilk bulgular (endplate erozyonu, disk mesafesi daralması, korpus vertebrada rarefaksiyon, kifoz eğilimi) Radyonükleid scanning Tc99 pirofosfat ile %80 spesifisite CT MR Etkenler Staph aureus, pseudomonas (İV madde bağımlıları) , Tbc

Osteomyelit- 6 Tedavi erken dönemde saptanan olgularda mutlak yatak istirahati (ağrı geçinceye değin) antibiyoterapi ( 8 hafta) eksternal destek debridman + grefonaj + antibiyoterapi ardışık 2 korpus tutulumu abse formasyonu korpus vertebrada > %50 yükseklik kaybı

Tüberküloma Mikobakterium tüberkülosis infeksiyonunun medulla spinalis’i tutan kronik granülomatöz seyirli formu Sistemik Tbc’da MSS tutulumu % 0.5- 2 Medulla / intrakraniyal = 1/ 42 Medulla tuberkulomu/ beyin tuberkülomu = 2/1000 Literatürde 109 olgu (1830-1996) Kronik progresif seyirli, intramedüller tümör ile ayrıcı tanı yapılmalı Cerrahi doku tanısı ve tedavinin parçası Antitbc + kortikoterapi

Hidatidosis Ekinokokus granülosus - multilokülaris infestasyonu Ekinokok infestasyonlarının % 2’si Kronik progresif seyirli, destrüksiyon ve deformitelere yol açar Geniş rezeksiyon + grefonaj + stabilizasyon + Albendazole (10 mg/kg/gün minimum 3 ay)