Hemostaz Dr. Metin Akbulut

Hemostaz Sağlam damar içinde kan akıcı, sıvı ve pıhtısızdır Damar hasar gördüğünde hızla pıhtılaşma olur Tromboz: Devamlılığını koruyan damarlarda kan pıhtısı oluşumu ile sonlanan normal hemostatik işlevin anormal aktivasyonudur Tromboz Patolojiktir

Hemostaz ve Tromboz Damar duvarı Trombositler Pıhtılaşma sistemi

Trombositler Yüzeyinde integrin grubundan glikoprotein reseptörleri var Membranla çevrili, düzgün yüzeyli ve disk şeklinde hücrelerdir Damar zararı ardından ECM elemanları ile karşılaşırlar Kollajen- en önemlisi Proteoglikanlar Fibronektin Diğer adheziv glikoproteinler

Trombositler Adhezyon: Yapışma ve şekil değişikliği Sekresyon: Granül içeriğinin salgılanması Kümeleşme ADP Tx A2 kümeleşmeyi artırır Trombin

Trombositler - Adhezyon Ekstrasellüler matrikse yapışma esas olarak Von Willebrand faktör (VWF) aracılığı ile VWF trombositler ve ECM arasında köprü görevi yapar trombosit glikoprotein Ib; IIb/IIIa

von Willebrand Faktörü Büyük kompleks multimerik proteindir Trombositlerin kollajene yapışabilmesi için gereklidir Endoteliyal hücreler ve megakaryositler tarafından sentez Normalde plazmada var, oluşumu hasar sonrasında değil Pıhtılaşma faktörü Faktör VIII’i taşır

Trombositler - Sekresyon Trombosit yüzey reseptörlerine bağlanan agonistler oluşturduğu intrasellüler fosforilasyon neticesinde başlar Granüllerin içeriği salınır ADP kümeleşmeyi artırır Ca++ pıhtılaşmada önemlidir Tromboksan A2 sentezi yapılır

Trombosit aktivasyonu

Trombosit Ultrastrüktür

Elektron Mikroskopik Görüntüsü

EM görüntüsü Trombositlerin çoğu degranüle

Trombosit granülleri DELTA ALFA ADP P selektin ATP Fibrinojen İyonize Ca Histamin Serotonin Epinefrin ALFA P selektin Fibrinojen Fibronektin Faktör V ve VIII Platelet faktör IV PDGF TGF

Trombositler -Aggregasyon ADP and tromboksan A2 Otokatalitik reaksiyona neden Trombosit kümeleşmesini artırırlar Primer hemostatik tıkaç Trombosit kontraksiyonu Sekonder hemostatik tıkaç

Vazokonstrüksiyon Geçici bir etki

Hemostasis 1

Hemostasis 2

Hemostasis 3

Hemostasis 4

summary vWF = von Willebrand Factor

Pıhtılaşma Zinciri Esas olarak Trombin oluşumu ile sonlanır Endotelden salınan doku faktörü ve trombositlerden salınan faktörler pıhtılaşma zincirini başlatır Fosfolipid bir yüzeyde stabil fibrin pıhtısı oluşturmak üzere reaksiyona giren serin proteazları ve onların kofaktörleri Bir dizi inaktif proenzimler aktif enzimlere dönüşür Suda çözünen fibrinojen suda çözünmeyen fibrin’e dönüştürülür Kalsiyum iyonu önemlidir

Pıhtılaşma sisteminin uyarılması ile Trombin açığa çıkar Trombosit yüzey reseptörlerine bağlanır ADP ve TxA2 ile daha fazla kümeleşmeye neden Fibrinojen Fibrin Polimerizasyon (suda çözünür) (çözünmez) Trombin Trombositler kontraksiyona uğrar ve sekonder tıkaç oluşur.

Secondary Hemostasis Pic

İntrinsek ve Ekstrinsek Yollar Intrinsek yol Faktör XII aktivasyonu ile başlar Ekstrinsek yol ise Faktör VII’nin Doku faktörü ile aktivasyonu sonucunda başlar Genel son yol Faktör Xa protrombini>> trombine çevirir

Pıhtılaşma zincirinin son noktası Intrinsek Yol Ekstrinsek Yol Ortak yol Pıhtılaşma zincirinin son noktası

K Vitamini

Endotel Normal hemostazın birçok, genellikle birbirine zıt fonksiyonlarını düzenler Normalde Antiplatelet Antikoagulan Fibrinolitik Hasar gördüğünde Prokoagulan Aradaki denge trombüsün oluşumunu, büyümesini, eritilmesini belirler

PG I2 Tx A2 Endotel kökenli Vazodilatatör Trombosit kümeleşmesini Trombosit kökenli Güçlü vazokonstrüktör Kümeleşmeyi

Endotel Hücreleri İnfeksiyon etkenleri (bakteri toksinleri) Hemodinamik faktörler Plazma mediyatörleri Sitokinler (IL-1 ve TNF) ile aktive olabilir

Endotel Aktive olunca doku faktörü salgılar Pıhtılaşma zinciri ekstrensek yolu uyarır Sonuçta trombin ve fibrin ortaya çıkacak

Trombin Nötrofil ve monosit yapışmasını doğrudan stimüle eder Fibrinojeni parçalar Kemotaktik fibrin yıkım ürünlerini ortaya çıkarır

Antiplatelet etkiler Sağlam bir endotel trombositlerin subendotelyal hücre dışı matriks ile karşı karşıya gelmesini engeller Aktive olmamış trombositler endotele yapışamaz (endotel plazma membranına ait bir özellik) Fokal endotel hasarı >>> trombosit yapışması ve lokalize pıhtı oluşumu görülür Çevre normal endotelden PG I 2 ve NO Damarları genişletir Trombosit kümelenmesini engeller

Antikoagulan Özellikler Membrana bağlı heparin benzeri moleküller Trombomodulin AT III heparin benzeri moleküllere bağlanarak Trombini Faktör Xa ve IXa’yı inhibe eder

Antikoagulan Özellikler Trombomodulin ( spesifik bir trombin res.) Trombine bağlanarak Protein C’ yi aktive eder. Aktive protein C Faktör Va Faktör VIIIa’ nın enzimatik yıkımı

Pıhtılaşmayı Kontrol AT III Protein C ve S Endotel üzerindeki heparin benzeri moleküller tarafından aktive edilir Trombin ve diğer serin proteazların etkisini inhibe (Faktör IX, X, XI, XIIa) Protein C ve S Kofaktör V ve VIIIa’ yı inaktive ederek etkili olur Vit. K’ ya bağımlıdır Protein C Trombomodulin tarafında aktive edilir

Protein C Faktör Va ve VIIIa’yı inaktive

Fibrinolitik Özellikler Plazminojen-Plazmin sistemi Fibrin polimerizasyonunu engeller Fibrini parçalar ve endotel yüzeyinden fibrini temizler Fibrin yıkım ürünleri güçlü antikoagulan etkiye sahiptir Doku tipi plazminojen aktivatörü sentez Urokinaz –benzeri plazminojen aktivatörleri

Fibrinolitik Yollar

Vasküler Endotel Protrombotik özellikler Doku faktörü Hasar sonrası salınır Endoteliyal Ekstrasellüler Matriks Güçlü trombojenik

Anti-thrombotic Regulation t-PA = doku tipi Plazminojen Aktivatorü = Fibrinoliz

Kan Pıhtılaşma Testleri Protrombin zamanı (PT) Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT)

Protrombin Zamanı Doku tromboplastin (beyin ekstraktı) ve Ca++ sitratlı plazmaya eklenir Saniyeler ölçülür; INR Ekstrinsek yolu ölçer Faktör VII Ortak yolu ölçer Faktör X, V, protrombin, ve fibrinojen

Parsiyel Tromboplastin Zamanı Fosfolipid, yüzey aktivatörü (kaolin), ve Ca++ sitratlı plazmaya eklenir Kontakt bağımlı faktör olan Faktör XII’yi aktive Saniyeler ölçülür İntrinsek yolu ölçer Faktörler VIII, IX, XI, XII Ortak yolu ölçer

Pıhtılaşma testleri: Sistemi İle İlişkisi