İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON (IUI) SPERM HAZIRLAMA VE UYGULAMA TEKNİKLERİ Prof. Dr. Ali Rüştü Ergür GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi 14.Şubat.2009 - İzmir

IUI SORULARI IUI vs. IVF ilişkisi ve IUI’ın yeri ? Stimülasyon, sperm hazırlama, hCG zamanlaması, uygulama sayısı ve tekniği ? IUI faydaları ? IUI vs IVF etkinlik ve maliyet analizi ? IUI vs. Koit ? IUI parametreleri ve başarı ilişkisi ?

Artifisyel İnseminasyon İntra-vaginal inseminasyon (IVI) İntra-servikal inseminasyon (ICI) İntrauterin inseminasyon (IUI) Fallopian tüp sperm perfüzyon (FSP) Sperm İntra-fallopian inseminasyon (SIFI) Direkt İntra-peritoneal inseminasyon (DIPI) İntra-foliküler inseminasyon (IFI)

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON AMAÇ: tubal ampuller bölgede oluşacak fertilizasyonun, sperm konsantrasyon ve kalitesinin artırılarak kolaylaştırılması

IUI ENDİKASYONLARI Male Faktör İnfertilite - oligospermia - asthenospermia - teratospermia Nedeni Açıklanamıyan İnfertilite Servikal Faktör İnfertilite Endometriozis Erkek eşin evde olmaması Vajinusmus İmpotans Ağır hipospadias, retrograd ejakulasyon Ca tedavisi öncesi sperm korunması

IUI Başarısı % 10 – 20 gebelik/siklus (bütün etyolojiler) (Allen 1985, Ombelet 1995) KOH + IUI, nedeni açıklanamayan infertilide kümülatif gebelik oranları IVF’e yakın (Hannoun 1998, Aboulghar 1999, Goverde 2000)

Nedeni Açıklanamayan İnfertilite’ de IUI Ovulasyon indüksiyonu + IUI etkin bir tedavi yöntemi (OR: 1.8) (Deaton 1990, Martinez 1991,Karlstrom 1993, Gregoriou 1995, Melis 1995) Ovulasyon indüksiyonu + Koit etkinliği sınırlı (Chung 1995) 3 kat, Oİ + IUI > Oİ + Koit (OR: 2.7) (22 RCT, 5214 siklus, Hughes 1997)(cochrane 2006) Oİ+IUI > IUI+Natürel siklus (Verhulst 2006, Rumste 2008)(cochrane 2006)

Nedeni Açıklanamayan İnfertilite’ de IUI Oİ+IUI veya natürel siklus+IUI öncesinde, en az 6 ay bekleme tedavisi diğer tedaviler kadar etkilidir. (Battacharya 2008) Oİ+IUI sikluslarında maksimum 2 foliküler gelişim hedeflenmelidir, daha fazla foliküler gelişim gebelik oranlarını artırmamaktadır. (van Rumste 2008)

Erkek İnfertilitesi’nde IUI Sayı Motilite Normal milyon/ml % morfoloji % Mild 15-20 40-50 30-40 Moderate 10-15 20-40 10-30 Severe <10 <20 <10 WHO

Erkek İnfertilitesi’nde IUI

Erkek İnfertilitesi’nde IUI Oİ + IUI > IUI + Koit Natürel siklus + IUI ve Oİ + IUI ‘da gebelik oranları artıyor (Cochrane 2000, 17 çalışma, 3775 siklus) Ağır erkek faktörü infertilitesinde, TMSS <5 milyon, ICSI > IUI (başarı kesinlikle fazla) (Van Voorthis 2001)

Erkek İnfertilitesi’nde IUI IUI > Koit (OR:2.5) (Naturel sikluslarda) (Kerin 1984, te Velde 1989, Ho 1989, Martinez 1990, Kirby 1991) KOH+IUI > KOH+Koit (OR:2.2) (Martinez 1991, Evans 1991, Nan 1994, Melis 1995, Gregoriu 1996)

Erkek İnfertilitesi’nde IUI

Erkek İnfertilitesi’nde IUI IUI vs. IVF 285 hasta, Sperm hazırlama sonrası 1 milyon < Siklus başına gebelik oranı IUI % 7.4 IUI + Oİ % 8.7 IVF % 12 FARK ANLAMSIZ Goverde, 2000

Erkek İnfertilitesi’nde IUI Erkek subfertilitesinde IUI vs. Koit birbirlerine üstünlüğü yok ? (cochrane 2007)

Endometriozis’de IUI Minimal endometriozis’de Oİ+IUI etkin (Iaksson ve Tiitinen,1997) Minimal ve mild endometriozis’de Oİ + IUI sonuçları daha başarılı (Tummon, 1997)

Oİ + IUI Klomifen Sitrat u-hMG veya highly purified u-hMG Purifiye u-FSH or highly purifiye u-FSH Rekombinant (r-FSH) Kombinasyon

Oİ + IUI Optimum Ovaryan Stimülasyon 18-19 mm boyutunda 2 - 4 folikül Estradiol : 150-250 pg / ml, her  15 mm folikül Endometrium  9 mm kalın ve trilaminar. IUI siklusun 13-16. günleri arası Siklus İptali : Estradiol düzeylerinden bağımsız 15 mm üzerinde  6 folikül Estradiol  1500 pg/ml.

Oİ + IUI Kümülatif Gebelik Oranı % 33 Oİ + IUI > % 18 IUI (Guzick, 2668 siklus, 1999) Oİ, IUI başarısını ikiye katlar (Hendin, 2000) Hafif erkek faktöründe sadece IUI, orta erkek faktöründe Oİ+IUI, ağır erkek faktöründe ise ICSI düşünülmelidir (Cochrane, 2002)

Oİ + IUI Nedeni açıklanamayan infertilitede Oİ gebelik oranlarını artırır (Nulsen 1993, Arıcı 1994) Endometrioziste HMG+IUI > IUI (Nulsen, 1993) Genç ve nedeni açıklanamayan infertilite vakalarında CC olabilir, fakat diğer tüm vakalarda HMG/FSH (Ecochard 2000, Matorras 2002)

IUI için Sperm Hazırlanması AMAÇ ; Progresif motil ve morfolojik normal sperm konsantrasyonunun artırılması, Seminal PG, lenfokin, sitokin ve enfeksiyöz ajanların uzaklaştırılması, Serbest oksijen radikallerinin azaltılması,

IUI için Sperm Hazırlanması Temel sperm washing Dilüsyon+santrifüj Gelişmiş sperm washing Density gradient centrifugation Swim-up Sperm self-migration

IUI için Sperm Hazırlanması Basit sperm yıkanması Bir veya iki sperm yıkanmasından sonra swim-up Density Gradient Column Seperation (Percoll, Pure sperm, Isolate) Yıkanmış sperme kimyasalların eklenmesi (kafein, pentoksifilin, kallikrein, 2-dezoksiadenosin, bikarbonat, platelet ecivating faktör..)

IUI için Sperm Hazırlanması Swim-up + santrifüj

Density Gradient Centrifugation

IUI için Sperm Hazırlanması TMSS 20 milyon üzerinde olan örneklerde; İki defa Sperm Yıkanması ve Swim-up Kötü kalitede semen örneklerinde; Density Gradient Centrifugation (Morshedi, 2003) Swim-up ya da density gradient yöntemleri ile sperm hazırlamada apoptozis açısından fark yoktur. (Ricci 2008) Sperm hazırlama yöntemleri arasında farklılık olduğuna dair yeterli çalışma yoktur. (Cochrane 2007)

IUI Zamanlaması ve Sayısı Sabit Protokol Tek İnseminasyon hCG’den 36-40 saat sonra Çift İnseminasyon hCG’den 12 ve 36-48 saat sonra Değişken Protokol hCG’den 36 saat sonra USG ovulasyon (+) Tek IUI ovulasyon (--) IUI, 24 saat sonra tekrar

IUI Uygulaması Yarı dolu mesane Litotomi pozisyonu U/S eşliğinde ? Kollum temizliği Yavaş kateter uygulaması Fundusa temas yok Yavaş enjeksiyon Yavaş kateter çekilmesi

IUI Zamanlaması ve Sayısı IUI zamanlamasında U/S+hCG ile idrarda LH takip protokolleri arasında fark yok. (Zreik, 1999) Çift IUI’ın tek uygulamaya üstünlüğü yok. (Cochrane 2003, Cantineau 2003, Zeyneloğlu 2004) US eşliğinde IUI uygulaması, kör uygulamadan daha iyi değildir. (Ramon 2009)

Kanıta Dayalı IUI Uygulama Önerileri (NICE Guidance 2004)(Grade A) Hafif ve orta erkek faktöründe, nedeni açıklanamayan infertilite ve hafif-orta endometriozis vakalarında, IUI 6 siklusa kadar gebelik oranlarını artırdığı için uygulanmalıdır. GRADE A

Kanıta Dayalı IUI Uygulama Önerileri (NICE Guidance 2004)(Grade A) Erkek faktörü infertilitesi IUI uygulamalarında ovaryan stimülasyon gerekli değildir, stimüle edilmeyenlere göre başarıyı artırmamaktadır, çoğul gebelik oranlarını artırmaktadır.

Kanıta Dayalı IUI Uygulama Önerileri (NICE Guidance 2004)(Grade A) Nedeni açıklanamayan infertilite olgularında stimülasyon ile birlikte veya değil IUI, tedavi uygulanmamasına göre daha başarılıdır, fakat çoğul gebelik risklerinden dolayı IUI yalnız yapılmalıdır.

Kanıta Dayalı IUI Uygulama Önerileri (NICE Guidance 2004)(Grade A) Hafif ve orta endometriozis vakalarında Oİ+IUI gebelik oranlarını artırmaktadır.

Kanıta Dayalı IUI Uygulama Önerileri (NICE Guidance 2004)(Grade A) Tek IUI uygulaması yeterlidir, önerilmelidir. Nedeni açıklanamayan infertilitede fallopian tüp sperm perfüzyonu, klasik IUI’dan daha başarılıdır.

IUI Sayısı Gebeliklerin çoğu erken sikluslarda olmaktadır, % 88.8’i ilk ÜÇ siklusta % 95.5’u ilk DÖRT siklusta olmaktadır. Morshedi, 2003

IUI, Başarıyı Artıran Faktörler Vajinal misoprostol (işlem sırasında 200-400 ug) kullanımı IUI’da gebelik şansını artırmaktadır. ( Brown 2001; Barroso 2001) IUI’dan 12-18 saat sonra koit, düşük sayıdaki sperm örnekli hastalarda gebelik şansını artırmaktadır. (Huang, 1998) Kortikosteroid tedavisinin faydası yoktur. (Grigoriou, 1996)

IUI, Başarıyı Artıran Faktörler IUI öncesi erkeğin FSH ile tedavisi sonucu değiştirmez. (Matorras, 1997) IUI sonrası 10 dk. İstirahat, sonuçlara katkı sağlar. (Saleh, 2000) Kateter tipi yumuşak ya da sert (Wallace ya da Tomcat) gebelik oranlarına katkı sağlamaz. (Smith 2002, Abou-Setta 2006)

IUI, Başarıyı Artıran Faktörler Luteal destek, Oİ+IUI sikluslarında gebelik oranlarını artırmaktadır. (Erdem 2008)

SONUÇLAR IUI bazı endikasyonlarda net başarılıdır. Uygulama sayısı maksimum 4-6 olmalıdır. Erkek faktörü ve nedeni açıklanamayan infertilitede IUI, koitden daha başarılıdır. KOH+IUI (gonadotropinler ile) başarıyı ve masrafı birlikte artırır. Sperm parametrelerinden motilite ve TMSS en önemli prognostik faktörlerdir.