UYKUDA YEME Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum Planı Parasomniler Yeme bozuklukları Uykuda yeme bozuklukları Klinik Epidemiyoloji Patogenez Tanı Tedavi

ICSD-2 I) İnsomnia V) Parasomniler II) Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları III) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki) IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları V) Parasomniler VI) Uyku ile ilgili hareket bozuklukları VII) İzole semptomlar, normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar VIII) Diğer

Parasomni Uyanıklık, kısmi uyanıklık veya uykuya geçiş sırasında ortaya çıkan “istenilmeyen fiziksel olaylar veya deneyimler” Ne olabilir ? Anormal hareketler Davranışlar Duygular Algılar Rüyalar Otonom sinir sitemi aktivasyonu

Parasomni NREM arousal ile ilişkili (uyanıklık tepkisi bozuklukları) REM uykusu ile ilişkili parasomniler Diğer parasomniler

Parasomniler (ICSD-2) NREM-arousal ilişkili Konfusiyonal arousallar Uykuda yürüme Uyku terörü REM ilintili REM uykusu davranış bozukluğu Status Dissociatus Uyku paralizisi Kabus Diğer Uykuda yeme/içme Disosiyatif hastalık Enüresiz Katareni Isı basması Halüsinasyon İlaca bağlı Tıbbi duruma bağlı Sınıflanmamış

Parasomniler (ICSD-2)

Yeme Bozukluğu Anoreksiya nervoza Bulimia nervoza Binge eating disorder (tıkanırcasına yeme)

Anoreksiya Nervoza Yaş ve boya göre minimal normal ağırlıkta veya üzerinde olan beden ağırlığını korumayı reddetme Zayıflığa rağmen kilo almaktan, şişmanlamaktan aşırı korku Beden ağırlığı veya biçiminin algılanmasında, kendisi tarafından değerlendirilmesinde bozukluk, düşük beden ağırlığının ciddiyetinin reddi Adet görmüş kadınlarda amenore, ardışık en az üç menstruel siklusun yokluğu

Anoreksiya Nervoza Hastalar karbonhidrat ve yağ içeren gıdalar başta olmak üzere gıda alımını tamamen azaltır. Aşırıhareketli olabilir veya egzersiz yaparlar. Karbonhidratlı yiyecekleri saklar, cepte, çantada taşıyabilir. Kilo almadığına inanmak için aynaya uzun uzun bakar. Bazıları kendini tamamen şişman algılarken bazıları zayıf olduğunu, ancak karın, baldır, kalça gibi bazı bölgelerin şişman olduğunu iddia ederler.

Bulimia Nervoza Aşırı yemek için güçlü ve durdurulamayan isteğin aşırı yeme epizodlarına neden olması Gıdaların şişmanlatıcı etkisinden kaçınmak için zorlayarak kusma ve/veya purgatif kötü kullanımı Şişman olmaktan aşırı korku.

Binge eating (tıkanırcasına yeme) AN ve BN’nin tüm ölçütlerini karşılamayan yeme bozuklukları bu kategoride yer alır. İlk olarak DSMIV’de yer alan tıkınma bozukluğu, çıkarma olmayan tip BN’den kilo almaktan kaçınmak için herhangi bir telafi davranışının olmaması ve 6 ay süre ile haftada 2 kere tıkınma olması belirtileri ile ayrılır.

Uykuda Yeme Bozuklukları Sleep Related Eating Disorders (SRED) Uyku ilişkili yeme bozukluğu Night Eating Syndrome (NES) Gece yeme sendromu

SRED (Uyku ilişkili yeme bozukluğu) Tanım Gündüz yeme bozukluğu olmadan gece genellikle uyku veya kısmi uyanıklık sırasında tekrarlayan yeme-içme atakları ile karakterize bir tablodur. Klinik Yemek ararken yaralanma Alışkanlığı olmayan sevmediği yemekleri de yeme Toksik madde yeme içme Sabah anoreksi Gece gıda alımı obezite ve ilişkili komplikasyonlar

Night Eating Syndrome (NES) (Gece yeme sendromu) Tanım Akşam yemeğinden sabah kahvaltısına kadar aşırı yemek yeme ve günlük yemeğin %50den fazlasını bu saat diliminde alınması ve Bu epizodun en az 3 ay süre ile haftada 2 den fazla olmasıdır Tüm bu tablo uyanıkken olur sıklıkla hasta bunu hatırlar !!!

NES- Gece Yeme Sendromu Klinik Yemek yeme eylemi sırasında uyanık Alışkanlığı dışında gıdaları yemez Toksik madde yemez, sağlıksız ve yüksek kalorili gıdalar alırlar Primer uyku hastalığı ile ilişkisi yoktur Sabah anoreksi ve kilo alımı ile ilgili sorunlar buradada vardır. Eşlik eden depresyon sıktır

NES- Gece Yeme Sendromu Uyku hastalığı Yeme hastalığı Psikiyatrik bozukluk Kombinasyonu

Klinik Farklar Anoreksiya nervoza Bulimia nervoza Binge eating SRED NES Aşırı kilo kaybı Zorlama ile kusma Binge eating atakları günün her saatinde gelebilir. NES ise akşam yemeğinden sonra ve gece olur.

NES-SRED farkları NES SRED Gece yeme + Sabah anoreksi Uykuda olması - Yeme eyleminin hatırlanmaması Toksik veya zararlı madde yenmesi Uykuda yürüme Diğer uyku hastalıkları ile birliktelik

NES-SRED Temel fark uyku uyanıklık durumu !!! NES uyur durumda… SRED yarı uyur yarı uyanık…

NES-SRED NES daha çok insomni birliktelik gösterir SRED ise bir parasomnidir NES daha fazla olmak üzere her ikisi de depresyon ile birliktelik gösterir.

NES-SRED Sıklık NES görülme sıklığı SRED Genel populasyonda %1 Diabetiklerde %3.8-9.7 Obezlerde %6-14 SRED Yeterli veri yok

SRED-NES ayrımı zor olabilir !!! İtalya’dan yayınlanmış 6 olgu Uykuda yemek yeme ve sigara içme Sigara içerken uyanık olduklarını ama sigara içmekten kendilerini alıkoyamadıklarını söylüyorlar Bu epizodlar sırasında yaralanma/yanık yok Olgulardan birisinde sigara içme epizodu sırasında PSG de NREM 2 kayıt alınmış. Bu sırada sorulara da doğru yanıtlar vermiş Provini F,et al. Sleep Medicine 2008; 9: 903-5.

Patogenez

Patogenez Yemek yeme sirkadiyen ritminin bozulması Hormonlar İlaçlar Kortizol Melatonin Leptin, ghrelin TSH Serotonin İlaçlar

Endocrine system regulating appetite (Adenohypophysis) EAT 1.Prolactin 2.TSH (Pineal Gland) 3.Melatonin (Stomach) 4.Ghrelin (Adipose tissue) 5.Leptin Before/After Meal, Day/Night (Pancreas) 6.Insulin 8.Glucose (Adrenal Cortex) 7.Cortisol 26 26

Patogenez- Hormonlar Kortizol NES olgularında kortizol seviyesi kontrollere göre yüksek ve günlük fluktuastyonuda daha azdır Melatonin Sirkadiyen ritim düzenlenmesinde önemlidir NES olgularında düşüktür Leptin İştahı süprese eder, metabolizma hızını arttırır

NES Leptin- Kortizol Leptin normalde adipoz dokudan salgılanır Glukokortikoid salınımına baskılar İştahı azaltır NES olgularında leptin düzeyleri azalır

NES- Serotonin Serotonin gıda alımı ve sirkadiyen ritim üzerine etkilidir NES 6 olgu ve 6 sağlıklı kontrol SPECT çalışması Beynin temporal lobunda serotonin reuptakenin arttığı gösterilmiştir Bulimia nervoza ve binge eating olgularında bu bulgu yok. Luggren JD et al. Psychiatry Res Neuroimaging 2008; 15: 214-20

Patogenez- İlaçlar Bazı ilaçlar SRED oluşumunda rol oynayabilir SRED ile ilişkisi en çok tartışılan bir hipnotik olan «zolpidem» dir Zolpidem SRED Uykuda yürüme Hoque R, Chesson LA. J Clin Sleep Med 2009; 5: 471-6

Patogenez- İlaçlar Sodyum Oxybate Narkoleptik olgularda gündüz aşırı uyku halinin tedavisinde kullanılan alternatif bir ilaç SRED Uykuda yürüme Uykuda araç kullanma Wallace DM , et al. J Clin Sleep Med 2011; 7. 310-311

Patogenez- Nörolojik Hastalıklar Parkinson Hastalığı ile huzursuz bacak, OSAS gibi uyku hastalıklarının ilişkisi biliniyor 45 parkinson hastasının uyku sorunlarının incelemek üzere PSG yapılmış 2 olguda SRED saptanmış. 2 olguda yeni tanılı olgular Ko-insidans ? Neto MAS et al. Eur Neurol 2011; 66: 106-9.

Tanı

SRED-AASM tanı kriterleri A- Uyku sırasında istemsiz ve tekrarlayıcı yeme içme atakları B- Aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının bulunması Alışkanlığı dışında yemek yeme (toksik madde!!) İnsomni ve gündüz yorgunluk Uyku sırasında yaralanma Sabah anoreksi Obezite ve ilgili komplikasyonları

SRED-AASM tanı kriterleri C- Bu bozukluğun başka bir uyku hastalığı, nörolojik veya mental hastalık ile açıklanmaması, başka bir yeme bozukluğu bulunmaması

Polisomnografi Gerekli mi ?

Polisomnografi

Tedavi NES SRED

SRED- NES Tedavi Psikoterapi Diyet ve beslenme eğitimi Stresin azaltılması Farmakolojik tedavi

Farmakolojik Tedavi Dopaminerjik ilaçlar Antiepileptikler Pramipexola Antiepileptikler Topiramate Selektif serotonin geri alım inhibitörleri

Dopaminerjik İlaçlar Pramipexola Uykudan önce alınan düşük dozlar ile (0.125 mgr/gün) SRED olgularında nokturnal aktiviteyi azalttığı ve uyku kalitesini düzelttiği ve iyi tolare edildiği gösterilmiştir. Morse SA, et al. Diabetes Care 2006; 29: 1800-4

Topiramate Antiepileptik, bipolar bozukluk tedavisi SRED ve NES olgularında denenmiş SRED tanılı 25 olguyu içeren open label çalışma 25-300 mgr, ortalama 11 aylık izlem %68 olguda başarı sağlanmış %28 olgu %10 dan fazla kilo vermiştir %84 yan etki, yanıt alınan olguların %41 i td yi kesmiş Milano W, et al. J Phram Pharmacology 2011; 64: 7-10

SSRI- Serotonin geri alım inhibitörleri Paroxetine, Fluvoxamin, Sertralin NES ve SRED üzerine etkili olabilirler NES üzerinde daha fazla çalışma var Uykuda yeme bozuklukları üzerine etkileri, duygudurum ile ilgili tedavi edici etkilerinden bağımsızdır Milano W, et al. J Phram Pharmacology 2011; 64: 7-10

SSRI- Serotonin geri alım inhibitörleri SSRI ilaçların NES ve SRED üzerine etkisi Suprakiazmatik nükleustaki serotonin reseptörlerinin (5HTA-1) direkt uyarımı Uyku-yeme sirkadiyen ritminin düzene girmesi ile olur

SSRI- Serotonin geri alım inhibitörleri SSRI tedavisi ile iyileşen ilk olgular 2003 yılında sunulmuş 17 NES olgusunu içeren bir çalışmada sertralin %71 başarılı belirgin yan etki yok, tolerans çok iyi anlamlı kilo azalması sağlanmış Miyaoka T, et al. Int Clin Psychopharmacology 2003; 18: 175-7. O’Reardon PJ, et al. Am J Psychiatry 2006; 163: 893-8

Nonfarmakolojik Tedaviler Işık tedavisi Olgu sunumları Bilişsel davranış tedavisi 25 NES olgusu 10 seans sonra anlamlı semptomatik düzelme ve kilo azalması Allison KC, et al. Am J Psychother 2010; 64: 91-106

Sonuç SRED ve NES sıklıkla ortaya çıkan obezite ve buna bağlı komplikasyonlar nedeni ile ciddi bir sağlık sorunudur Tanıda sıklıkla klinik veriler yeterli olur Tedavide özellikle SSRI grubu ümit vermektedir.

Teşekkürler