Çocuk Sağlığı İzlemlerinin Bebek Ölümlerine Etkisi Dr. Nilgün Çöl Araz Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri BD. VI. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongresi 16-20 Kasım 2011, Antalya

Bebek ve Çocuk Ölümleri Koruyucu hekimlik çalışmalarının yeterlilik göstergesi Ülkelerin önemli kalkınma kriteri Sosyoekonomik durumu Sağlık hizmetlerinin kalitesi Bull World Health Organ, 2011 Olarak kabul edilmektedir

Bir yıl içinde canlı doğan ve 365 gününü tamamlamadan Bebek Ölüm Hızı Bir yıl içinde canlı doğan ve 365 gününü tamamlamadan ölen bebek sayısı X 1000 Aynı yılda canlı doğan bebek sayısı Belli bir zaman diliminde bin canlı doğumdan kaçının bir yaşına gelmeden öldüğünü ifade eden bebek ölüm hızı, doğumdan sonraki bir yıl içinde ölme olasılığıdır ve ana-çocuk sağlığı düzeyini gösteren önemli ölçütlerden biridir

TNSA-2008 sonuçları Türkiye’de bebek ölüm hızını 1,000 canlı doğumda 17, TUIK verilerine göre (SAĞLIK İSTATİSTİKLERİ YILLIĞI 2010)

Dünyada Beş Yaş Altı Çocuk Ölüm Nedenleri Bebek ölüm hızının azaltılması için bebek ölüm nedenlerinin doğru olarak belirlenmesi gereklidir

TNSA-2008, Bebek Ölüm Nedenleri Prematürite 921(45.0) Konjenital anomali/sendrom 208(10.2) Konjenital kalp hastalığı 188(9.2) Perinatal asfiksi/HİE 177(8.7) Sepsis 124(6.1) Alt solunum yolu enfeksiyonu 79(3.9) Kalıtsal metabolik hastalık 48(2.3) Diğer solunum hastalıkları 37(1.8) Respiratuar distres sendromu 21(1.0) Mekonyum aspirasyon sendromu 19(0.9) Gastroenterit 17(0.8) Genetik hastalıklar 13(0.6)

Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu Türkiye Binyıl kalkınma hedeflerine zamanından önce ulaşan ve bu hedefi geçen az sayıdaki ülke arasında OECD ülkeleri arasında 5 yaş altı ölüm hızında en büyük azalmayı gerçekleştiren 2. büyük ülke Türkiye’de ‰17 olan bebek ölüm hızı DSÖ sınıflamasına göre orta-üst gelir grubundaki ülkelerle benzer Üst gelir grubundaki ülkelerde bebek ölüm hızı ‰6 Bebek ölüm hızlarının üst gelir grubundaki ülkelerin düzeyine çekme Yenidoğan ölümlerinin azaltılması UNICEF, The State of World’s Children, 2009 WHO, World Health statistics, 2010 Organisation for Economic Co-operation and Development (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü bazen de İktisadi İşbirliği ve Gelişme Teşkilatı ()

Yenidoğan Ölümleri Çoğunlukla gebelik ve doğumla ilgili faktörlerden etkilenir Önlenmesi zor Tedavisi gelişmiş teknolojik gereçlere bağımlı Koç İ, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2011 aracılığı ile gerçekleştirilebileceği ön görülmektedir

Yenidoğan Sonrası Dönemdeki Ölümler Çevresel / sosyoekonomik faktörlerden daha çok etkilenir Beş yaş öncesi ölümler Yoksulluk Beslenme yetersizliği Aşı oranlarının düşük olması Enfeksiyon hastalıkları Sağlıksız çevre koşulları Sağlık hizmetlerine ulaşamama Koç İ, Türk Neonatoloji Derneği Bülteni 2010 gibi düşük bütçeli tıbbi yatırımlarla önlenebilir nedenlerle gerçekleşmektedir

Yenidoğan Sonrası Ölümlerin Azaltılması DSÖ Binyıl hedefleri Aşılama İshalle seyreden hastalıkların kontrolü Akut solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisi DSÖ ve UNICEF “Çocuk Hastalıklarına Bütüncül Yaklaşım” programı Solunum yolu hastalıkları Bulaşıcı hastalıklar İshalli hastalıklarla savaşım Büyümenin geliştirilmesi Anne sütünün desteklenmesi Yeterli beslenmenin sağlanması WHO. Levels & trends in child mortality. 2010 tarafından 1995 yılında , gibi koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesini sağlamak için “Çocuk Hastalıklarına Bütüncül Yaklaşım” programı başlatılmıştır

Çocuk Sağlığı İzlemi Çocuk sağlığı izleminin ilkeleri İlk 6 ay sadece anne sütü ile beslenme Emzirmenin ek besinlerle birlikte 2 yaşa kadar devamı Aşıların eksiksiz ve zamanında yapılması Taramalar ve fizik muayene aracılığı ile hastalıkların erken tanı ve tedavisi Sağlıklı beslenme ve büyüme gelişmenin sağlanması Çocukların sağlıklı yetişmesi konusunda aileye danışmanlık yapılması Çocuk hastalıklarına bütüncül yaklaşımda ana strateji sağlık kurumlarında çocuk sağlığı izlemine dayanmakta

Beslenme Türkiye’de tüm çocukların %97’si bir süre emzirilmiştir Hayatın ilk iki ayında sadece anne sütü ile beslenen bebek oranı %69 2-3 aylık bebeklerde sadece anne sütü ile beslenenler %42 Çocuklar 12-15 aylık olduğunda %33’ü emzirilmiyor Ortanca emzirme süresi 16 ay TNSA-2008 Bebeklerin emzirilmesi sağlıklı büyümeye katkıda bulunan en önemli unsurlardan biridir. Ülkemizde sağlık bakanlığı tarafından yürütülrn bebek sostu hastaneler programı kapsamında %97 si bir süre emziriliyor ancak ek gıdalara çok erken başlanıyor

Beslenme UNICEF ve DSÖ: Bebekler ilk 6 ay yalnızca anne sütüyle beslenmeli Ek gıdaya yedinci aydan itibaren başlanmalı Anne sütü ile beslenme en az 2 yaşına kadar sürdürürülmeli Sadece anne sutu ile beslenmenin artırılması icin yapılan girişimlerin Gelişmekte olan ulkelerde tum beş yaş altı olumleri %13 azalttığı tahmin edilmektedir AAP, Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 1997 2002 yılından beri

Beslenme DSÖ ve UNICEF “Emzirme Danışmanlığı” programı Anne sütünün özelikleri konusunda farkındalığı arttırmak Annelerin bebeklerini kendi sütüyle beslemesini özendirmek Anne sütü ile beslenme sırasında ortaya çıkabilecek sorunların çözümlerini sunabilmek Bu programın uygulanması Anne sütüne başlama sıklığı artar Emzirme süresi uzar Bhandari N, Matern Child Nutr 2008

Beslenme Talayere JMP, Pediatrics, 2006 Anne sütü Annenin antikorları aracılığı ile bebeklerin yaşamlarının ilk 6 ayında hastalıklara karşı bağışık olmasını sağlar Beslenme bozukluklarının sıklığını azaltır Gıda kaynaklı enfeksiyonları önler Anne sütü ile beslenen bebeklerde Solunum sistemi enfeksiyonu daha az Enfeksiyonlar daha hafif Hastaneye yatış sayısı daha az Talayere JMP, Pediatrics, 2006

Beslenme İlk 6 ay sadece anne sütü ile beslenme Diyare Sıklık azalır Hastaneye yatışları azalır Ölümler azalır Ani Bebek Ölümü Sendromu Risk azalır Anne sütü ile beslenme ne kadar uzun sürdürülürse bu etki o oranda artar Lamberti LM, BMC Public Health, 2011 Hauck FR, Pediatrics, 2011

Beslenme Annenin bebeği biberonla beslemeye başlamasının ya da emzirmeyi kesmesinin en sık nedenlerinden biri sütünün yetmediği düşüncesi Bir bebeğin yeterli süt alıp almadığının kontrolü Ağırlık artışı Bebekler ilk 3 ayda günde 30 gr. İlk 6 aylık dönemde ayda ortalama 500 gr. İdrar sıklığı Günde en az 6 kez idrar yapar annelerin bu konudaki endişesi giderilebilir.

Beslenme Çocuk sağlığı izleminde: Çocukluk çağı beslenmesinde çok fazla değişimler olduğundan beslenme öyküsü her kontrolde mutlaka alınmalı Emzirme Önemi, tekniği, sıklığı, süresi Bebeğin sık sık ve uygun teknikle emzirilmesi, süt salgılanmasını sağlayan en önemli faktördür ve süt yapımının devamını sağlar Ek gıda Geçiş zamanı, hazırlanması,uyulması gereken kurallar Bebeğin aile sofrasına oturtulma zamanı ve kendi kendini beslemeye teşviki gibi konularda bilgi verilmelidir

Aşılama Ulusal aşı programımızın temel amacı Hepatit B, tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, çocuk felci, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, ve haemophilus influenzea tip B’ye bağlı hastalıklarla invazif pnömokokkal hastalıkları kontrol altına almak Bu hastalıkların olgu ve ölüm hızlarını azaltmak, hatta bazılarının ülkemizde hiç görülmemesini sağlamak Aşılama bebek ve çocuk hastalıkları ve ölümlerinin önlenmesinde en maliyet-etkili programlardan biridir. çocuk felci

Aşılama Türkiye’de tam aşılanma oranı (15-26 aylık çocuklarda) Kentsel alanda %80; kırsal alanda %67 Kız: %79 – erkek: %75 İlk çocukta %81; 6. ve sonrası: %55 Hiç aşılanmayan çocuk oranı %2 TNSA-2008 daha fazla görülmekte

Yıllara göre aşılanma oranları (%) Türkiye (sağlık istatisitkleri yıllığı 2010) Aşı ile korunabilir hastalıklarda başarıya ulaşılabilmesi için tüm sosyo-ekonomik gruplar arasında aşılama oranlarının yüksek olması gerekir

Aşılama Çocuk sağlığı izleminde Her çocuğun aşılama durumu kontrol edilerek eksik aşılar saptanıp, uygun şemalarla aşılanması sağlanır Aileler Uygulanan aşı Aşının gerekliliği Bir sonraki aşı için ne zaman gelecekleri Olası yan etkiler konusunda bilgilendirilir Aşı uygulamaları sırasında O aşı için kontrendikasyon oluşturabilecek durumlar mutlaka değerlendirilmeli Yanlış kontrendikasyonların aşılamada çok önemli fırsatların kaçmasına neden olduğu akılda tutulmalıdır Ulusal aşı programının yukarıda tanımlanan amaç ve hedeflere ulaşabilmesi için pediatrik uygulamalarda bir takım kurallara uyulması çok önemlidir.

Büyüme Her kontrolde boy, ağırlık ve baş çevresi ölçülmeli ve bunlar büyüme eğrileri üzerinde işaretlenmeli Büyüme verileri çocuk gelişiminin nesnel göstergeleri olmaları nedeniyle çok önemli Çocuklardaki büyüme verilerinin değerlendirilmesinde DSÖ’nün önerdiği üç ölçüt kullanılır DSÖ yaşamın ilk 3 yılı daha anlamlı olmak üzere 5 yaş öncesi her çocuğun büyümesinin izlenmesi gerektiğini bildirmektedir

DSÖ - Büyüme Değerlendirme Ölçütleri Yaşa-göre-ağırlık endeksi Akut ve kronik yetersiz beslenmeyi değerlendirir Beslenme durumunun uzun süreli değerlendirmesini yapmak için kullanılır TNSA-2008 Referans grubun ortanca değerinden Eksi iki standart sapma gösteren çocuklar → Düşük kilolu Beş yaş altı çocukların %3’ü düşük kilolu

DSÖ - Büyüme Değerlendirme Ölçütleri Yaşa-göre-boy endeksi Yetersiz beslenmenin uzun dönemdeki etkilerinin iyi bir göstergesi Tekrarlayan enfeksiyonlar Kronik hastalıklardan etkilenir Verilerin toplandığı mevsime göre önemli değişiklikler göstermez TNSA-2008 Referans grubun ortanca değerinden Eksi iki standart sapma (-2SD) gösteren çocuklar →Yaşlarına göre kısa (bodur) Eksi üç standart sapma (-3 SD) gösteren çocuklar → Ciddi olarak kısa boylu Beş yaş altı çocukların 1/10’u bodur Bunların 1/3’ü ciddi şekilde bodur Çocuklardaki büyüme verilerinin değerlendirilmesinde DSÖ önerdiği üç gösterge kullanılır

DSÖ - Büyüme Değerlendirme Ölçütleri Boya-göre-ağırlık endeksi Akut olarak yetersiz beslenmiş çocukları gösterir Yakın geçmişte geçirilen Enfeksiyon hastalığı İshal Gıda arzındaki mevsimsel farklılıkların sonucu TNSA-2008 Relatif ağırlık= kilo / boyun 50. persantilde olduğu yaşın 50. persantil kilosu X 100 90-110: normal, 75-85: orta, 75 in altı: ağır beslenme bozukluğu Referans grubu ortanca değerinden Eksi iki standart sapma gösteren çocuklar →Zayıf Beş yaş altı çocukların %1’inden daha azı zayıf

Büyüme Çocuk sağlığı izlemi Büyümedeki bir duraklamanın erken dönemde saptanması Nedene yönelik araştırmaların yapılması Önlem alınması Tedavi yapılması

Aile Planlaması Bebek ölüm riski doğum sırası ile orantılı olarak artar Özellikle 4 doğumdan sonra ikiye katlanır Önceki doğum aralığı ile ölüm hızları arasında negatif bir ilişki vardır 2 yıldan az ise bebek ölüm hızı ‰ 51, 4 2 yıldan fazla ise ‰18 Yetersiz beslenme ile çocuğun doğum sırası ve doğumlar arasındaki süre arasında bir ilişki vardır İki yıldan daha kısa aralıklarla doğan çocukların bodur olma olasılığı yüksektir

Aile Planlaması → Ovulasyonu önler Emzirme esnasında Yükselen prolaktin düzeyi Overler ve hipotalamus üzerine etki ederek Over fonksiyonlarını inhibe eder → Ovulasyonu önler Emzirmenin etkin bir aile planlaması yöntemi olarak kullanılması Bebek 6 aylıktan küçük olmalı Anne amenoreik olmalı Bebek etkin şekilde sık emzirilmeli Her hangi bir ek besin almaması → Koruyuculuk %98’e ulaşır Bu şartlardan birinin yokluğunda → Koruyuculuk ortadan kalkar

Danışmanlık ve Sağlık Eğitimi Annenin eğitim düzeyi ile çocuğun ölüm riski arasında negatif ilişki Annenin eğitimle birlikte Beslenme Aşılanma Çocuk hastalıkları Tedavi konularında daha çok bilgi sahibi olması ile ilişkili Önlenebilir bebek ölümlerinin azaltılması için, gerektiğinde aileye eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin verilmesi gerekmektedir.

Danışmanlık ve Sağlık Eğitimi-Pnömoni Pnömoniyi önlemek çocukluk çağı mortalitesini azaltır Aşılama Kızamık, pnömokok, Hib Yeterli beslenmenin sağlanması Anne sütü ile beslenmenin arttırılması A vitamini takviyesi Çinko alımı Hava kirliliğinin azaltılması Evde sigara içilmesi → Solunum yolu infeksiyonlarını arttırır → Hastaneye yatışlarını arttırır Huo K, Paediatr Perinat Epidemiol, 2010 DSÖ verilerine göre: Pnömoni ve ishal halen bebek ölüm nedenleri arasında yer almakta

Danışmanlık ve Sağlık Eğitimi-Pnömoni DSÖ; 1. basamağa erişimin kolaylaştırılması Bakım kalitesinin arttırılması Özel sektör bakım kalitesinin arttırılması Toplum da sağlık çalışanlarının rolünün arttırılması Beş yaş altı Pnömoni ölümlerini %36 Total ölümleri %24 azaltır Shresthra BP, BioMed Central, 2011

Danışmanlık ve Sağlık Eğitimi - Diyare Dehidratasyonun önlenmesi İshalli hastalıkların Kontrolü Ulusal Programı (1986) Ağızdan Sıvı Tedavisi (AST) eğitimi İshalli çocuklar için en uygun beslenme Katı gıda miktarının öncesi ile aynı tutulması Sıvı miktarının arttırılması Annelerin %63’ü 5 yaş altı ishalli çocuğuna Verdikleri sıvı miktarını arttırmış AST paketlerini kullanmışlardır Sindirim sistemi enfeksiyonları riskini arttıran faktörler Bebeklere erken yaşta ek gıda verilmesi Biberon kullanımı Önlenebilir bebek ölüm nedenleri arasında yer alan

Bebek Ölümlerinin Önlenebilirlik Durumu Önlenemez 1750(85.5) Önlenebilir 296(14.5) Yeterli sağlık personeli 78(3.8) Yeterli ekipman 8(0.4) Yeterli ilaç 3(0.1) Yeterli ve doğru tıbbi bilgi 17(0.8) Uygun sosyokültürel davranış 63(3.1) Hepsi 127(6.2)

Türkiye’de Yürütülen Çocuk Sağlığı Programları Genişletilmiş bağışıklama programı Aile planlaması programları Polio eradikasyon programı Neonatal tetanoz eliminasyon programı Anne sütünün teşviki, bebek dostu hastaneler programı Büyüme ve gelişmenin izlenmesi programı İshalli hastalıkların kontrolü programı Akut solunum yolu enfeksiyonlarının kontrolü programı

Türkiye’de Yürütülen Çocuk Sağlığı Programları İyot yetersizliği hastalıkları ve tuzun iyotlanması programı Fenilketonüri tarama programı Ağız ve diş sağlığını iyileştirmede flor kullanımı programı Genetik hastalıklardan korunma programı Yenidoğan canlandırma programı Demir gibi Türkiye programı Çocukluk çağı hastalıklarına bütüncül yaklaşım D vitamini yetersizliğinin ve kemik sağlığının korunması projesi

TEŞEKKÜRLER…