KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ VII. Çocuk Sağlığı Bahar Toplantısı DR. MERİBAN KARADOĞAN Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı

Olgu 1 Üç yaşında erkek hasta, 24 saat önce gövdesinde morluklar fark edilmesi nedeniyle başvuruyor. O güne kadar herhangi ciddi bir sağlık sorunu olmamış. Ateş, ağrı öyküsü yok. Ailede kanama veya trombositopeni öyküsü yok.

Genel durumu iyi, aktif, gövde ve ekstremitelerde bazı alanlarda peteşiler ve 1 cm çapı geçmeyen ekimozlar mevcut. Hepatosplenomegalisi yok. Tam kan sayımında 8000/mm³ trombositi var. Hemoglobin, lökosit, nötrofil sayıları yaşı için normal. Periferik yaymada bazı alanlarda ortalama 2 tane iri trombosit var. Blast düşündüren hücresi yok.

En olası tanı nedir? İMMUN TROMBOSİTOPENİ ITP İMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA İDİYOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA İMMUN TROMBOSİTOPENİ

Periferik yayma MUTLAKA incelenmeli. Psödotrombositopeniyi ekarte et. Nötrofil oranı yeterli mi? Blast var mı? Az sayıda iri trombosit var mı? Hemoliz var mı? Normal periferik yayma Sayıca az, kümeleşmeyen iri trombositler

KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU YAPALIM MI? Sağlıklı çocuk, ani başlangıç Peteşi, purpura, ekimoz, mukozal kanama (Burun, dişeti kanaması) Öncesinde viral enfeksiyon öyküsü (1-3 hafta önce ) Ateş Anemi(kanama varsa olabilir) Nötropeni Kemik-eklem ağrısı Lenfadenopatisi Organomegalisi YOK KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU GEREKLİ DEĞİLDİR. Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

İmmün Trombositopenide Güncel Tanımlar İlk 3 ay Yeni tanı ITP 3-12 ay Persistan (sebat eden) ITP >12 ay Kronik İTP

Hastada tedavi yaklaşımı ne olmalı? Sadece ciltte peteşi ve ekimoz olan, mukoza kanaması olmayan hastalarda trombosit sayısı <10.000/mm³ bile olsa gözlem önerilir.

Hayatı tehdit eden kanama olmamış. Rosthoj S Duration and morbidity of newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children: A prospective Nordic study of an unselected cohort.J Pediatr. 2003 Sep;143(3):302-7. 500 çocukta Trombosit<30.000/mm³ 6 ay tedavisiz gözlem Hayatı tehdit eden kanama olmamış. Kühne T A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. J Pediatr. 2003 Nov;143(5):605-8. 2540 çocuk Trombositi<20.000/mm³ 3 tanesinde (%0.17 ) kafaiçi kanama gelişmiş ve ikisi tanı sırasında tedavi almış.

Tedavi yapalım mı? Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi; Aktif kanaması olmayan hastalarda tedavi yaklaşımının aile ile tartışılması önerilir. Hayatı tehdit eden kanama riski-sıklığı, Tedavinin yan etkileri, Hastanede yatışın güçlükleri TÜRKİYE GERÇEKLERİ!!!!! ANLATILMALI

Genel Önlemler Yarışmalı, yakın temas gerektiren sporlar yasaklanmalı. Aspirin, NSAİ vb. ilaçlar kullanılmamalı. Kas içi enjeksiyon yapılmamalı. Adölesanlar menaraji açısından sorgulanmalı. Hormon tedavileri ve antifibrinolitikler(transamin) ile menaraji önlenebilir. Batın ve kafa travma öyküsünde hızlı değerlendirme yapılmalı.

Birinci basamak tedaviler Kortikosteroidler Intravenöz immunoglobulin (IVIG) Anti D immunoglobulin

KORTİKOSTEROİD 2 mg/kg prednisolon 2 hafta kullanıp azaltmaya geçilebilir. 4 haftadan uzun kullanılmamalı!!! 30 mg/kg/gün, 1 g/gün’ü aşmayacak şekilde 3 gün kullanılabilir. Antikorla kaplı trombositlerin dalakta fagositozunu inhibe eder. Trombositlere karşı antikor üretimini baskılar. YE: HT, kilo alımı, hiperglisemi, osteoporoz…..

IVIG 0,8-1 g/kg; tek gün RES’de Fc reseptör blokajı yapar. İnhibitör yolları aktive eder. Otoantikor sentezini azaltır. Trombosit sayısında kortikosteroide kıyasla daha hızlı yükselme YE: Aseptik meninjit Alerji Nötropeni Hafif hemoliz Ateş Titreme Baş ağrısı Kusma Fotofobi

Anti-D immunoglobulin (WinRho)   50-75 µg/kg Eritrosit Rh antijenlerine karşı antikor içerir. RES’deki Fc reseptörlerini antikor yüklü otolog eritrositlerle bloke eder; reseptörlerde antikor yüklü trombositlere yer kalmaz. Trombosit sayısında daha yavaş yükselme sağlar. Sadece Rh+ hastalarda kullanılır. İntravasküler hemoliz!!!

IVIG; Steroide dirençli ve kanama ile seyreden hastalarda ödeme kapsamında

Olgu 2 Yaklaşım ne olmalı? Altı yaşında kız hasta, 6 ay önce ITP tanısı almış. Hastanın tekrarlayan, uzun süren burun kanamaları var. Geçmişte IVIG ve Anti-D’ ye cevap vermemiş. Steroide de artık eskisi gibi iyi yanıtı yok. Yaklaşım ne olmalı?

İkinci basamak tedaviler Rituximab Azothioprin Danazol Mycofenolat mofetil Siklosporin A Dapsone TPO analogları Splenektomi

Splenektomi öncesi de mutlaka yapılması gerekli değildir. KIA YAPALIM MI? Dubansky 1989 ….2000 olgu KIA….hiç lösemi yok. Watts …2004 ….402 olgu KIA…hiç lösemi yok. İVİG tedavisine yanıt vermeyen hastalarda da mutlaka yapılması gerekli değ̆ildir. Splenektomi öncesi de mutlaka yapılması gerekli değildir. Amerikan Hematoloji Derneği 2011 İTP Rehberi

Rituximab (Mabthera, Rituxan®) Anti-CD 20 B-hücre deplesyonu yaparak: antiplatelet antikor ↓ 375 mg/m2 IV haftada bir x 4 hafta YE: İnfüzyonda reaksiyon Pulmoner toksisite Hepatit B reaktivasyon PAHALI

TPO (trombopoietin reseptör analogları) ( Romiplostim--Nplate®, Eltrombopag-Promacta®, Revolade®) Kİ progenitör hücrelerde (megakaryosit) proliferasyon ve diferansiasyon 18 yaş altı henüz endikasyon almamış. Splenektomiye yanıtsız hastalarda kullanılabilir.

Splenektomi hangi hastalarda yapılabilir? >5 yaşta Ciddi kanama (menoraji, İKK..) Kronik olgulardaki tedaviye yanıtsız ciddi kanama %70-80% tam remisyon Bakteriyel sepsis riski!!! Splenik arter embolizasyonu da diğer bir seçenektir.

Çocuk ve adolesanların %75-80’ i ilk 6 ayda iyileşir. >10 yaş üzerinde kronik ITP daha sıktır (%47,3). (5 yılda % 30; 10 yılda ise % 44 kendiliğinden düzelme) Yeni tanı ITP’ de verilen tedavinin kronik ITP seyrine etkisi YOK. Bansal D, Bhamare TA, Trehan A, Ahluwalia J, Varma N, Marwaha RK. Outcome of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Pediatr Blood Cancer 2010; 54: 403-7.

Sekonder ITP(%20) SLE---%5 Enfeksiyonlar (CMV, HCV, Helicobacter, HIV, Varicella zoster)---%6 CVID (common variable immunodeficiency)---%1 Lenfoproliferatif hastalıklar (KLL, NHL, HL)---%2 Anti-fosfolipid sendromu---%2 EVANS sendromu (otoimmün nötropeni, otoimmün anemi)---%2 İlaç kullanımı---%1 Aşı yan etkisi---%1

Sekonder ITP düşündüren öykü ve klinik bulgu varlığında; ANA, antids-DNA ve diğer romatolojik tetkikler IG ve alt grupları H. Pylori HCV HIV

Olgu 3 Yaklaşım ??? 12 yaş erkek, öyküsü normal Basketbol oynarken düşüp kafasını çarpıyor Evde baş ağrısı Aspirin alıyor Sabaha karşı kusarak uyanıyor Acil….İKK + trombositopenik Yaklaşım ???

Acil ITP Tedavisi İKK sıklığı: %0,1-0,5 Trombosit transfüzyonu+ yüksek doz metilprednisolon Trombosit transfüzyonu + IVIG Trombosit transfüzyonu + IVIG + yüksek doz metilprednisolon rFVII( tromboza dikkat) Antifibrinolitik Acil splenektomi Acil ITP Tedavisi

Bundan sonraki aşılar yapılsın mı? Olgu 4 15 aylık erkek hasta, Peteşi ve ekimozlar saptanmış ve ITP tanısı konmuş. İki hafta önce KKK aşısı yapılma öyküsü var. Kan sayımında 8000/mm³ trombositi var. Bundan sonraki aşılar yapılsın mı?

ITP gelişme sıklığı: KKK aşısı sonrası ; 2.6 (0.87-4)/ 100.000 doz Kabakulak ve kızamık enfeksiyonu geçirmesi sonrası; 6-1200/100.000

Bu durumda; ITP öyküsü olan, KKK aşısı yapılmamış çocuklar ilk KKK aşısını planlanan zamanda olmalıdırlar. İlk KKK aşısı yapılmıs İTP’li çocuklarda bağışıklık tam ise (çocukların %90- 95’i) aşı yapılmamalı, bağışıklık yeterli değilse KKK ile önerilen zamanda yeniden a̧şılanmalıdır. Aşının ITP’ nin tekrarına neden olduğu gösterilememiş.

IVIG VE STEROİD ALAN HASTALARDA CANLI AŞILAR NE ZAMAN YAPILMALI? Kortikosteroid 2 haftadan uzun ve 20 mg/gün veya 2 mg/kg/gün prednizon’a eşdeğer)------ en az 1 ay sonra (8 hafta) IVIG 1 gr/kg -- en az 10 ay, 2 gr/kg ----11 ay

Çocukluk çağında en sık görülen hematolojik hastalık ÖZET Çocukluk çağında en sık görülen hematolojik hastalık Tipik bulgularla başvuran hastalara kemik iliği aspirasyonu yapmaya gerek yoktur. Çoğu olgu tedavisiz iyileşir. İlk seçenek kortikosteroid Refrakter ve kronik olguların tedavisi zordur. TROMBOSİT SAYISINI TEDAVİ ETME, AKTİF KANAMALARI TEDAVİ ET.