Renal Transplantasiya Azərbaycan Dövlət Ə.Əliyev adına Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu Urologiya kafedrası.

Son zamanların böyrək çatışmamazlığı təsnifatı (XBÇ) Təsnifat: UNOS’a (United Network for Organ Sharing) görə Glomerülyar filtrasiyanın 10 ml/dəq.dən aşağı vəya Plazma kreatinin seviyesinin 8 mg/dl üzerinde olması şəklində bölünür.

RENAL TRANSPLANTASİYA ÖNCƏSİ 1-CİLİ XƏSTƏLİKLƏR ABD TÜRKİYƏ 1.Diabetik Nefropatiya 2.Hipertenziv Nefropatiya 2.Səbəbi bilinməyən SDBY 3.Xronik Glomerulonefrit 3.Hipertenziv Nefropatiya 4.Xronik Pİelonefrit 4.Xronik Glomerülonefrit 5.Digər səbəblər 5.Uroloji xəstəliklər (daş, VUR vb.)

Son zamanların böyrək çatışmamazlığının müalicəsi Dializ Transplantasiya Hemodializ Periton Dializi Canlıdan Meyitdən

Tarixi 1933: İlk meyitdən renal transplantasiya Voronoy (Ukrayna) 1954: İlk uğurlu canlıdan renal transplantasiya; J. Murray (Boston) 1961: İlk uğurlu meyitdən renal transplantasiya ; J.Murray (Boston) 1968: Türkiye’de ilk renal transplantasiya (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi) 1975 : Türkiye’de uğurlu ilk renal transplantasiya (Prof.Dr.M.Haberal)

TRANSPLANTASİYA (Donor) NÖVLƏRİ MEYİT Canlı QAN QOHUMU olan donor Kan qohumu olmayan donor həyat yoldaşı Duyğusal yaxınlığı olanlar Fedakar donörler pul müqabilində Organ ticaretine qurban gidenler Diğer (dəyişdirmək) Daar: Transplant Proc 22: 922, 1990

Meyitdən transplantasiya Beyin ölümü, beyin funksiyalarının tam ve geri dönüşsüz itkisidir. Kriteriyaları: huşun tam itməsi Spontan hərəkətin olmaması Ağrılı qıcıqlara serebral-motor cevap olmaması Spontan tənəffüsün olmaması Beyin körpüsü reflekslerinin tam itməsi .

RESİPİENTƏ EDİLƏN HAZIRLIQLAR Anamnez Fizikİ MÜAYİNƏ İmmünoloji YOXLAMALAR Laborator yoxlamalar Radyoloji və endoskopik müayinələr Meyitdən orqan gözləyənlərdə bunlar 6 aydan bir aparılmalıdır.

İmmunoloji analizlər ABO qan qrupu növü Toxuma Tipleri: HLA-A, B, C, DP, DQ, DR (major histokompatibilite antigenleri) Panel reaktif antitel dərəcələri (<% 80) Limfosit cross-match testləri Hastanın serumunda bulunan, önceden oluşmuş anti HLA antikorları düzenli olarak kontrol edilmelidir.Bunlar kan transfüzyonu, daha önce yapılmış transplantasyon veya hamilelik nedeniyle oluşmuş olabilir.Alıcının serumundaki HLA-antikor test sonuçları panel reaktif antikor yüzdesi olarak ifade edilir. HLA antikor taraması standart yöntemlerle donör populasyondaki en sık HLA allelleri kapsayacak şekilde yapılabilir, ancak günümüzde sıklıkla flow sitometri ve ELISA gibi daha özgül ve duyarlı testler kullanılmaktadır.

Laborator analizləri Sidik analizi qanın biokimyası Bakterioloji müayinə -xüsusi çəkisi -Sedimentasiya -HBsAg, Anti-HBs, HBV-DNA -Proteinuriya -Glukoza / HbA1c -HBeAg, Anti-HBe -Sedimentasiya -qalıq azot, kreatinin, sidik turşusu -Anti-HCV, HCV-RNA -Na,K, Cl, Ca, P -CMV IgM / IgG, EBV IgM/IgG -SGOT, SGPT -HSV IgM / IgG -Total protein, Albumin -Anti-HİV Hematoloji yoxlama -Hb, Hct -Lökosit, formül -Fibrinogen, trombosit, qanama zamanı -PT; aPTT; INR -Soyuq aglutininler

Radiloji ve endoskopik müayinələr - Ağciyər PA ve lateral çəkimlər - Abdominal USG - Voiding sistoüretrografiya Gastroskopiya / H.pylori

Diger laborator müayinələr EKG Sidik, boğaz, bəlğəm əkilməsi Diş, QBB, Hepatoloji, PsiXİATRİYA müayinəsi qadın Doğum / Üroloji incelemeler   -Mammografiya -Rektal müayinə -PAP, smear -PSA -Üroflometriya -Sistoskopiya -Ürodinamika

Resipient üçün mütləq əks göstərişlər 1- Pretransplant dövrdə xərçəng / aktiv infeksiya 2- kəskin hepatit, axırıncı mərhələ xronik hepatit veya sirroz 3- qanda anti-glomerulyar bazal membran antitel müsbətliyi (qalıcı ise) 4- Periton dializine bağlı peritonit tutması 5- inkişaf etmiş ağciyər və ürək çatışmazlığı 6- Limfosit cross-match müsbətliyi

Resipient üçün nisbi əks göstərişlər 1- böyük yaş (65 yaş üstü?) 2- Primer böyrək xəstəliyinin inkişafı riski (Fokal segmental glomerülosklerozda 2 ildə %50-85 greft itkisi ) 3- qaraciyər fermentlərində yüksəlmə 4- Polikistozda intrakranyal anevrizma varsa 5- irəli derecede psikiyatrik xəstəlik

Alıcı için transplantasiya öncesi nefrektomiyaya göstərişlər Minimal invazif üsullar veya litotripsiya ilə temizlenməyən renal daşlar Qazanılmış böyrək kistaları və şişləri Simptomatik, krista iliaka altına doğru uzanan, infeksiyalaşmış veya şişi olan polikistik böyrəklər Antiglomerulyar bazal membran antitel səviyyəsinin yüksek devam etmesi Medikal nefrektomiya veya anjio-ablasyon ile kontrol edilməyən ciddi proteinuriya Tekrarlayan piyelonefrit Semptomatik, yüksek dereceli VUR ve ciddi hidronefroz

Meyidin dəyərləndirilməsi Beyin ölümü diaqnozu Tıbbi keçmiş (DM, SVO, malignite vb.) Fiziki muayinə Laborator analizləri Kreatinin klirensi Biokimyasal ve hematoloji müayinələr Bakteriyoloji ve serolojik testlər İmmunoloji testlər ABO tutarlığı Toxuma tiplendirmesi Cross-match testi

Kadavra verici olmayı əngəlləyən hallar Mütləq əks Uzanmış hipotermiya Böbrəyi tutan kollagen vaskülyar xəst. Metabolik xəstəliklər Oraq hüc anemiya və benzer hemoglobinopatiya Malignite (SSS şişlər ve bazal hüc. Dəri ca. xariç) Yaygın viral / bakteriyel enf. HIV + Nisbi əks Uzanmış hipotensiya DM Yüksek yaş Böyrək xəstəliyi anamnezi Müalicə olunmamış hipertoniya Proteinüriya Yüksek ya da artan serum kreatinin miqdarı Kreatinin klirensi <60 ml/dk Sidik çıkışı <0,5 ml/kg/saat DIC Hepatit B veya C

Canlı verici ile əlaqəli yoxlamalar Psixiatrik konsultasiya Anamnez Fizik muayinə ve sistem muayinələri Laborator analizləri Kreatinin klirensi / sidik analizi (3 kez) Biokimyəvi ve hematolojik EKG Bakteriyoloji ve seroloji İmmunolojik ABO tutarlılığı Toxuma tutarlığı Cross-match testi Radioloji testlər

Radioloji müayinələr İntravenoz pieloqrafiya 2) Renal angioqrafiya 3) ağciyər 4) Abdominal USG Statik böyrək sintiqrafiyası

MR Angiografiya

Canlı böyrək vericisi olmağı əngəlləyən hallar Ciddi böyrək xəstəliyi Ağır hipertenziya və şəkərli diabet Malignizasiya Aktif infeksiya varlığı (tbc.,osteomyelit vb.) Ağır ateroskleroz Mental disfunksiya Yüksek per-operatif mortalite ve morbidite riski Vacib yoluxucu xəstəliklər ABO tutarsızlığı Donor limfositi ve alıcı serumu arasında pozitif cross-match olması

Marginal Donor (UNOS) İdeal olmayan, organının işlədilməsi ile posttransplant problemlerin daha sıx ortaya çıxması gözlənilən donor > 60 yaş 55 – 59 yaş + 1 risk faktörü < 55 yaş + 2 risk faktörü Risk faktörleri 1- Kreatinin > 1,5 mg/dl 2- Yüksek kan təzyiqi 3- SVO (serebro-vasküler olay) səbəbiylə ölüm

Laparoskopik donor nefrektomiya Üstünlükləri ; Daha az ağrı Daha sürətli sağalma Daha iyi kosmetik nəticə Daha az xəstəxanada qalma vaxtı Çatışmamazlıqları: Operasiya müddətinin daha uzun olması Donör cerrahının sol böyrəyi seçməsi Xüsusi avadanlığa ehtiyac olması Daha uzun isti işemiya vaxtı ve greft funksiyasının gecikmesi ile ortaya çıkan renal zərər Üreteral ağırlaşmalar

Organ Yuma məhlulları Ringer məhlulu: Kalium xlorid (KCl), 0,860g Kalsiyum xlorid ( CaCl), 0,033g natrium xlorid (NaCl), 0,030g

Organ yumaq məhlulları University of Wisconsin (UW,Belzer) məhlulu Kalium Laktobiyonat (100 mM) Adenozin (5 mM) Allopurinol (1 mM) Kalium dihidrogenez fosfat (25 mM) Magnezium sülfat (5 mM) Raffinoza-pentahidrat (30 mM) Glutation (3 mM) Euro-Collins məhlulu : (Glukoza Monohidrat) Glukoza (%3,57, 2000ml) + Elektrolit (40 ml) Elektrolit: kalium dihidrogenfosfat (15,1 mM) kalium monohidrogenfosfat (42,5 mM) Pkalium xlorid (15 mM) natrium bikarbonat (9,9 mM)

Renal transplantasiya cerrahisi-Arteriya anastomozu İnternal iliak arterin mobilize edilməsi Renal arter adətən internal iliak arterle uç uca anastomoz edilir. İnternal iliak arterin aterosklerozunda endaterektomi edilir. Eğer ciddi ateroskleroz varsa renal arter eksternal iliak arter ya da ana iliak arterle uç yan anastomoz edilir. Renal arter dəri ise qoşalülə edilir yada arterler ayrı ayrı anastomoze edilir (internal iliak arterle uç uca, eksternal iliak arterle uç yan)

Polar Arter V.Iliaca Externa A.Iliaca Interna V.Renalis A.Renalis

Üreter A.Renalis I A.Renalis II A.Iliaca Interna A.Iliaca Communis

Renal transplantasiya cerrahi - Vena anastomozu Eksternal iliak venanın mobilize edilmesi Renal vena ile eksternal iliak venin uç yan anastomozu Birden çox renal venası olan hallarda ana renal vena xaricindkilərin bağlanması venöz drenajı pozmaz V.Renalis V.Iliaca Externa

Renal transplantasiya cerrahi-Ureter anastomozu Antireflü üreteroneosistostomi Adətən ekstravezikal üsul seçilir Ən sıx Lich-Gregoir üsulu Ödemə sekonder obstrüksiya ve üriner defektin qarşısını almaqçün için üreter stentinin yerleştirilmesi qısa veya işemik allograft üreter ya da çok aşağı tutumlu mesane varlığında üreteroüreterostomi veya pyeloüreterostomi Mesane mukozası

Renal transplantasiyada postoperatif izləmə İlk saatlar Vital Pulmoner Kan rəzyiqi Fizik müayinə -drenler qanamaya dikkat Venadaxili infuziya Venöz tromboz Mobilizasiya Oral qidalanma US-Doppler Gecikmiş funksiya İpsilateral ayaqda ödem Hematokritte azalma , operasyon bölgesinde ağrı Renal sintigrafi Kreatininde azalma olmaması CVP veya damar yolu 2-4. gün Takrolimus ve Siklosporin-A serum izlənilməsi Dren 7-10. gün içerisinde, 50cc altında ise Uretral kateter 6-8. gün Sütürler 8-10. gün Üreteral stent 3. haftadan sonra

terapevtik İmmünosupressorlar Antibiotik Antikoagülasiya (aşağı molekül ağırlıklı heparin, 6-8 gün) Histamin-H2 reseptör antagonistleri Antikoagülason şekli

İmmünosupressorlar ve təsir Mexanizmləri İmmunsupresan Etki mekanizması Engelleme yolu Glukokortikoid Azatiopurin Mikofenolat mofetil Sirolimus Takrolimus Siklosporin Muromonab CD3 At antitimosit globulini Tavşan antitimosit globulini Basiliksimab Daklizumab Sitokin genlerinin transkripsiyonunu azaltır Pürin sentezini inhibe eder Hücre siklusu progresyonunu inhibe eder Kalsinörin ve IL-2 üretimini inhibe eder T lenfositlerini azaltır IL-2 reseptörünü bloke eder İntraselüler sinyaller Lenfosit proliferasyonu Antijenin tanınması

Erken postoperatif dönemde ola biləcək ağırlaşmalar Erken allograft disfonksiyonu Vasküler Rejeksiyon Enfeksiyon Üriner İmmünosupressiflere bağlı nefrotoksisite Hiperglisemiya Dehidratasyon Vasküler ağırlaşmalar Arteriya veya venanın qatlanması Anastomoz stenozu Renal allograft qopması Üriner ağırlaşmalar Üreter obstrüksiyası Üriner defekt

Reaksiya tipləri HİPERkəskin REAKSİYA : QƏFİLDƏN , sitotoksik antiTELLƏR , geri dönüşümsüz AKSELERE REAKSİYA : İlk günler , haftalar; hücresel, hümöral ; antirejeksiyon MÜALİCƏLƏRİNƏ Cavab pisdir KƏSKİN REAKSİYA : HƏRHANSI bir zaman , greft şiş ve ağrılı, kreatinin artıMı , SİDİK azalması , hipertenziya , su tutulması, qızıdırma vs. XRONİK REAKSİYA (Xronik allograft nefropatiya) : Yavaş yaranır , interstisyel fibroz, vasküler deyişiklikler

Posttransplant infeksiya İlk ay içinde Yara enf. Pnömoni Kateter enf. Hepatit 1-6 ay Fürsatçı infeksiyalar 6 ay ve sonrası pnömoniler ve fürsatçı patogenler CMV Aspergillus Toksoplazma EBV VZV PAPOVA Adenovirüs Pnömosistis Mantar vb.

Gec dövrdə rast gəlinən ağırlaşmalar. Pulmoner (Febril pnömonik sendrom) Hematopoetik (Eritrositoz-tromboemboli, Anemi) GIS (Hepatit, Pankreatit, Kanamalar) Metabolik (Hiperlipidemi, Hiperürisemi-gut, Renal tubuler asidoz) Əzələ-skelet (Aseptik nekroz, Patolojik kırıklar, Myopati) Psixiatrik (Depresyon, Steroid psikozu) Kardiovasküler (İskemik kalp hastalığı, Serebrovasküler hastalık, Periferik vasküler hastalık, Hipertansiyon) Ürogenital (Limfoosel, Üriner obstrüksiyon ve daş, Reflü, Erektil disfonksiyon)

Transplantasiya sonrasında yarana bilən maliqnizasiyalar Dəri dodaq xərçəngi(ən çox) Anogenital şişlər Kaposi sarkomu Lenfoproliferatif sistem maligniteleri Böyrək şişi Ürotelyal maligniteler Hepatobiliyer maligniteler 1-20 yılda %40-60,güneş 2-10 kat fazla 3- Bizde sık, sistemik ise kötü 4-İlk yılda sık, pediatrik hastalarda daha çok(Tüm tmlerin %50’si) 5-10-100 kat sık 6-Analjezik kullanımı önemli 7-Kronik hepatitli hastalarda

Poliklinika izlənilməsi İlk ay 1-3 ay 3-5 ay 5-12 ay 12 ay sonrasında Haftada bir İki haftada bir Üç haftada bir Dört haftada bir Kliniğe göre 6,8,12 haftada bir

Mortalite səbəbləri Mortalite riski Işemik ürək xəstəliyi %14-50 Malign xəstəliklər %9-28 infeksiyonlar %7-28 xronik qaraciğer xastalıkları %8-28 Mortalite riski Dializ hastaları 1.00 Kadavra Tx 0.32 Canlı Tx 0.21

Nəticə Böyrək transplantasiyası XBÇ olan xəstələrdə ən yaxşı müalicə üsuludur. Böyrəkdə transplantasiyanın morbidite ve mortalitesi, transplantasiya öncesi değerlendirme, böyrəyin korunması, alıcıların seçilmesi, alıcı cerrahisi, histokompatibilite ve immünosupresyona dikkat edilmesi ve komplikasyonların uğurlu şekilde müalicəsi ile ciddi azaltılmıştır. Organ tapmaqdakı çətinliklər vacib bir problem olmaqda davam etməkdədir.