SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM Prof. Dr. Metin İngeç Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

BİR SEZARYEN HEP SEZARYEN Dr Edwin Cragin 1916

ARTAN CS ORANLARI SSVD 1990 %19.9 1996 %28.3 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1998 %24, 1996’ da %21, 2007’ de %32 SSVD 1990 %19.9 1996 %28.3 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1990 %22.7 1996 %20.7 1998 %24 2007 %32.8

CS Oranı Ne Olmalı? WHO: “%10-15’ den yüksek CS sağlık parametrelerinde daha fazla artışa yol açmıyor” Hem primer sezaryen oranları azaltılmalı, hem de SSVD arttırılmalı.

Analiz Güçlüğü RKÇ yok Maternal ve perinatal kötü sonuçlar için geniş populasyonlu çalışmalar gerekmekte Hasta seçiminde bias

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM TOL: Trial of labor YKD: Yüksek kanıt düzeyi OKD: ortakanıt düzeyi DKD: Düşük kanıt düzeyi Yukarıdaki rakamlar SSVD&Elektif CS NIH 2010

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) KISA DÖNEM TOL: Trial of labor YKD: Yüksek kanıt düzeyi OKD: ortakanıt düzeyi DKD: Düşük kanıt düzeyi Yukarıdaki rakamlar SSVD&Elektif CS NIH 2010

VAJİNAL DOĞUM DENEMESİNİN (TOL) UZUN DÖNEM AVANTAJLARI Plasenta previa CS sayısı ile orantılı, 1 CS varsa %0.9, 2 CS %1.7, 3 CS %3 (OKD) Pl accreta 1CS varsa %0.3, 2CS %0.5, 3 veya CS %2.4 (OKD) Dekolman plasenta (OKD) Kronik ağrı, ektopik, ölü doğum, infertilite, sonraki cerrahide barsak ureter yaralanması, adhezyon, perop komp (yetersiz kanıt) DEZAVANTAJLARI Pelvik taban fonksiyonu (yetersiz kanıt) TOL: Trial of labor YKD: Yüksek kanıt düzeyi OKD: orta kanıt düzeyi DKD: Düşük kanıt düzeyi Yukarıdaki rakamlar SSVD&Elektif CS NIH 2010

Sezaryen-Pl Accreata İlişkisi Silver RM Obstet Gynecol 2006

SSVD seçim kriterleri 1 kez alt segment transvers CS Klinik olarak uygun pelvis Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı Doğumu monitorize etmek, acil sezaryen yapabilmek için aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı, Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı ACOG , 2004 veya 2 with 2 prior cs, only those with a prior vaginal delivery should be considered candidates for a spontaneous trial of labor

SSVD Kontrendikasyonları Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı, yada geniş transfundal cerrahi geçirme Uterus rüptürü hikayesi Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik komplikasyon Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS yapılamaması İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması ACOG Practice Bulletin, 2004 Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi Hastanın SSVD’ yi istememesi SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005 Cerrah, anestezist.. Maddesi NIH 2010 da ana eleştiri oldu! SOGC: Kanadanın derneği

ACOG 2004-2010 Cerrah, anestezist.. Maddesi NIH 2010 da ana eleştiri oldu!

SSVD BAŞARI Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005 Ortalama başarılı vajinal doğum oranı %60-80.

SSVD BAŞARI ACOG 2010 Bulletin

Uterin Rüptür İ.Tipi Rüptür riski (%) Klasik uterin skar 4-9 T insizyon 4-9 Alt vertikal 0.8-1.1 Alt seg transvers 0.5-1 Landon MB Clin Perinatol 2008 Rüptür skarı yeri UR tekrarlama oranı Alt segmente sınırlı %6 Uterusun üst bölümü %32 Bu nedenle fetus matür olur olmaz CS

Uterin Rüptür %14-33 histerektomi gerekliliği %6 perinatal ölüm NIH Consensus 19.3.2010

Uterin Rüptür Risk Faktörleri Sezaryen sayısı Önceki vajinal doğum Doğumlar arası süre Uterusu kapama tekniği İndüksiyon

Sezaryen Sayısı 2 Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999 2 CS SSVD başarı %62-75 UR riski %1.7&%0.6 (OR 3.06; 95% CI 1.95-4.79) Miller DA Obstet Gynecol 1994 %3.7&%0.8 (OR 4.5; 95% CI 1.18-11.5) Caughey AB Am J Obstet Gynecol 1999 Daha önce vajinal doğum yapmışsa risk 4’ te birine inmekte 2 CS’ li hastalar arasında daha önce vajinal doğum yapanlarda spontan başlangıçlı SSVD uygulanabilir 3 veya daha fazla CS için bilgiler kısıtlı, elektif CS önerilmekte

Tahseen S, BJOG 2009

Sezaryen Sayısı 3 ise! Cahill AG BJOG 2010;117:422-8

Önceki Vajinal Doğum Vajinal doğum yapmamışsa %63 1 vajinal doğum %83 1 SSVD %94 NIH 2010

Tek&Çift Tabaka Kapatma Tartışmalı Fark yok 1 kat kapatma (%3.1) 2 kata göre (%0.5) UR riski fazla (p<.001) iddiası Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002

Doğumlar Arası Süre Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta, < 6 ay  %17.4 <12 ay  %4.8 13-24 ay  %2.7 25-36 ay  %0.9 > 36 ay  %0.9 Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002 <18 ay %2.3, >18 ay %1.1 Shipp TD Obstet Gynecol 2001

İndüksiyon İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95 CI 1.75-4.67) Landon MB 2004 UR 1000’ de Spontan doğum 5.2 PG’ siz indüksiyon 7.71 PG indüksiyon 24.5 ACOG, 2002 SSVD sonrası UR gelişenlerin %44’ü prostaglandin ± oksitosin ile ilişkili Weimar CHE Eur J Obstet Gyn Repr Biol 2010 Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG’ lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir. ACOG Practice Bulletin, 2010

Oksitosin Desteği UR oranları %0.4 -8 Genel kabul, oksitosin doz aralığı, alınan total oksitosin ve ortalama süre ile UR arasında ilişki olmadığı yönünde. Landon MB 2004

Makrozomi Vajinal doğum şansı <4000 gr’ a göre azalmakla beraber (%60) denenebilir. UR %1  %1.6. 1 Fetus >4000 gr’ da başarı şansı <%50. UR %3.6. 2 UR riski artışı (RR 2.3) 3 Sonuçta makrozomi şüphesi kontrendikasyon oluşturmamakta, ancak başarı şansı düşük. 1 Zelop CM Am J Obstet Gynecol 2001 2 Elkousy MA. Am J Obstet Gynecol 2003 3 Peaceman AM Am J Obstet Gynecol 2006

İkiz Gebelik Sınırlı bilgi %69-84’ e varan başarılı doğum oranları 535 ikizi inceleyen retrospektif çalışmada; SSVD’ de başarısızlık oranı, UR ve major maternal morbidite fark yok Cahill A, Am J Obstet Gyn, 2005

Makat Geliş Tartışmalı Termde elektif CS doğum daha iyi perinatal ve neonatal sonuçlara sahip SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

Beklenen Doğum Gününü Geçen Gebelikler 40 hft’yı geçen gebeliklerde SSVD başarısızlık artış; (%31.3  %22.2, OR 1.36, CI %95 1.24-1.50) UR riski (%1.1  %1.0) ve genel morbidite oranı (%2.7  %2.1) artmamakta. 41 hft’yı geçen gebeliklerde SSVD başarısızlık artış; (%35.4  %24.3, OR 1.35, CI %95 1.20-1.53) UR riski ve genel morbidite oranı artmamakta 40 hft’yı geçen gebeliklerde başarısız doğum oranı artmakla beraber SSVD uygulanabilir (Başarı oranı %69). Coassolo KM, Obstet Gynecol, 2005

Preterm Gebeler 1 CS’li 12.463 SSVD deneyen gebe, retrospektif SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9) %82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95:1.27-1.86) UR riski  (p=.08) (OR 0.28, CI %95:0.077-1.17) Quinones, Obstet Gynecol, 2005

Grandmultipar Gebeler Çalışma az ≥6 doğum, 1’ i CS Uterin rüptür %0.3 (95% confidence interval [CI] 0.11–0.68) Hochler et al, Obstet Gynecol, 2014

Önceki CS Endikasyonu Önceki Endikasyon SSVD Başarı (%) Landon MB Am J Obstet Gynecol 2005 Önceki Endikasyon SSVD Başarı (%) BPU, ilerlemede yetersizlik 63.5 Fetal distres 72.6 Malprezantasyon 83.8 CPD sefalopelvik disproportion, FTP failure of prgres

Başvuru Sırasında Servikal açıklık ≥4 cm SSVD %86 <4 cm SSVD %67 Shipp TD Obstet Gynecol 2000 CPD sefalopelvik disproportion, FTP failure of prgres

Anestezi Rejyonal anestezi; Vajinal doğuma cesaretlendirebilir UR şüphesinde acil müdahale imkanı Torri DM, Clin Obstet Gynecol, 2012

Diğer Faktörler Obesite; <200 (90.8 kg) pound olanlarda 200-300 pound (90.8-136.2 kg) olanlara göre vajinal doğum oranı daha yüksek (OR 3.37, CI %95 1.06-10.76) Önceki CS’ de postpartum ateş (UR 4 kat fazla) Anne yaşı (>30 yaş %1.4, <30 yaş %0.5) UR riskini etkileyebilir. Ancak yeterli sayıda çalışma yok.

İzlem Doğumun ilerlemesi yakından takip edilmeli Epidural analjezi kontrendike değil Sürekli fetal monitorizasyon (UR’ ün ilk bulgusu fetal kalp trasesinde bozulma/bradikardi). İntrauterin basınç kateterinin üstünlüğüne dair veri yok. CS skarının digital olarak postpartum kontrolü gerekli değil (UR semptom ve bulguları yok ise)

Vajinal Doğum Tahmin Edilebilir mi? Flamm 5 faktörü değerlendirerek (yaş, vajinal doğum hikayesi, önceki CS endikasyonu, başvuruda servikal dilatasyon ve silinme) 10 puanlı skor sistemi geliştirdi. Başarı 0-2 puanda %49, 8-10 puanda %95 Flamm B, Obstet Gynecol 1997 Troyer 4 değişkeni (önceki disfonksiyonel doğum, vajinal doğum sayısı, başvuruda FHR trasesi, indüksiyon) Troyer LR, Am J Obstet Gynecol 1992 Ancak her 2 skor sisteminin de doğumun başarısızlığını tahmin etmede yeterli sensitiviteleri olmadığı belirlendi. Dinsmoor MJ, Obstet Gynecol 2004

Grobman WA, Obstet Gynecol. 2007

Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi Primer elektif CS tercihi Danimarka %38 ABD %59 İsrail %50 İngiltere %69 Kendileri için ise; Danimarka’ da %1 ABD’ de %17 Londradaki kadın obstetrisyenlerin üçte biri

Obstetrisyenlerin CS’ a İlgisi Medikolegal baskı CS oranlarını artırmakta Dava riskine karşı defansif tıp CS 2003-2006 arasında önceden SSVD denemesi öneren hekimlerin %26’ sı vazgeçti (ACOG 2004 bülteni??) NIH 2010 1 CS sonrası SSVD öneren hekimlerin %23’ ü 2 CS sonrası SSVD önermekte (Fransa) Doret M, J Maternal Fet and Neonat Med 2010 TOL trial of labor

ARTAN CS ORANLARI SSVD 1996 %28 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1996 %21 CS 1998 %24, 1996’ da %21, 2007’ de %32 SSVD 1996 %28 2002 %12 2003 %10 2006 %8 CS 1996 %21 1998 %24 2007 %32

TÜRKİYE SEZARYEN ORANI 2012 48 TC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2011, 2012

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. (24 h hizmet veren kan bankası, 24 h fetal monitorizasyon ve 24 h cerrahi yapabilecek ekip). Acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır. Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir. Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir. Sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır. Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Koşulları Önceki CS alt segment transvers CS dışında başka skar ya da anormallik olmaması Pelvik darlık olmaması Fetüsün < 4000 gram Tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil CS yapılabilme koşulları 24 saat fetal monitorizasyon koşullarının bulunması Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması

SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Kontrendikasyonları  Klasik veya ters T insizyonu olanlar Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları Geçirilmiş uterus rüptürü Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.

1999 - 2003 tarihleri arası, daha önce 1 kez SC geçirenler (n=761) alındı. 2 grup oluşturuldu SSVD’ a aday grup (n= 285) - Başarılı vajinal doğum yapanlar (n=192) - CS’ a dönülenler (n=93) Elektif CS grubu (n=476) Hastaların %37.4’üne SSVD uygulaması yapıldı SSVD’de başarılı doğum oranı %67.4

Elektif CS’ a aldıklarımız 1’den fazla CS Klasik insizyon, T insizyonu olduğu tespit edilenler Başka bir uterin insizyon (myomektomi vb) Pelvik darlık Malprezentasyon Tahmini fetus ağırlığı 4000 gr. üzerinde olanlar Önceki CS üzerinden <2 yıl geçenler Vajinal doğumu kabul etmeyen hastalar vajinal doğuma bırakılmadı

Uterin Rüptür 1- SSVD grubunda; 4 (%1.4) - Başarılı Vajinal Doğum: 0 - Başarısız grup (CS yapılan): 4 2- Elektif CS grubu: 7 (%1.4) SSVD grubunda 2 inkomplet (bebekler canlı) 2 komplet (1’i İUÖF, diğeri ex) Elektif grupta 7 inkomplet (bebekler canlı) Histerektomi gerekliliği olmadı. Tüm hastalara primer tamir uygulandı.

Onam Formu

SONUÇ SSVD başarı oranı yüksek Acil sezaryene geçme imkanının olması gerekli Bilgilendirilmiş onam formu ve kayıtlar Risk faktörleri bireysel belirlenmeli ve minimuma indirilmeye çalışılmalı Hasta bilgilendirmesinde hekim tarafsız kalabilmeli!! Hasta istemeli, hekim de istemeli Türkiye’ de ??????

TEŞEKKÜRLER

SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM Prof. Dr. Metin İngeç Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fineberg AE, Clin Obstet Gynecol 2012