KANAMA SORUNU OLAN ÇOCUĞU BELİRLEME VE YAKLAŞIM Doç.Dr. Ayşegül ÜNÜVAR İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı

Hemostatik Sistemin Başlıca Elemanları Damar duvarı, Trombositler, Pıhtılaşma faktörleridir.

Primer Hemostaz Damar zedelenmesi olan bölgede; İlk reaksiyon olan vazokonstriksiyon’un, Takiben trombosit adhezyonu ve agregasyonunun oluşmasıdır. Saniyeler içinde gelişir. Oluşan trombosit tıkacı gevşektir.

Sekonder Hemostaz Pıhtılaşma faktörlerinin oluşturduğu sistemin (intrensek/ekstrensek sistem) devreye girmesiyle sağlam bir pıhtı tıkacının oluşmasıdır. Bu olay primer hemostaza göre daha yavaştır.

Primer ve sekonder hemostaz birbirini etkilemektedir.

Aktive olmuş trombositler sekonder hemostazı hızlandırırken, sekonder hemostaz reaksiyonları sonucu oluşan trombin, trombosit agregasyonunu güçlü bir şekilde uyarmaktadır.

Bu komponentlerin herhangi birindeki bozukluk ise o hastada kanama eğilimi yaratacaktır!

En iyi hemostaz testinin anamnez olduğu hiçbir zaman unutulmamalıdır !

İyi bir öykü ve fizik muayene ile vakaların %90’ına doğru bir ön tanı konulabilmektedir.

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri Uyarıcı bir neden olmaksızın ciddi, tekrarlayan burun kanaması? Ciltte travma olmaksızın mavi benekler veya küçük kanamalar (özellikle beklenmedik bölgelerde)? Belirgin bir neden olmaksızın diş eti kanaması? Kanama şikayetlerinin sıklığı? (Haftada 1 veya 2 veya daha fazla) Ufak yaralanmalardan sonra kanamanın uzaması?

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri Tonsillektomi, apendektomi, (sünnet) veya doğum sonrası gibi cerrahi girişimlerden sonra uzamış veya yoğun kanama? Diş çekiminden sonra uzamış veya yoğun kanama? Bir cerrahi girişimden sonra kan transfüzyonu? Ailede kanama hastalığı? Ağrı kesici veya romatizma nedeniyle ilaç kullanımı? (Aspirin, antihistaminikler vb.) Başka bir ilaç kullanımı? Uzun süren menstruasyon (> 7 gün) ve/veya artmış sayıda ped değişimi?

Primer Hemostaz Bozukluğu Peteşi-ekimoz, mukoza kanaması Erken kanama Etkili Nadir Kanama Yeri: (en sık) Kanama tipi: Lokal önlemler: Aile öyküsü :

Sekonder Hemostaz Bozukluğu Kanama Yeri: (en sık) Kanama tipi: Lokal önlemler: Aile öyküsü: Hematom, hemartroz ekimoz Geç kanama Yetersiz Sık

Vasküler Kanama Bozuklukları Genellikle hafif-orta şiddette deri ve mukoza (dişeti, burun) kanamaları, Sıklıkla ekstremitelerde purpurik lezyonlar (palpabl purpura).

Vasküler Kanama Bozuklukları 1. Kalıtsal vasküler patolojiler Ehlers Danlos sendromu gibi kalıtsal kollajen doku hastalıkları Kalıtsal hemorajik telenjiektazi 2. Edinsel vasküler patolojiler Henoch Schönlein purpurası Skorbüt Vaskülitler [sistemik lupus eritematozus (SLE), poliarteritis nodoza (PAN)] Amiloidoz

Pıhtılaşma Testlerinin Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Hastanın yaşı Kan örneğinin alınması Tüpler ve antikoagülan maddeler Kanın kimyasal özellikleri Kan örneğinin transportu

Hastanın yaşı İlk 6 ay. Gestasyon yaşı ve postnatal yaş, Özel tablolar kullanılmalıdır.

Kan Örneğinin Alınması En az 20 dakika istirahat sonrası, sakin bir ortamda, sabah aç karnına (plazmadaki lipidler). Damar yolu birkaç deneme ile zorlanır veya gereksiz turnike uygulanırsa doku sıvılarından karışan doku tromboplastininin etkisiyle ya da hava damlacıkları ile pıhtılaşma süresi hatalı olarak kısalabilir.

Kan Örneğinin Alınması Heparin ile kontamine olmuş bir damar yolundan alınan kan örneğinde koagülasyon test sonuçları uzamış olarak saptanır.

Kan Örneğinin Alınması Acosta ve ark. anormal PT ve/veya aPTT nedeniyle sevk edilen hastaların sadece %20’sinde koagülopati saptamıştır. Öz veya soygeçmişinde kanama öyküsü olmayan hastalarda tekrarlanan PT, aPTT ölçümlerinin normal bulunmasının negatif öngörü değerinin %95’den fazla olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle testlerin yukarıda verilen koşullar sağlanarak iki ayrı günde ölçülmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

Tüpler ve Antikoagülan Maddeler Sitratlı tüpler, Kan ve sitrat oranı 9:1, Polistemisi olan yenidoğanda plazma miktarı azdır, aşırı sitrat oranı oluşur ve PT ve aPTT testleri hatalı olarak uzun bulunabilir.

Kanın Kimyasal Özellikleri Hiperlipidemi Hiperbilirübinemi Hemoliz (pıhtılaşma sistemini aktive ederek aPTT’nin kısalmasına neden olabilir)

Kan Örneğinin Transportu Kan örneği çok sıcak yaz günleri dışında oda ısısında taşınabilir. Kan alınıp plazma elde edildikten sonra 4-6 saat içinde çalışılmalı, aynı gün test yapılamayacaksa dondurulduktan sonra –20 derecede 15 gün, -70 derecede 6 ay güvenle saklanabilir.

Pre-op İlk Basamak Testleri Tam kan sayımı Parmak ucundan periferik yayma Protrombin zamanı (PT) Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) Trombin zamanı, fibrinojen düzeyi Kanama zamanı/PFA-100

Tam kan sayımı Kliniği nedeniyle trombositopeni düşünülen bir hastada doğrulama ya da dışlama, Eşlik eden anemi varsa ve eritrositler mikrositer ise kronik, normositer ise akut kanama düşünülür. Kemik iliği tutulumu ile giden maligniteler (akut lösemiler, lenfoma vb.).

Trombositopeni 1. Artmış yıkıma bağlı nedenler - İmmun: İTP, infeksiyon, SLE, ilaçlar - Nonimmun: DIC, HÜS, TTP, yapay kalp kapağı, infeksiyonlar 2. Azalmış yapıma bağlı nedenler - Konjenital: TAR sendromu, Fanconi AA, amegakaryositik, kalıtsal trombositopeniler - Edinsel: Aplastik anemi, ilaçlar, toksik maddeler, infeksiyonlar, radyasyon, lösemi 3. Anormal trombosit dağılımı veya sekestrasyonu - Hipersplenizm - Hipotermi, masif kan transfüzyonu 4.Diğer: vWH tip 2B

Yenidoğanda Trombositopeni “Hasta” veya “iyi görünümlü” olmasına göre Hasta yenidoğanda infeksiyonlar (özellikle bakteriyel, viral), hipoksi, RDS, pulmoner hipertansiyon, nekrotizan enterokolit, tromboz, konjenital kalp hastalığı, konjenital lösemi, Kasabach-Merritt sendromu, İyi görünümlü yenidoğanda alloimmun, maternal otoimmun hastalık, infeksiyonlar, TAR sendromu Wiskott-Aldrich sendromu, amegakaryositik trombositopeni ve trizomi 13, 18.

Psödotrombositopeni Binde bir oranında görülür. EDTA’nın (Etilen diamin tetra-asetik asid) kalsiyum ile kelat oluşturması sırasında GpIIb/IIIa molekülü etkilenerek GpIIb epitopu ortaya çıkar. Bazı kişilerin kanında bulunan otoantikorlar trombosit yüzeyindeki bu epitopa bağlanarak trombositlerin aglütine olmasına neden olur.

Parmak ucundan hazırlanmış periferik kan yayması Tam kan sayımındaki trombositopeninin doğrulanmasında (psödotrombositopeni!), Trombosit büyüklüğü, boyanma özelliği, küme oluşturma fonksiyonunu değerlendirmede. Hem normal, hem de büyük trombositlerin birarada olduğu İTP, dev trombositlerle karakterize Bernard Soulier sendromu, küçük trombositlerle karakterize Wiskott-Aldrich sendromu. Ayrıca eritrosit ve lökositler de değerlendirilmelidir.

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi Protrombin aktivitesi >%75 INR (International normalized ratio) 0.8-1.2 INR= (Hasta PT/Kontrol PT)ISI Hasta aPTT/kontrol aPTT<1.2

Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı SEKONDER HEMOSTAZ TEMASLA AKTİVASYON DOKU FAKTÖRÜ İNTRENSEK EKSTRENSEK XII VII Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı XI IX Protrombin Zamanı VIII ORTAK . X V II Protrombin Trombin Zamanı I Fibrinojen F XIII STABİL FİBRİN FİBRİN

PT uzunluğu FVII eksikliği, Oral antikoagülan kullanımı, Erken dönem karaciğer disfonksiyonu, K vitamini eksikliğinin erken dönemi

aPTT uzunluğu Hemofili A, vonWillebrand hastalığı FXII, XI, IX, diğer kontakt faktörlerin eksikliği, Standard heparin tedavisi (Düşük molekül ağırlıklı heparin aPTT’yi uzatmaz!), Lupus antikoagülanı ya da diğer koagülan faktör inhibitörleri

PT, aPTT birlikte uzun Fibrinojen, FII, V, X eksikliği Ağır K vitamini eksikliği Karaciğer hastalığı Masif transfüzyon Aşırı heparinizasyon Aşırı warfarinizasyon

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi PT ve aPTT değeri, genellikle faktör düzeyleri %40’ın altında olmadıkça uzamaz

aPTT Testini Kısaltan Durumlar Gebelik Stres Egzersiz Cerrahi girişimler Protrombotik olaylar Yeni derin ven trombozu Steroid ve östrojen tedavisi

aPTT Testini Uzatan Durumlar Karaciğer hastalıkları DIC Heparin tedavisi Trombolitik ajanlar

Trombin zamanı uzunluğu Düşük fibrinojen düzeyi, Disfibrinojenemi,

PT, aPTT, TT uzunluğu DIC (genellikle trombositopeni ile birliktedir) Aşırı heparinizasyon Ağır hipo- veya afibrinojenemi

Spesifik Koagülan Faktör Düzeyleri FVII eksikliğinde sadece PT, FVIII, IX, XI eksikliği ve vonWillebrand hastalığı’nda sadece aPTT (vWH’nın bazı tiplerinde kanama zamanı da uzar), Fibrinojen, FII, V ve X eksikliğinde ise hem PT, hem de aPTT uzar. aPTT’yi uzatan FXII, prekallikrein, HMWK eks.de kanama semptomu olmaz.

Birinci Basamak Testleri Normal Olmasına Rağmen Kanama Eğilimi Yaratan Hastalıklar von Willebrand hastalığı tip 1 Hafif tip hemofili A ve B Hafif tip faktör XI eksikliği veya diğer faktörlerin hafif eksikliği Faktör XIII eksikliği Alfa-2 antiplazmin eksikliği Plazminojen aktivasyonu inhibitörü-1 (PAI-1) eksikliği

Birinci Basamak Testleri Normal Olmasına Rağmen Kanama Eğilimi Yaratan Hastalıklar Glanzmann trombasteni Trombosit depo havuz hastalığı Trombosit salınım defekti Kollajen hastalıklar C vitamini eksikliği Bazı vasküler kanama bozuklukları

İleri Tetkikler Kanama Zamanı PFA-100 Karışım testi Pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi, vWF:Ag, Ristosetin kofaktör, RIPA Fibrinojen, trombin zamanı, Fibrin yıkım ürünleri, D-Dimer.

İleri Tetkikler Trombosit fonksiyon testleri, trombosit yüzey glikoproteinleri Kemik iliği aspirasyonu

Kanama Zamanı / PFA 100 “Template” kanama zamanı geleneksel olarak ilk istenen tetkiktir. Trombosit fonksiyon analizatörü (PFA-100) ile giderek önemini kaybetmiştir. vWH ve bazı trombosit hastalıklarında önemli bir tetkiktir. Eğer anormal bir sonuç alınırsa vWH ile ilgili tetkikler ve trombosit agregasyon testleri istenmelidir.

Kanama Zamanı veya PFA 100’ün Patolojik Olduğu Durumlar Trombositopeniler (<50 000/mm³) von Willebrand hastalığı (özellikle Tip 3 ve Tip 2) Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları (Aspirin ve benzeri NSAİİ)

Trombosit fonksiyon bozukluğu Konjenital: Adhezyon defekti (Bernard-Soulier sendromu), agregasyon defekti (Glanzmann trombasteni) veya salınım sorununa bağlı depo havuz defektleri, Edinsel: Üremi, aspirin kullanımı vb.

Trombosit Desteği Br J Haematol 2003; 122: 10–23 BCSH guidelines 2006 Kemik iliği aspirasyonu ciddi trombositopenide dahi destek verilmeksizin, yeterli yüzeyel bası ile yapılabilir (grade C, level IV). Lomber ponksiyon, epidural anestezi, gastroskopi ve biyopsi, kateter takılması, transbronşial biyopsi, laparotomi veya benzer prosedürlerde trombosit sayısı en az 50.000/mm3 olmalıdır (grade B, level III).

Trombosit Desteği Br J Haematol 2003; 122: 10–23 BCSH guidelines 2006 Beyin veya göz gibi kritik bölgelerin ameliyatında 100.000/mm3’e çıkarılmalıdır (grade C, level IV). Trombosit verilse de operasyon öncesi kan sayımı ile trombosit değerinin uygun olduğu kanıtlanmalıdır.

Faktör Eksiklikleri Pre-op eksik faktör düzeyinin %100 olması istenir. İnhibitör olmadığı gösterilmelidir. Faktör yarı ömrüne göre infüzyon sıklığı ayarlanır.

Faktör Preparatları FVII: Rekombinant FVII FVIII, IX, vonWillebrand faktör FI: Fibrinojen konsantresi FXI, XIII: Plazma kaynaklı yurtdışında(+) FII, V, X: Taze donmuş plazma

Destek Tedaviler Fibrin Glue Antifibrinolitik (Transamin)