Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ALAN TESTLERİ Doç. Dr. Alev GÜRGÜN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum içeriği Testlerin uygulanması Egzersiz testi endikasyonları Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde kullanılan testler (Alan Testleri) - 6 DYT - Mekik yürüme testi Testlerin uygulanması Avantaj-Dezavantajları Klinik Kullanım alanları Sonuç

* egzersizde gelişen fizyolojik değişikliklerin değerlendirilmesi EGZERSİZ TESTLERİ * egzersizde gelişen fizyolojik değişikliklerin değerlendirilmesi Kalp-dolaşım Solunum Sinir-kas sitemi Metabolik * sistemlerin egzersiz rezervinin belirlenmesi

Egzersiz Testi Endikasyonları Fiziksel Kapasitenin Değerlendirilmesi - İlk değerlendirme - Egzersiz Reçetelendirmesi Egzersiz İntoleransının Değerlendirilmesi - Spesifik - Maluliyet değerlendirmesi Ayırıcı Tanı - Kardiyovasküler - Solunumsal - Kas hastalıkları - Psikolojik Tedavi Etkinliği Değerlendirmesinde - Farmakolojik - Oksijen - Rehabilitasyon - Transplantasyon Kas Hastalıkları Sistemik inflamasyon Semptomlar Kardiovasküler Disfonksiyon Akciğer Vasküler Hastalıkları Ventilatuar Yetersizlik Egzersiz Kısıtlanması Parankimal Hastalıklar Gaz Değişim Bozuklukları

EGZERSİZ KAPASİTESİ DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Laboratuvar bazlı testler -Treadmill -Bisiklet ergometre Alan Testleri -6DYT -Mekik yürüme testi (SWT) Pulmoner rehabilitasyon programlarında hastanın değerlendirilmesinde kullanılabilecek farklı egzersiz testleri ve protokolleri vardır. Et lerinin çeşitli hastalıkların tanı ve takibinde giderek önemi martmaktadır. ET ile organizmanın metabolik durumu, kardiyak, pulmoner nöromuskuler sistemlerin fonksiyonel açıdan değerlendirlmesini sağlar. Uygulanacak testin seçiminde; hedefler ve hastanın durumu, program hedefleri ve tipi, laboratuar olanakları, ve uygulayıcı tecrübesi, maliyet gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır Fonksiyonel kapasitenin objektif değerlendirilmesinde kullanılacak testlerden bazıları ileri teknoloji gerektiren ve bütün sistemlerin egzersizde etkilenimleri ile ilgili bilgi verebilen testler iken, bazıları ise düşük teknoloji gerektiren, uygulanımı oldukça basit ve temel bilgi veren yöntemlerdir. Kullanımda olan en popüler egzersiz testleri komplekslikleri artan sırada olacak şekilde: Merdiven çıkma Altı dakika yürüme testi (6 DYT) Shuttle-walking (mekik yürüme) testi (SWT) Kardiyak stres testi (Bruce protokolü) Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) . Pulmoner rehabilitasyon programlarında ağırlıklı olarak kullanılan testler yürüme testleri ve kardiyopulmoner egzersiz testleridir

ALAN TESTLERİNİN KLİNİK UYGULAMASI Pulmoner rehabilitasyon Yetersizliğin tanımlanması Cerrahiye uygunluk Egzersiz programlarının reçetelendirilmesi Oksijen tedavisinin belirlenmesi Bronkodilatör yanıtının değerlendirilmesi Prognoz tayini Hem 6DYT’i hem de SWT’de ölçülen son değer yürünen mesafe olmasına karşın Incremental-SWT’de yürüme hızının giderek artış göstermesi diğer bir deyişle iş yükünün artması nedeniyle maksimal kapasite ölçülürken, endurans testinde bu kapasiteyi kullanma gücü belirlenir . 6DYT’de ise fonksiyonel kapasitenin submaksimal düzeyi saptanabilir; günlük yaşam aktivitelerinin çoğu submaksimal düzeyde aktiviteler olduğundan, günlük yaşamdaki fonksiyonel kapasiteyi diğer testlere göre daha iyi yansıttığı ileri sürülür.. Yapılan çalışmalarda zamanlı yürüme testlerinin hava yolu obstrüksiyonu, dispne ve yaşam kalitesi ile korele olduğu gösterilmiştir.

PULMONER REHABİLİTASYONDAKİ YERİ Olgu değerlendirilmesi Egzersiz reçetelendirmesi Sonuçların değerlendirilmesi Relevance Abnormalities in field tests and improvements in field tests more likely to reflect more closely symptoms and limitations faced by patients in every day life than laboratory based tests of exercise performance

Pulmoner Rehabilitasyonda 6DYT ve Mekik Testlerinin Kullanımı Alan Testlerinin Kullanım Oranları Avusturalya1 6DYT -%94 Kanada2 6DYT -%88, Mekik Testi-% 5 UK 3 Mekik Testi- %91, 6DYT-%16 Kuzey İrlanda4 Mekik Testi-%87, 6DYT -%35 Recent surveys show the choice of field test for PR varies in different parts of the World The recent survey from Northern Ireland showed over 1/3rd programs use the ESWT Cochrane review5 of exercise training in COPD (31 RCTs), Outcomes - 6MWT (55%), ISWT (6.5%) (1Johnston 2008, 2Brooks 2007, 3Yohannes & Connolly 2004, 4O’Neill 2008)

6 DYT 30 m koridor Standardize edilmiş kurallar  En az iki pratik Standardize motivasyon Geriden izleme Oksimetre/kalp hızı izlemi Egzersiz sonu BORG skalası ile dispne ölçümü Sonuçlar metre ile 6 dakika yürüme testi: hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir 54 m = minimal klinik anlamlı değişim. 1960 yılında Balke tarafından 12 dk. yürüme testi geliştirildi. Ancak çok yorucu bir test olduğundan 6 dk olarak değiştirildi. Pulmoner, kardiyovasküler, muskuler, dolaşım sistemi hakkında bilgi veriyor. Cesaretlendirmeden etkilendiğinden standardize değildir. 6DYT’de hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir . Submaksimal fonksiyonel kapasite değerlendirilir. Uygulanımı kolay , iyi tolere edilebilen, 6 DYT’de minimal klinik anlamlı artış 54m dir. Test sonuçları öğrenme etkisi özellikle de test kısa aralıklarla tekrarlanmışsa (test tekrarı için önerilen interval 3-6 ay), cesaretlendirme gibi faktörlerden etkilenebildiğinden standartlara uyulmalıdır. Butland RJ et al BMJ 1982:284:1607-1608

Optimal referans değerler henüz tam olarak oluşturulmuş değil 117 sağlıklı erkek olguda 580m 173 sağlıklı kadın olguda500m Düşük 6DYT sonuçları: Non spesifik & Non diagnostik SFT’leri Kardiyak fonksiyon testleri Kas gücü, beslenme durumu,ortopedik durum, bilişsel fonksiyonlar

Sağlıklı kişilerde 6DYT için beklenen değerler Erkek: (7.57X Boy-cm)- (5.02X Y)-(1.76X Kg)-309 Kadın : (2.11X Boy-cm)- (2.29XKg)- (5.78XYaş)+ 667 Normalin alt sınırı için erkeklerde 153, kadınlarda 139 çıkartılır Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 1384-1387

6 DYT Dezavantajlar Avantajlar Kısıtlı fizyolojik bilgi Yer ve koridor kısıtlılıkları Standardizasyonu düşük Bronkodilatörlere değişken yanıt Ataklarda kullanılamıyor Avantajlar Minimum donanım gereksinimi (timer, portatif pulse oksimetre) Maliyeti düşük Sağkalımın bağımsız belirleyicisi (350 m*) Klinik olarak anlamlı değişiklikler sağlanabiliyor (+50-80 m) Desaturasyonu bisikletten daha iyi değerlendirebiliyor Bacak yorgunluğu az Pulmoner Rehab ve AC volüm azaltıcı cerrahi yanıtlılığı fazla Klinik çalışmalarda rahatlıkla kullanılabiliyor * Cote CG et al. Eur Respir J. 2008;31:571-

ALAN TESTLERİNİN YÜRÜME VE BİSİKLET ERGOMETRE HIZLARI İÇİN KULLANIMI Higher intensities produce greater physiological benefits but both high and low produce clinical benefit Kronik akciğer hastalıklarında endurans egzersiz eğitiminde yoğunluk belirlemek amacıyla : Maksimal iş yükü >%60 (Nici et al 2006)

KOAH’ın uzun dönem izleminde 6 DYT FEV1 ile ifade edilemeyen klinik veriler sağlar Ciddi hastalık izleminde daha yararlı 5 yıllık 294 olgunun izleminde: 6 DYT’inde ≥54m azalma gösteren olgular GOLD evre II III IV %24 %45 %63 FEV1 deki azalma erken evrelerde daha fazla iken 6 DYT ileri evrede fazla Sistemik etkiler (Casanova et al 2007) Expln. 6MWD, unlike FEV1, depends not only on respiratory system involvement but also on cardiopulm, nutritional and peripheral mm status of the individual. 6MWD may represent systemic effects associated with COPD 294 COPD pts range of severity - part of the BODE study were followed up annually for at least 3 years 6MWD declined over time. % pts in whom this was significant (54m or more over the 5 years) increased with severity of disease II 24%, III 45%, IV 63% p=0.025 In contrast the fall in FEV1 was greatest in those with less severe airflow limitation N values: Stage II 81, III 136, IV 73 patients Possibly the greater decline in those with more severe disease arises from the development of more advanced systemic involvement of the COPD Limitations - very few females in study - 97% males at baseline - 8 females of a total 294 subjects! Based on group data not individual data Subjects from Spain walked further than USA cohort (463m vs 350m) and had sl less comorbidity and sl higher FEV1. No dff in 6MWD between pts from Tenerife, Zaragoza and Venuezuela Implications: in pts with severe COPD (as determined by FEV1) repeated measures of 6MWD can help describe clinical changes that are not so easily detected by measuring FEV1. Also need to account for these changes when planning studies using change in 6MWD over time 6MWD is of the greatest help in the evaluation of pts with severe COPD

6 DYT ve SAĞKALIM Miyamoto et al, AJRCCM 2000; 161: 487-492

MEKİK YÜRÜME TESTİ Fonksiyonel kapasitenin ölçümü, kısıtlılığın objektif olarak ölçümünü sağlar Değişik kısıtlılık derecesi olan olgularda bile kaliteli değerlendirme sağlar  duyarlı bir test Progresif olarak yürüme hızının artırıldığı, semptom sınırlı maksimal bir koridor testi Bir CD aracılığı ile hastaya duyurulan sesli uyaranla her dakika yürüme hızının giderek artırılması esasına dayanmaktadır. Kaygan olmayan en az 10 m. uzunluğunda zemin Dönüşler için 0.5 m mesafe bırakarak işaretleme

HAZIRLIK VE UYGULAMA Öncesinde saturasyon, kalp hızı ve dispne ölçümü 10 m. uzaklıkta iki nokta arasında gidiş-geliş turu şeklinde yapılmaktadır. Hastanın dayanabildiği en son turda metre ve tur sayısı olarak sonuç belirlenir.

MEKİK YÜRÜME TESTİ VO2 max hesaplanabilir Sinyali duyduğu andan itibaren istenen hıza ulaşıncaya kadar yürümeye başlaması söyleniyor Her bir dakikada ‘üç bip’ ile hız artırılıyor 12 seviye var (1 dk) = Belli sayıda shuttle (10m) içeriyor Yürünen mesafe ölçülür 1 deneme testi, cesaretlendirme yok Oksijen saturasyonu,kalp hızı, Borg skalası,sonlandırma kriteri SWT 10 metrelik bir düzlemde semptom sınırlı yürüme mesafesinin değerlendirildiği bir testtir. Başlangıç yürüme hızı 0.5m/sn dir. Ve ISWT’de yürüme hızı her dakika artar (0.17 m/sn) ve işitilebilir sinyallerle kontrol edilir. 12 düzeyden oluşur ve her biri için mekik sayısı artar. Test hastanın gereken hızı yakalamak için çok nefessiz kalması ya da sinyallerle belirlenen sürede mekiği tamamlayamaması durumunda sonlandırılır. SWT sonuçları VO2 max ile iyi korelasyon gösterir. Shutlle walking tet için minimal klinik anlamlı değişim için ön görülen bir cut off değeri yok. VO2 max hesaplanabilir

MEKİK YÜRÜME TESTİ Düzey 1    Düzey 2     Düzey 3     

TESTİN SONLANDIRILMASI Eğer ‘bip’ sesi geldiğinde hasta köşelere 0.5 metre mesafede ise (sadece bir tur yakalaması için izin verilir) Hasta devam edemeyecek kadar nefes darlığı olduğunu söylüyorsa Hasta beklenen maksimum kalp hızının % 85 ine ulaşır (Maksimum kalp hızı= 220-yaş) Hastada aşağıdaki bulgulardan birisi saptanırsa: Anjinayı düşündüren göğüs ağrısı Mental konfüzyon ya da kooperasyon kaybı Başdönmesi Tolere edilemeyen dispne Bacak krampları veya aşırı kas yorgunluğu Saturasyonun % 85 in altında kalması Diğer istenmeyen klinik etkiler

SONUÇLARIN KAYDEDİLMESİ Tamamlanan düzey ve shuttle sayısı kaydedilir Örneğin hasta 4 tam düzey (180m) ve 5. seviyeden 2 shuttle yapabildi ise: 4 tam düzey= 180 m 2 ek shuttle= 20 m. Toplam 200 m. (Her shuttle 10m)

HASTA İÇİN EN UYGUN YÜRÜME HIZINI SAPTAMAK MESAFE % 85 330 10.43 340 10.64 350 10.85 360 11.05 370 11.26 380 11.47 390 11.68 400 11.89 410 12.09 420 12.30 430 12.51 440 12.72 450 12.93 460 13.14 470 13.34 480 13.55 490 13.76 500 13.97 510 14.18 520 14.39 530 14.59 540 14.80 550 15.01 560 15.22 570 15.43 580 15.64 590 15.84 600 16.05 610 16.26 620 16.47 630 16.68 640 16.88 650 17.09 MESAFE % 85 10 3.76 20 3.97 30 4.18 40 4.39 50 4.60 60 4.81 70 5.01 80 5.22 100 5.64 110 5.85 120 6.06 130 6.26 140 6.47 150 6.68 160 6.89 170 7.10 180 7.31 190 7.51 200 7.72 210 7.93 220 8.14 230 8.35 240 8.55 250 8.76 260 8.97 270 9.18 280 9.39 290 9.60 300 9.80 310 10.01 320 10.22

VO2 VE ENDURANS EGZERSiZ HIZININ HESAPLANMASI Beklenen VO2 peak (ml/min/kg) = 4.19 + (0.025 x ISWT) mesafe 2.Endurans kapasitesi %85 3. Endurans kapasitesinin ölçümü için hızı belirle 7.7ml/min/kg 3.3km/h Level 6 Örnek SWT mesafe = 200m Beklenen VO2 peak = 9.2ml/min/kg %85 = 7.8ml/min/kg Endurans yürüme hızı = 3.3km/hr Endurans test seviyesi= 6

VO2 max VE ENDURANS EGZERSiZ HIZININ HESAPLANMASI

VO2 (maksimal O2 tüketimi) * Aerobik egzersiz kapasitesinin en önemli göstergesi * İş yükü ile orantılı olarak 3.5 cc/kg/dk(istirahat) 30-50 cc/kg/dk(efor) * Düşük pik VO2 azalmış egzersiz kapasitesi…. * En sık KVS hastalıkların değerlendirilmesinde sık x15

ENDURANS HIZINI BELİRLEMEK DÜZEY SHUTTLE (sn) HIZ 1 20.25 1.78 km 2 17.25 2.09 3 14.75 2.44 4 13.25 2.72 5 12 3.00 6 11 3.27 7 10 3.60 8 9.5 3.79 9 8.75 4.11 10 8.25 4.36 11 7.75 4.65 12 7.25 4.97 13 7.00 5.14 14 6.50 5.54 15 6.25 5.76 16 6.00 6.00 Hızı = 3.27 km/saat

ENDURANS MEKİK TESTİ Giderek artan mekik testinden sonra ikinci aşama Endurans sinyal CD’leri 16 seviyeli Hastanın sabit maksimum hızında ne kadar yürüyebileceği hesaplanıyor Hızı sabit, başlangıçta 2 dk. ısınma periyodu ve ardından kronometre ile hasta ne kadar yürüyebilirse Semptom sınırlı Oksijen saturasyonu, Kalp hızı, Dispne (Borg) Sonlandırma kriteri Yürüme süresi kayıt edilir

ENDURANS MEKİK TESTİ SONUÇLARINA GÖRE EGZERSİZ REÇETELENDİRİLMESİ ESWT – Giderek hızlanan test performanısının maksimum iş yükünün % 85’ine göre hesaplanan hız (VO2peak) (Revill et al 1999) PR’da klinik uygulamaları Gözetimli ve gözetimsiz yürüme egzersizi reçetelendirilmesi (Ringbaek et al 2008) Ringbaek had a 7 week PR program with supervised and unsupervised sessions Liu et al had a cell phone based program (RCT) in males in COPD (Taiwanese study). The subjects used music on the cell phone to set the walking speed . They used 80% not 85% of peak capacity (estimated VO2peak). Published in the ERJ

MEKİK YÜRÜME TESTLERİNİN Avantajları Donanım gereksinimi az 6 DYT inden daha duyarlı Maksimal oksijen tüketim kapasitesi ile çok iyi korelasyonu var Bacak yorgunluğu az Klinik çalışmalarda kullanılabilir Dezavantajları Fizyolojik verileri az Minimum klinik anlamlı değişiklikler henüz tam net değil Farmakolojik çalışmalarda kullanımı kısıtlı Ataklarda kullanılamaz

Rehabilitasyon ve kontrol grubunun ortalama shuttle mesafesi (m)

YAŞIN MEKİK TESTİ SONUÇLARI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ 200 olgu p: NS Mekik yürüme testi Griffiths et al, Lancet 2000

BİSİKLET ERGOMETREDEKİ EGZERSİZ YOĞUNLUĞUNU BELİRLERME KOAH’da Wmax belirlenmesi 20 40 60 80 100 120 140 160 5 10 15 25 30 35 45 R2=0.772 Wmax (W) R2=0.671 Wmax (W) Moderate - severe COPD Moderate to strong relationship between distance walked & Wmax Some studies - stronger association when expressed as walk work (distance x body wt) (Singh et al 1992, Carter et al 2003, Turner et al 2004, Arnadottir et al 2006, Hill et al in press, Luxton et al in press) N=50, predominance of males 72% FEV1 37% pred (range 19-59%) BMI 23.4 (16.6-30.9) 6MWD 464(110)m Wmax 63 (19)W Arnadottir - relationship based on a single ISWT test Both these studies used 10W increments during CPET 6 DYT (m) ISWT yürüme iş yükü (km x kg) Beklenen iş yükünün %60-80’i (1Hill et al 2008, 2Arnadottir et al 2006)

6 DYT ve Mekik Testi Ne kadar test yapılmalı? 6DYT ve Mekik Testi sonuçları KOAH’da tekrarlarla anlamlı olarak artmakta (ATS 2002, Singh et al 1992, Eiser et al 2003) Pre-rehab – genellikle 2 test gerekli (Eiser et al 2003) Post-rehab – Test sayısı program süresine göre değişir (Cockram et al 2006, Spencer et al 2008) Spencer - 44 subjects with COPD, 22 males. 2 6MWTs pre and post 8 week pr program and at long-term F/U. (thus 6 walks in total). Mean 6MWD at baseline was 491m (SD 82) 6MWD increased by 27m (SD 50m) walks 1 to 2 with 70% subjects walking further on 2nd test p<0.001 Post-rehab - required number of tests may depend on duration of program (Cockram et al 2006, Spencer et al 2008) With an 8 week program, Spencer et al showed no significant difference between the first and second test at follow-up assessment When we did follow- up tests at least 6 months following completion of PR we found a significant increase in the distance walked on the 2nd test Post-PR - 6MWD increased by 10m (SD 38m) with 50% subjects walking further on repeat test (p=0.1) 3 months post rehab - 6MWD increased by 16m (SD 25m) 78% walked further on repeat test (p<0.001) Overall with PR the 6MWD increased from 491m to 552m when the best of the 2 tests at pre-and post- were used Cockram et al - longer-term FU. At least 6 mths since performing 6MWT. Distance improved by 19m (95% CI 7, 32m, p<0.005) in 21 COPD pts. Represented about 5% improvement on 2nd test

Yöntem Teknik Donanım Yoğunluk Maliyet ~mak/mak Postop risk Değerlendirme Standardizasyon Tekrar Edilebilirlik Maliyet ~mak/mak Postop risk Fonk. kapasite + ubmak/mak Fonk kapasite ++   Max +++ Submak. Havayolu duyarlılığı Submak İskemi aritmi ++++ Mak Birden çok sistem değerlendirilir Merdiven Çıkma   6 DYT   Shuttle test Egzersiz provokasyon Kardiyak stres test KPET

SONUÇ Alan testlerinin klinik pratikte çok kullanım alanı var Özellikle KOAH’da birçok alanda kullanımı sözkonusu Submaksimal egzersiz performansı için 6 DYT Maksimal egzersiz kapasitesi ve pik oksijen tüketimi hesaplanması için daha objektif olan MEKİK YÜRÜME testi En ideal yürüme testi için yeni verilere gereksinim var Daha fazla kullanım alanı ? Uzun süreli oksijen tedavisi, hastalık prognozu, FEV1 yerine ?