Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarına Yaklaşım Prof. Dr. Neşe Saltoğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Rinit Sık görülen bir enfeksiyondur. Belirtileri Burun akıntısı Hapşırma Burun tıkanıklığı (Konjesyon) Burunda kızarıklık

Soğuk algınlığı Etkeni virüsler 200’den fazla virüs etken olarak tanımlanmıştır. Farklı virüsler nedeni ile enfeksiyon yılda birkaç kez görülebilir. Tedavi harcamaları ve iş gücü kaybına neden olur. En sık rinovirüsler, korona virüs, influenza, parainfluenza virüs, respiratuvar sinsityal virüs, adenovirüs

Soğuk algınlığı Rinovirüs ve parainfluenza sonbahar ve ilkbahar ayları Enterovirüsler yaz aylarında sık Adenovirüsler kreş , askeri birliklerde sık RSV ve korona virüsler kış ve ilkbahar ayları

Soğuk algınlığı Bulaşma yolları Damlacık yolu (İnfluenza bulaşında sık) Ellerle bulaş Kirli ellerle direkt temas ya da kontamine yüzeylere el teması Küçük aerosoller (RSV bulaşında önemli)

Soğuk algınlığı İnkubasyon süresi: 24-72 saat Semptomları Aksırma Burun tıkanıklığı Akıntı Hafif ateş var ya da ateş yok Boğaz ağrısı Öksürük geç başlar. Baş ağrısı Kırgınlık hissi 3-7 gün içerisinde iyileşme görülür. Sık görülür

Ayırıcı tanı Rinitte öksürük-boğaz ağrısı yok Bakteriyel tonsillo farenjitte Burun akıntısı -tıkanıklık yok. Gripte yüksek ateş, kas ağrısı mevcut, klinik görünüm daha ağırdır.

Rinit ve Soğuk Algınlığı Tedavi Yaklaşımı Tedavisi: SEMPTOMATİK Analjezikler, Serum fizyolojikli burun damlaları Dekonjestanlar ANTİBİYOTİK KULLANILMASINA GEREK YOKTUR ANTİBİYOTİK KULLANIMI SEKONDER BAKTERİYEL İNFEKSİYON GELİŞİMİNİ ÖNLEMEZ

Akut tonsillofarenjit Sık görülür Okul çağı çocuklarında daha fazla Okula devamsızlık Erişkinde iş gücü kaybı-ekonomik kayıp Tedavi edilmeyen olgularda komplikasyon

Akut tonsillofarenjit *Viruslar%75 oranında etken *3 yaş altında sık Adenovirus Enterovirus Parainfluenza Ebstein-Barr virusu Herpes simplex Respiratory sinsityal virus İnfluenza A ve B Sitomegalovirus

Akut tonsillofarenjit bakteriyel etkenler A grubu beta hemolitik streptokok 5-15 yaş (%30) Erişkinde (%5-15) Grup C ve G streptokoklar Tonsillit ve skarlatiniform döküntü Corynebacterium diphteriae Neisseria gonorrhoeae Anaeroblar Fusobacterium Actinomyces Provetella Porphyromonas Mikoplazmalar Klamidyalar

Yüksek ateş Ani başlangıçlı boğaz ağrısı Ağrılı yutma Baş ağrısı Bulantı-kusma Çocuklarda karın ağrısı

Fizik muayenede Tonsil ve farenkste eritem (Eksudasyon var/yok) Uvula ödemli-kırmızı Ağrılı anterior servikal lenfadenopati

A grubu beta hemolitik streptokok farenjitinde klinik puanlama Bu bulguların dördü var ise risk %40- 63dür. 38°C üzerinde ateş Öksürük olmaması Tonsillada hipertrofi ve/veya eksuda Hassas ön servikal lenfadenopati Cooper at al, Ann Intern Med 2001; 134: 509-17. Yaş 3-14 arası risk erişkinden yüksektir.(+ 1puan) Streptokok farenjitini dışlama kriterleri Öksürük, ses kısıklığı, konjonktivit, burun akıntısı VİRAL İNFEKSİYONU DÜŞÜNDÜRMELİDİR

Streptokoksik farenjit

A grubu beta hemolitik streptokok farenjitinde laboratuvar tanı Boğaz kültürü %95duyarlı Hızlı antijen belirleme testi Özgüllük %90 Duyarlılık %60-95

Antimikrobiyal Tedavi Komplikasyonlar İnvazyon Süpüratif komplikasyonlar (otitis media) Akut romatizmal ateş Glomerülonefrit Antimikrobiyal Tedavi Penisilin veya Makrolid

A grubu streptokok farenjitlerini tedavinin amaçları Akut romatizmal ateşi önleme Süpüratif komplikasyonları önleme, Klinik bulgu ve belirtilerin iyileşmesi Etkenin hastanın yakın temaslılarına geçişini önleme Uygunsuz antimikrobiyal tedavinin olası istenmeyen etkilerini minimize etme Bisno AL, CID, 2002: 35: 13-25.

Otitis media Belirtiler Etken S.pneumoniae, M.catarrhalis H.influenzae Virüsler Belirtiler ÜSYE öyküsü ateş şiddetli kulak ağrısı, işitme azlığı bulantı, kusma, Kulakta akıntı +/- çocuklarda ağlama /huzursuzluk,/kulak kepçesiyle oynama Tanı: otoskopik muayene timpanik membranda kızarıklık, bombeleşme

Otitis media Effüzyonlu otitis media Akut otitis media Orta kulak boşluğunda sıvı birikimi Akut otitis media Sıvı birikimi+ateş, ağrı Rekürren otitis media Son 6 ayda 3 kez ya da son 1 yılda 4 epizod Kronik otitis media Şikayetleri 6 aydan fazla süren hastalar

Akut otitis media Tedavi Antibiyotik Analjezik Gerekirse timpanosentez Komplikasyonlar Menenjit Beyin apsesi Lateral sinüs tromboflebiti Mastoidit Fasiyal paralizi

Sinüzit

Sinüzit tanımlar Akut bakteriyel sinüzit Subakut bakteriyel sinüzit 30 günden az süren paranazal sinüs infeksiyonu,semptomları tamamen düzelir Subakut bakteriyel sinüzit 30-90 gün süren paranazal sinüs infeksiyonu, semptomları tamamen düzelir Rekürren bakteriyel sinüzit 6 ayda 3 kez ya da 12 ayda 4 kez görülen akut bakteriyel sinüzit epizodları

Sinüzit tanımlar Kronik sinüzit 90 günden fazla süren paranazal sinüs epizodları, hastaların persiste eden öksürük, rinore, nazal obstrüksiyonu olabilir Kronik sinüzit zemininde akut bakteriyel sinüzit atakları Kalıcı solunum semptomları zemininde gelişen akut bakteriyel infeksiyon,

Sinüzit Etkenler Viruslar %20 Bakteriler Funguslar nadirdir Streptococcus pneumoniae %30 Haemophilus influenzae%20 Moraxella catarrhalis %20 Anaerob bakteriler erişkin %0-10 S aureus erişkin %0-8 Funguslar nadirdir

Sinüzit Klinik olarak bakteriyel ve viral sinüziti ayırd etmek güçtür Rinosinüzit semptomları 7 günün üzerinde olan ve pürülan nazal sekresyonu ile tek taraflı maksillo- fasial, diş ağrısı veya hassasiyet olan durumlarda bakteriyel sinüzit düşünülmeli

Sinüzit Hastanın yakınmaları Ateş Baş ağrısı Yüz ağrısı,/diş ağrısı,/göz kürelerinde ağrı Retrofaringeal pürülan vasıfta akıntı (genize akıntı olması)

Sinüzit Tanı Rutin tanıda sinüs radyografisi tavsiye edilmez. Radyografi 72 saat tedaviye rağmen yanıt vermeyen vakalar için düşünülür. Tanıda Gold standart sinüs aspirasyon kültürüdür. Kültürde solunum yolu patojeni bakterinin 105/ml bakteri üremesi anlamlı İnvazif bir prosedürdür Genellikle tedaviye dirençli vakalar için önerilir

Sinüzit Hafif derecede semptomları olanlarda semptomatik yaklaşım yeterli Antibiyotik tedavi klinik semptomları akut bakteriyel sinüziti düşündüren, ciddi semptomları olan vakalar için hastalığın süresine bakılmaksızın kullanılmalı Başlangıç antibiyotik tedavi dar spektrumlu ilaçlarla olmalı Yeterli antibiyotik tedavi süresi 10-14 gün Snow et al, Ann Intern Med 2001; 134: 495-97 Hickner et al, Ann Intern Med,2001: 498-505.

Akut bakteriyel sinüzit tedavi nedenleri İyileşmeyi hızlandırma Süpüratif komplikasyonları önleme Astım ataklarını minimize etme

Grip

20. Yüzyılın Grip Salgınları A(H2N2) 1-4 milyon ölüm 1957: “Asian Flu” 1968: “Hong Kong Flu” 1918: “Spanish Flu” 20-40 milyon ölüm A(H1N1) A(H3N2) 32 32

Nezle-Grip ayırımı Nezle Grip Ateş Nadir Yüksek ateş Başağrısı Şiddetli Genel vücut ağrısı Az Genellikle Yorgunluk Hafif 2-3 hafta Burun tıkanıklığı Hapşırma Boğaz ağrısı Öksürük Bazen Komplikasyonlar Kulak ağrısı-sinüzit Akciğer enfeksiyonu Korunma Genel tedbirler Aşı Tedavi Semptomatik İlk 24 saatte antiviral tedavi başlanabilir

Yüzey antijenleri H (hemaglutinin) N (nöraminidaz

Grip/inluenza virüsleri insan, domuz,at, değişik kuşlar gibi canlıları enfekte eder. Influenza A viruses are found in many different animals, including ducks, chickens, pigs, whales, horses, and seals. There are 16 different haemaglutinin subtypes and 9 different neuraminidase subtypes, all of which have been found among influenza A viruses in wild birds. Wild birds are the primary natural reservoir for all subtypes of influenza A viruses and are thought to be the source of influenza A viruses in all other animals. Most influenza viruses cause asymptomatic or mild infection in birds; however, the range of symptoms in birds varies greatly depending on the strain of virus. Infection with certain avian influenza A viruses (for example, some strains of H5 and H7 viruses) can cause widespread disease and death among some species of wild and especially domestic birds such as chickens and turkeys. Pigs can be infected with both human and avian influenza viruses in addition to swine influenza viruses. Infected pigs get symptoms similar to humans, such as cough, fever, and runny nose. Because pigs are susceptible to avian, human and swine influenza viruses, they potentially may be infected with influenza viruses from different species (e.g., ducks and humans) at the same time. If this happens, it is possible for the genes of these viruses to mix and create a new virus. 36

Geçmiş yıllarda domuz gribi virüsü insanlar arasında bulaşma göstermiş, ama bunlar küçük salgınlar halinde sınırlanmıştır. Domuz solunum yolu insan, kuş gibi farklı türleri enfekte eden influenza virüsleri için reseptörlere sahiptir. Domuzlar, hem memeli (insan dahil) hem de kuş grip virüsleri ile enfekte olabilmektedir. Domuzlar, memeli ve kuş grip virüslerinin kalıtsal madde alışverişlerinin yapıldığı bir ‘gen karışım kabı’ olarak kabul edilmektedir.

Influenza A H1N1’in oluşumu? Genetic analyses of the A(H1N1) strain of swine influenza indicate it is a mixture of at least two flu viruses that circulated separately through pigs in North America and Eurasia for 10–20 years, before mixing and jumping to humans. Flu viruses mix in pigs all the time, and the event that gave rise to this particular strain probably occurred before the beginning of 2009 — most likely around September 2008 — estimate an international team of researchers led by Andrew Rambaut of the University of Edinburgh, UK, Oliver Pybus of the University of Oxford, UK, Michael Worobey of the University of Arizona in Tucson and Gavin Smith of the University of Hong Kong. “This result would seem to concur with a low virulence for the strain so far, since it means that the virus circulated for several months before being detected,” Pybus says. These and other researchers have found that six of the swine flu’s genetic segments probably come from a North American strain of swine flu. The other two segments seem to come from Eurasian swine flu strains (see graphic, left). The North American and Eurasian ‘parental’ strains contain genes from flu viruses that had previously infected birds and people. Nancy Cox says that the virus seems to be much the same in different patients. “All of the genes of all of the viruses that we have examined to date are 99 to 100% identical,” Cox told reporters on 1 May. “It will be somewhat easier to produce a vaccine, because the viruses that are spreading are so similar to each other.” Cox adds that the virus does not contain any of the genetic markers for virulence that have been seen in analyses of the pandemic 1918 flu strain. But, she notes, “there’s a great deal that we do not yet understand about the virulence of the 1918 virus or other influenza viruses that have a more severe clinical picture in humans.” The fact that swine flu’s parental strains were predominantly foundin North America and Eurasia does not mean that the new virus originated in either place, because viruses and pigs often move across international borders. Scientists will now watch to see whether the H1N1 strain mixes with seasonal human flu viruses. If people become infected with both swine and seasonal flu simultaneously, the two viruses could recombine into new ones with unpredictable properties. “There’s going to be some interesting dynamics ahead when [A(H1N1)] interacts with seasonal flu,” Rambaut says. Others have even raised the possibility of the new strain reassorting with H5N1, the avian influenza virus that has been circulating since 2003. 38 38

Virüs sağlam kişiye ağız, burun ve göz yolu ile bulaşabilmektedir. Öksürük, hapşırma ve konuşma ile etrafa saçılan damlacıklarla bulaşma Damlacıkların göze sıçraması ile bulaşabilmektedir.

Bunlar yaklaşık 1.5 metre içinde ki diğer insanlarca soluk yolu ile alınabilir

Tokalaşma ile de bulaşabilir.

Bulaşma Solunum yolu dışında diğer vücut çıkartıları İshalli hastanın dışkısı ile de bulaşma olabilir. Dünya Sağlık Örgütüne göre domuz eti yenmesi ile bulaşmamaktadır. Kapı kolları, masa, sandalye gibi kontamine olmuş çevre dolaylı temasla bulaşabilir.

Influenza Virus Yüzeyler, nem ve ısının etkisi * Sert, gözeneksiz yüzeyler 24-48 saat yaşar Plastik, paslanmaz çelik > 24 saat 24 saate kadar ellere bulaşabilir Kumaş, kağıt, doku 8-12 saat 15 dakikaya kadar ellere bulaşabilir Ellerde canlı kalış: yüksek titrede < 5dak Dolaylı temasla bulaşma gücü var *Nem %35-40%, Isı 28C Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

Bulaşma Dünya Sağlık Örgütü 2009 domuz gribi salgınında mevsimsel gribe göre bulaşma daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Mevsimsel gripte sekonder atak hızı %5-15 , domuz gribi salgınında %22-33 olarak saptanmış

Domuz gribinde bulaşma süresi Klinik belirtiler başlamadan bir gün önce başlayıp, klinik belirtilerin ortaya çıkışından sonra yedi gün devam ettiği düşünülmekte Çocuklarda ve bağışıklık yetmezliği olanlarda daha uzun Hastalığın kuluçka süresi mevsimsel gripteki gibi 1-7 gün, sıklıkla 1-4 gün.

Risk grupları < 5 yaş çocuklar (özellikle < 2 yaş çocuklar) Kronik akciğer hastalığı: astım, kronik bronşit), Bağışıklık yetmezliği olanlar, Kronik kalp hastalığı, Gebeler, Diabetli hastalar Aşırı şişmanlar 19 yaşından genç olup uzun süreli aspirin kullanan kişiler 65 yaş üzeri kişiler

Aniden yükselen ateş(%93), kuru öksürük(%83) , solunum zorluğu (%54) United States Centers for Disease Control and Prevention. Novel H1N1 flu: facts and figures. http://www.cdc.gov/h1n1flu/surveillanceqa.htm Aniden yükselen ateş(%93), kuru öksürük(%83) , solunum zorluğu (%54) üşüme/titreme, baş ağrısı,(%31) halsizlik(%40), iştahsızlık, kas-eklem ağrıları(%36), boğaz ağrısı(%31) Mevsimsel gribe göre kusma (%29) ve ishal (%24) daha sık görülür.

Ciddi seyir Gebelerde Bağışıklığı baskılanmış konakta Düşük Süt çocuğu, yaşlılar ve bağışıklık yetmezliği olanlarda farklı klinik tablolar görülebilir. Gebelerde Düşük Erken doğum Zatürre (pnömoni) görülebilir. Bağışıklığı baskılanmış konakta Pnömoni en korkulan komplikasyonu

Tanı hastaneye yatırılması gerekenlere Burun akıntısıdan /boğazdan alınan sürüntü örneğinden Polimeraz zincir reaksiyonu testi yapılır Hastaneye yatırılan doğrulanmış ve şüpheli vakalarda antiviral ilaç (oseltamivir) kullanılır.

Gripli kişilerden yaklaşık 2 m uzak durulmalı Gripli kişiyle temas mümkün olduğunca kısa tutulmalı Hasta kişi maske takmalı, ellerini yıkamalı Yüksek risk grubunda olan kişiler gripli hasta ile temastan kaçınmalı eğer bu mümkün değilse maske kullanmalı

Grip için en önemli kişisel önlem ellerin yıkanmasıdır.

Korunmada Aşı Önemlidir. Farklı aşılar mevcuttur. Adjuvan içeren/içermeyen Adjuvanlar aşılarda yıllardır kullanılıyor, antijenik uyarıyı arttırıyor Adjuvan olarak squalen ve alüminyum sülfat kullanılabiliyor Kas içi enjeksiyon uygulanır. ≤9 yaş 2 doz, ≥10 yaş üzeri ve erişkinlerde tek doz Aşı yan etkileri mevsimsel gripe benzer aşı yerinde kızarıklık, ağrı, halsizlik, başağrısı 52

İnfluenza aşısı 65 yaş ve üzerindekiler ( >50 yaş? ) Kronik kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları Kronik hastaların ve yüksek riskli kişilerin bakımlarıyla uğraşan personel ve ev halkı Sağlık personeli Diyabetes mellitus ve diğer metabolik hastalıklar, böbrek yetmezliği, anemi, immunsupresif ve bağışıklık yetmezliği durumları

İnfluenza aşısı Bakım evlerinde kalan kronik hastalıklı yatalak kişiler Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda olan genç erişkinler(Reye sendromu riski) Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki gebe kadınlar

Aşıdan korkulan durum: Guillain Barre sendromu Grip aşısı yapılmakla GB sendromu gelişme riski 1 milyonda 1’den az; İnfluenza hastalığının kendisini geçirirken GB sendromu olma olasılığı ise 1 milyonda 40’dan fazla !!