AKUT SEREBROVASKÜLER HASTALIK ÖN TANISIYLA ACİL SERVİSE BAŞVURAN UYGUN HASTALARDA İNTRAVENÖZ - İNTRAARTERYEL TROMBOLİZ VE MEKANİK TROMBEKTOMİ UYGULAMALARI Dr.Erdem GÜRKAŞ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Girişimsel Nöroloji Ünitesi

PROJENİN TANITIMI VE AMAÇLARI TROMBOLİTİK TEDAVİ NEDİR ? TROMBOLİTİK TEDAVİDE 112 ÇALIŞANLARININ YERİ 112 ÇALIŞANLARININ HASTA BAŞINDA DİKKAT ETMESİ GEREKENLER SONUÇ

ANEAH NÖROLOJİ KLİNİĞİ GİRİŞİMSEL NÖROLOJİ ÜNİTESİ

AMAÇ Zaman “ZAMAN BEYİNDİR” Hasta yakını Akut inmeli hastanın uygun tedaviye hızla ulaşması Zaman “ZAMAN BEYİNDİR” Hasta yakını ilk müdahaleyi yapan ekipteki doktor ve yardımcı sağlık personeli Hastaneye ulaşma Hastanedeki inme timi Uygun hasta seçimi Bu proje akut serebrovasküler hastalık ön tanısıyla acil servise başvuran hastaların ilk değerlendirmesi yapılıp inme teşhisini netleştirdikten sonra gerekli ön koşulları sağlayan ve belirlenen zaman dilimini aşmamış hastalarda intravenöz ve intraarteryel tromboliz yöntemleri ile oklüde olan vasküler yapının rekanalizasyonunu amaçlamaktadır. Olayın ilk gerçekleştiği anda hasta yakınlarının bu olayın acil bir durum olduğunun farkında olmaları ve zaman kaybetmeden sağlık personeline haber vermeleri çok önemlidir. Bu konuda toplum bilincinin arttırılması, ağırlık verilmesi gereken bir husustur. Hastaya ilk müdahaleyi yapan ekipteki doktor ve yardımcı sağlık personelinin de hastanın ilk durumunu hızlıca değerlendirip gerekli müdahaleleri yaptıktan sonra bu işlemlerin yapılacağı merkezdeki ekip sorumlusu ile bağlantıya geçmesi gereklidir. Kısa değerlendirme sonrasında hastanın tedavi için uygun olabileceği düşünülürse hızla merkezimize yönlendirilmelidir. Yapılan çalışmalarda da belirtildiği gibi uygun hasta seçimi en önemli rolü oynamaktadır. Burada hastanın belirlenen zaman dilimi içerisinde hastaneye ulaşması ve hastane içerisinde yapılacak tetkiklerin ivedilikle sonuçlandırılması oldukça önem kazanmaktadır.

112 Hasta yakını Acil Servis Nöroloji Bir zincir ancak en zayıf halkası kadar güçlüdür. 112 Hasta yakını Acil Servis Nöroloji

Eğitim Altyapı oluşturulması Denetim Geliştirme

İnme Konusunda Eğitimli Ekip : 112 Acil doktor ve yardımcı personeli Acil Servis Doktoru Acil Servis Hemşiresi (veya Nöroloji Yoğun Bakım Hemşiresi) İnme Nöroloğu Radyolog Radyoloji Teknisyeni Anestezi Doktoru ve / veya Teknisyeni Beyin Cerrahı

The main goal of thrombolytic treatment is to allow and speed up the recanalization process to salvage the ischemic penumbra area against its transformation into definite infarct. Spontaneous Lysis of Occluding Thrombus occurs very rarely: 4.3% within 6 hours (Yamaguchi et al., 1993) Stroke Thrombolysis: Having More Time Translates Into Delayed Therapy ::::::::::::::Stroke:2010:41:2001-2004, August 5, 2010 Julia Ferrari and group for Austrian Stroke Unit Registry Collaborators. “Early Hospital arrival translates into a significant delay in the application of Intravenous thrombolysis among patients with acute stroke. This finding calls for a concerted measures to ensure that all patients with stroke are treated with the same urgency irrespective of the time available.” Cochrane review abstract : The Cochrane Collaboration, currently published in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Search results from Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched October 2008), MEDLINE (1966 to October 2008) and EMBASE (1980 to October 2008) Thrombolytic therapy, mostly administered up to six hours after ischaemic stroke, significantly reduced the proportion of patients who were dead or dependent (modified Rankin 3 to 6) at three to six months after stroke (odds ratio (OR) 0.81, 95% confidence interval (CI) 0.73 to 0.90). Jeffrey L Saver, MD, FAHA, FAAN, Professor of Neurology, Director, UCLA Stroke Center, University of California, Los Angeles, David Geffen School of Medicine Coauthor: Mary Kalafut, MD, Director, Stroke Center, Scripps Clinic, Green Hospital: Apr 15, 2010 The favorable results of the pooled and ECASS 3 trials in the 3- to 4.5-hour window have been duplicated in a large phase 4 study examining the use of intravenous tPA in routine clinical practice. The European prospective registry identified 664 patients treated in the 3- to 4.5-hour window in regular practice at 23 centers from 25 countries. The rates of complications and of favorable outcomes were similar to those in ECASS 3. These findings confirm tPA as effective in clinical practice as it is efficacious in clinical trials in the 3- to 4.5-hour window when inclusion and exclusion guidelines are followed. In May 2009, the American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) guidelines for the administration of recombinant tPA (rtPA) following acute stroke were revised to expand the window of treatment from 3 hours to 4.5 hours to provide more patients with an opportunity to receive benefit from this effective therapy J Emerg Med. 2010 Jun 23 :Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke beyond Three Hours: Carpenter CR, Keim SM,, Milne WK,, Meurer WJ, Barsan WG RESULTS: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) and European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) clinical trials demonstrated significantly improved outcomes at 3 months, with increased rates of intracranial hemorrhage, whereas ECASS II and the Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIS) study showed increased hemorrhagic complications without improving outcomes. Meta-analysis of trial data from all ECASS trials, NINDS, and ATLANTIS suggest that thrombolysis within 4.5h improves functional outcomes. CONCLUSION: Ischemic stroke tPA treatment within 4.5h seems to improve functional outcomes and increases symptomatic intracranial hemorrhage rates without significantly increasing mortality.

Beyin Krizi – ‘Time is Brain’ 1.9 milyon nöron/dk Amaç inme başlangıcı-kapı z. ve kapı-igne z. minimuma indirmek (The Canadian Stroke Strategy Recommendations, 2008) (Saver JL; Stroke; 37:263-266) Stress the urgency of early treatment! Discuss the need for protocols within each region and healthcare facility in order to promote ease of identification and treatment. Inform learners of quick reference materials / resources available to assist stroke care. Some investigators have estimated that 1.9 million neurons are lost every minute stroke treatment is delayed (Saver JL; Stroke; 37:263-266). The Canadian Stroke Strategy Recommendations (2008) state that all eligible patients should receive tPA within one hour of hospital arrival. A goal for facilities, though, is to initiate t-PA as soon as possible (< 30 minutes).

Hastane Öncesi Dönem İnmeli hastanın değerlendirilmesinde en önemli basamak: Basit kriterlerle inmeli hastanın tanınması

Face Arm Speech Time

Hastane Öncesi Dönem Telefonda sorgulama  olası tanı, süre Sahada  tanı, süre Transport öncesi ve süresince uygun müdahale Uygun hasta yakını ile iletişim kurulması Uygun hastanenin hastadan haberdar edilmesi Hızlı transport

Transporttan Kaynaklanan Engeller İnmeyi bir medikal acil gibi görmemek Etkin bir inme triajı yapılamaması Sahada girişimler için uzun zaman harcanması Hastanın uygun olmayan bir kuruma taşınması Gidilen hastanenin önceden haberdar edilememesi Tedavide bilgi eksikliği Tedavide bilgi eksikliği Gereksiz yere sedasyon uygulanması Kan basıncının düşürülmesi Glukozlu sıvı verilmesi Hipoksi ve hipoventilasyona müsade edilmesi Hipotansiyona müsade edilmesi

Neler Sorgulanmalı? İnmeyi düşündüren şikayetler: Vücudun özellikle bir yarısında aniden ortaya çıkan uyuşukluk ya da kuvvet kaybı Aniden ortaya çıkan konuşma ya da anlama bozukluğu Tek ya da her iki gözde ortaya çıkan ani görme kaybı Ani başdönmesi, dengesizlik, çift görme Nedeni belli olmayan ani ciddi başağrısı

İlk 4.5 saat içinde ulaşan hastalara uygulanacak tedavi protokolü İlk 4.5 saatten sonra ulaşan hastalara uygulanacak tedavi protokolü

Trombolitik Tedavi Endikasyonları Başlangıç saati belli olan inme NIH skorunda ölçülebilir defisit olması BT’de kanamanın dışlanması

Ambulansta Vital Fonksiyonlar Hava yolu Solunum Dolaşım Kapiller kan şekeri Antihipertansif ilaç vermemek Hipotansiyonla mücadele etmek Hava yolu  hava yolu açıklığını korumak Solunum  puls oksimetre ile SO2’yi >%95 düzeyinde tutacak şekilde O2 tedavisi  hipoventilasyonu önlemek Dolaşım  Damar yolu açmak, Ringer laktat veya izotonik NaCl, “kesinlikle dekstrozlu sıvı vermemek” Kapiller kan şekeri  Hipoglisemiyi dışlamak: <%60 ise 10-25 g glukoz 1-2 dakikada IV Antihipertansif ilaç vermemek Hipotansiyonla mücadele etmek

Kesin Kontrendikasyonlar - NINDS Son 3 ayda inme ya da ciddi kafa travması İntraserebral hematom öyküsü Tedaviye rağmen SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit SAK düşündüren bulgular Son 14 günde majör cerrahi Son 21 günde GİS / GÜS kanaması İnme başlangıcında nöbet Son 7 günde arteriyel girişim Son 48 saatte heparin kullanımı ve aPTT yüksek olan (x1.5 N) PT >15 sn, INR >1.7 Trombosit <100.000/mm3 KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl KB gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı (> 230/130 mmHg ya da DKB >140 mmHg)

NINDS Çalışması IV t-PA Akut İskemik İnme 3 Aylık Sonuçlar Modifiye Rankin Skalası 0-1 2-3 4-5 Ölüm Plasebo 26 25 27 21 t-PA 39 21 23 17 The NINDS Stroke Study Group NEJM 1995;333:1581

Lancet NINDS, ECASS ve ATLANTIS meta-analiz İnmeden 3 ay sonraki düzelme Zaman aralığı (dak) Tedavi (n) Odds Oranı 0-90 t-PA (181) 2.81 Plasebo (150) 91-180 t-PA (302) 1.55 Plasebo (315) 181-270 t-PA (390) 1.40 Plasebo (411) 271-360 t-PA (538) 1.15 Plasebo (508) Lancet 2004;363:768-74.

VAKA 1 Ş.D. 66 yasında Sensorimotor afazi, sağ hemipleji NIHSS : 21 Özgeçmişte : HT, 2 kez iskemik inme, sekel sol silik parezi

Dış Merkeze başvuru 30 dakika 2.5 saatte tetkikleri tamamlanıp merkezimiz arandı 3.5 saat Ankara Numune Hastanesi acil servise giriş yaptı. 3 saat 45. dakikada anjio laboratuvarına alındı Tanısal anjioda sol MCA M1 distal oklüzyonu (bifurkasyon) tesbit edildi. Hastaya genel anestezi verildi. 4.5 saat mikrokateter ile trombusa ulaşıldı.

Acil BBT

m

VAKA 2 YY, 68y bayan hasta Serviste silik parezi nedeniyle yatırılırken şuur bulanıklığı, anlama ve konuşma güçlüğü ve sağ hemipleji gelişiyor.

2.5 mg tPA sonrası

5 mg tPA sonrası

FINAL

Sonuç Bu proje, Ankara ili ve çevresinde inme geçiren ve erken dönemde merkezimize ulaşan hasta alım protokolüne uygun hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltabilmek amacıyla intravenöz ve intraarteryel tromboliz uygulanmasını amaçlamaktadır. Böylelikle dünyaca kabul görmüş ancak Türkiye’de yaygın kullanılmayan bu tedavi modaliteleri 7 gün 24 saat kesintisiz olarak inme hastalarının hizmetine sunulacaktır.

ANEAH İnme Ekibine 7 gün 24 saat ulaşmak için TESEKKÜRLER ANEAH İnme Ekibine 7 gün 24 saat ulaşmak için Dr. Erdem GÜRKAŞ 505 2403987 Dr. Gürdal ORHAN 532 3644618