Salmonella Shigella Dr Gökhan AYGÜN

Salmonella Enterobactericeae Oksidaz (-) Glikoz fermentasyonu (+) Laktoz (-) H2S (+) Hareketli (peritrikoz kirpikler), (S.gallinarum/pullorum hariç) O, H , Vi antijenleri (+)

Salmonella S.typhi S.cholerasuis S.enteritidis (>2300 serotypes) Kauffmann-White şeması

Salmonella Zenginleştirici besiyerleri: Tetrationat buyyon, GN buyyon, Selenit-F buyyon,... Seçici / seçici-ayırtettirici besiyerleri: Mac Conkey, SS agar, Hectoen-Enteric agar, Bismuth sulfide agar,...

Salmonella

Salmonella

İshal olgusu? Kültürde Gram (-) Çomak üremesi (+) OKSİDAZ + - - VİBRİO ENTEROBACTERİCEAE LAKTOZ ? - SALMONELLA(Hareket +, H2S+) SHİGELLA(Hareket (-), H2S (-)

İstanbul’da ishal 1992-1996 5919 akut ishalli olgu 1402 patajen saptandı (%23.6) Shigella % 43.5 Campylobacter % 10 Salmonella % 12.5 Aeromonas % 11.4 EPEC % 1.2 Öztürk R et al., CMI 1997

Epidemiyoloji Özellikle yaz ayı salgınları ABD yılda 40.000 olgu, 600 ölüm Çocuklarda daha sık ? RİSK ↑↑↑ Küçük çocuklar, yaşlılar, immunsupresyon (+)

Tifo/ Epidemiyoloji A- Çevre sağlığı çok bozuk ise Çocukluk çağı hastalığı B- Kentleşme, şehire göç, yer yer iyi alt yapı Her yaşta tifo (+ salgınlar) C- Çevre şartlarında tamamen düzelme Tifo seyrek / yok

Epidemiyoloji Çoğunlukla kontamine gıda kaynaklı salgınlar (yumurta, kümes hayvanları,...) Sürüngenler ( yılan, kaplumbağa, kertenkele,....) Kedi, köpek, kuşlar, atlar ve diğer çiftlik hayvanlarında salmonella (+) Fareler (çiftlikler arasında yayılım?)

Yumurtalar nasıl kontamine oluyor? ***Dışkıda bulunan salmonella kontaminasyonu? *** Dezenfekte yumurtalar ??? **** Satışa sunulan sağlam yumurtalar (+) **** Yumurta overde salmonella infeksiyonu **** Kontamine sağlam yumurtalar

Salmonella ve sürüngen

Klinik Gastroenterit Enterik ateş ...Typhoid fever (tifo) Paratyphoid fever (paratifo) Bakteriyemi ve vasküler infeksiyonlar ( S. cholerasuis, S.dublin) Lokalize infeksiyonlar Kronik taşıyıcılık

Patogenez S.typhi ... Hücre içi patojen (Vi ag) Salmonella ... Patojenite adacıkları “pathogenicity island” SPI1, SPI2 Enterositleri infekte eder Barsak immun sistemini uyarır Nötrofil infiltrasyonu (IL-8) Toksin yapımı / etkisi?

Gastroenterit İnkübasyon: 6-48 ssat Sulu ishal, bulantı, kusma Ateş (+) Yeşil (bezelye ezmesi görüntüsü) Dışkı tetkikinde bol lökosit Genelde kendi kendine iyileşme(3-7 gün) 4-5 hafta taşıyıcılık süreci

Enterik ateşler TİFO (Typhoid fever (S.typhi)) PARATİFO Paratyphoid fever ( S.paratyphi A,B,C)

S.typhi İnsan ( paratyphi) Sitrat (-) (Paratyphi A) Vi ag (+)....(Citrobacter,paratyphi C) Glikozdan gaz (-) İshal yapmaz TİFO (Typhoid fever)

TİFO (S.typhi)

TİFO İnkübasyon: 5-21 gün Ateş ( 40 C) Rölatif bradikardi (diskordans) Splenomegali “Rose spots” Kabızlık Nöropsikiyatrik bulgular Lökopeni Anemi (Nadiren lökositoz)

Tifo (rose spots)

Bakteriyemi ve vasküler infeksiyonlar ( S. cholerasuis, S.dublin) Aterosklerotik plaklar Anevrizma > 50 yaş !!! Riskli Grup

Lokalize infeksiyonlar Septik artrit Osteomiyelit (Orak hücre anemisi ) (Non-Typhi salmonella) Menenjit Abseler (Dalak, Karaciğer,...)

Kronik Taşıyıcı dönem > 1 yıl dışkı/(idrar) salmonella çıkışı S.typhi........................ ....... %1-4 Non-Typhi salmonella..........%0.2-0.6 ODAK : Safra kesesi Yaşlılarda, taşı olanlarda daha sık İdrar / Mesane / Schistosoma) Semptom yok

Tanı Kültür: Dışkı, idrar, kan, “rose spots”, kemik iliği Dışkı kültürü ..........Selektif besiyeri TİFO: 1.hafta ....hemokültür ≥3.hafta....dışkı kültürü

Tanı

Tanı Seroloji (:Gruber-Widal) Anti-O ab Anti-H ab Anti-Vi (Taşıyıcı tanımı)

Tedavi Gastroenterit: Replasman (Rehidrasyon) Risk grubu değil ise ANTİBİYOTİK VERME (immunsupresyon, bakteriyemi,...) Kinolonlar,ampisilin, Ko-trimoksazol

Tedavi Sistemik/invaziv salmonella infeksiyonları... Kinolon Ampisilin, Ko-trimoksazol, kloramfenikol Seftriakson Azitromisin !!!!!!! 1.ve 2. kuşak sefalosporinler ve aminoglikozidler kullanılmamalıdır!!!!!!!!!!!!!!

Tedavi Kronik taşıyıcı: Amoksisilin Kinolonlar Kolesistektomi ** Cerrahi + antibiyotik

Direnç

Direnç artıyor DT 104 faj tipi direçli bakteri artıyor !!!!!(Tüm dünyada) JAC, 2000 Veteriner kullanımı ! “ Growth promoting” İngiltere kinolon direnci 1994 : % 1 1995 : % 6 Kinolon 1994 yılında veterinerlikte izin almış Lancet,1998 1998 Danimarka...11 hastane yatışı/2ölüm Ciprofloksasin tedavisi altında NEJM,1999

Amp : %16.6-82.3 TR/Sul: % 1-3.7 Cipro : % 0.3

Tedavi (Gelecek) Faj tedavisi ?? (Salmonella O-1 fajı)

Korunma Besin kaynaklı salmonelloz (?) Kişisel hijyen Portör taraması ??? Hayvan/Ev hayvanı !!! (riskli hastalar) AŞI (:% 50-80 etkin. Rutin önerilmiyor) Ty21a ( Atenüe- oral) Vi CPS (polisakkarid-IM)

Korunma

Salmonella ve kaplumbağa

Olgu 5 yaşında erkek hasta Karın ağrısı, ateş, ishal yakınması FM: dehidrate Hastaneye geldiğinde konvülziyon geçiriyor Dışkı mik: Bol lökositler

Shigella Enterobactericeae Glikoz fermentatif, oksidaz(-) Hareketsiz (H-ag yok) Kapsül yok H2S (-)

Shigella Tür O-ag Ornitin dekarboksilaz laktoz S.dysenteriae A - S.flexneri B S.boydii C S. sonnei D + geç (+)

Patogenez

Shiga toksin Enterotoksik etki : ince barsak reseptörüne adherans elektrolit, glikoz ve a.asid absorbsiyonu blokajı Sitotoksik etki : ribozomal 60 S üniteye bağlanıp geri dönüşümsüz inaktivasyon: hücre ölümü, mikrovasküler hasar, hemoraji (dışkıda kan ve lökositler) Nörotoksik etki : Ateş, karın krampları ( Konvulziyon, ansefalopati ?? Başka toksin ???)

Sereny test

Enterik patojenlerin infeksiyöz miktarları Shigella 10-100 Campylobacter jejuni 102-106 Salmonella 105 E.coli 108 Vibrio cholerae Giardia lamblia 10-100 kist Entamoebea histolytica Cryptosporidium parvum 1-1000 kist

Epidemiyoloji Sadece insanlarda Yaz aylarında sık Su sorunu yaşandığında sık Direkt temas ile bulaşma (+) Sinekler ? (mekanik vektör) S.dysenteriae type 1 (S.shigae) (kötü gidiş) Özellikle küçük çocuklarda (< 5 yaş) kötü seyir sıklık ve mortalite daha yüksek

Basilli dizanteri Dizanteri : “Ağrılı, sıkıntılı sık sık ve kan-mukus içeren dışkılama” Hippocrates Kuluçka : 1-3 gün İlk günler sulu ishal Ateş(+) Salgın olasılığı yüksek(+)

Basilli dizanteri Hemolitik –Üremik sendrom(HUS) Toksinin endotel hasarı ile oluşur Reiter sendromu Nörolojik bulgular !!! Febril konvülziyon, menenjizm,... Kronik taşıyıcılık (Çok nadir) Hastalık sonrası ...1-4 hafta sürüyor...

Şigelloz tanı Dışkıda lökositler Periferik lökositoz/sola kayma Serolojik test yok Kültür HIZLI EKİM

Tedavi Rehidrasyon Antibiotikler Kinolon Ko-trimoksazole Ampisilin Azitromisin (Cefixime)? Motilite önleyici ilaç kullanmamalı!!!!

Korunma Güvenli su/klorlama Böceklerle mücadele Besin hijyeni Canlı aşı ... Gelecekte