MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ ÜLSERLERDE KLİNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ Dr. H.Zafer İŞCAN Ankara Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Miks venöz ve arteryel ülser, yaşlı ve komorbiditesi yüksek hasta grubunda sık görülen ve etkin tedavi için kesin etiyolojik tanı gerektiren morbid bir durum

BACAK ÜLSERİ TİPLERİ 3

İNSİDANS Bacak ülserleri Avrupa da erişkin populasyonda %1-5, Hasta başı 30 000 $ yıllık maliyet

ÜLSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM Ülserin değerlendirilmesi Lokalizasyon, büyüklük Ülser çevresi deri, enfeksiyon Arteriyel değerlendirme Nabızların palpasyonu, ABI Venöz Değerlendirme Venöz Doppler, Fotopletismografi

ÜLSERin İNCELENMESİ PAH ve KVY birlikteliğinde; Genelde multipl, büyük, derin, minimal granulasyon dokulu enfekte görünüm arzeder

KVY KLİNİĞİ Variköz venler, Staz dermatiti, Ödem, Hiperpigmentasyon, Lipodermatoskleroz, Atrofi blanche

PAH KLİNİĞİ Kronik distrofik değişimler, Tırnaklarda bozulma, gastrokinemius kas erimesi, Kılların dökülmesi, Parmaklarda ülser

TANI Hikaye ve Fizik muayene Ateroskleroz risk faktörleri, kladikasyo, gece ağrıları, ülserlerin farklı yerleşimleri incelenmeli VTE hikayesi – Ülser iyileşmesinde önemli faktör

TANISAL MODALİTELER Dupleks US (anatomi, yetmezlik, Tromboz, reflu) Ankle/Brakial İndeks Ayak parmağı /Brakial indeks Arteryel dopler DSA, BTA, MRA, BTV, MRV

KLİNİK ÇALIŞMALAR BACAK ÜLSERİ (AV) ABİ, DOPLER, DUPLEKS US Miks AV Ülser Miks AV Ülser (ABI = 0.5-0.8) (ABI < 0.5) Modifiye kompresyon Cerrahi revaskularizasyon Damar cerrahisi

ABI > 0.85 Grup I Standart 4lü bandaj, elevasyon, ev egzersizi (E-E) ABI 0.85-0.5 Grup II Modifiye bandaj (E-E) ABI <0.5 Grup III Ciddi PAH (MB,E-E) İstirahat ağrısı, ülserin büyümesi, ülser ağrı artışı, ABI kritikleşmesi açısından yakın takip edilmiş

Full Bandaj %50 streç Modifiye Bandaj %25 streç Oxford Talley Basınç Monitor sistemi ile 40 mmHg dan 30 mmHgya bilek seviyesinde basınç ayarlanmış

ORTA DERECE MİKS ÜLSER 9una arteriyografi, 5i revaskularizasyon adayı ve cerrahi sonrası ülserlerde düzelme olmuş, Başarısız 12 hasta ABI 0.73, Başarılı 21 hasta ABI 0.71

CİDDİ DERECE MİKS ÜLSER 3 bacak iyileşmemiş, 2 Derin venöz reflu varmış, 1 bypas grefti tıkalı, diğer ikisi açık, Cerrahi sonrası iyileşme var ancak ülserler 18 ayda geçmemiş

36 hafta kompresyon ile yara iyileşme hızları Venöz; %70 Venöz ve orta PAH; %64 Venöz ve ciddi PAH; %23

Ülser Tedavisi Egzersiz, yaşam tarzı, kilo kaybı Topikal tedavi Medikal tedavi Debridman Hücresel tedavi V.A.C. Kompresyon tedavisi IPC HBOT Damar cerrahisi ve endovaskuler girişimler –Obstrüksiyon düzeltici tedaviler –Reflü engelleyen tedaviler -Mesh greftleme

TOPİKAL TEDAVİ Amaç; Enfeksiyonun engellenmesi Otolitik debridman, Granülasyon dokusunun uyarılması

TOPİKAL TEDAVİ Lokal antibiyotikler ve antiseptikler Debridman ajanları Okluziv sargılar (Modern pansumanlar) Deri yerine geçen materyaller

En ideal yıkama - %0.9 NaCl

DEBRİDMAN Cansız dokuların uzaklaştırılması, Bakteri miktar azaltılması, Kontraksiyon ve epitelizasyon uyarılması

MEDİKAL TEDAVİ Venoaktifler, antiagregan, silastazol Ödemin giderilmesi, Semptomların azaltılması,

VENÖZ ÜLSERDE HÜCRESEL TEDAVİ Sentetik Biyolojik Kesin endikasyonları belirsiz, Venöz ve arteryel komponent düzelmedikçe yeterli mi..

SENTETİK - BİYOLOJİK GEÇİCİ DERİ APLIGRAF(Graftskin): Kültüre heterojen insan ön kol derisi ve sığır kollajen tip-1’den üretilen dermis benzeri matrix. Kültüre keratinosit ve fibroblastlar.. Kalıcı uygulama OASIS: Porcine ince barsak submukozası INTEGRA: Hücresiz matrix ve silikon.Sığır kollajeni, köpekbalığı kartilajı(collagen/chondroitin-6 sulphatematrix) DERMAGRAFT: Poliglaktin mesh üzerinde non-immunojenik neonatal fibroblastlar ORCEL: Sığır kollajen matrix içinde tabakalandırılmış fibroblastlar

KOMPRESYON TEDAVİSİ Haftalık uygulanan standart 4 kat kompresyon bandajları ile venöz etiyolojili ülserlerde başarılı iyileşme (ABI>0.8)

Mosti G et al. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012 55:122-8 Kompresyon, venöz hemodinamikleri düzeltip, ödemi azaltır ancak arteryel perfüzyonu bozabilir Literatürde bu konudaki 33 çalışmanın 23ünde ortak kanı ABI<0.8 ise veya revaskularizasyon yapıldıysa kompresyonun azaltılması ya da yapılmaması yönünde

Mosti G et al. J Vasc Surg 2012 ABI yerine, “Azaltılmış”, “Modifiye edilmiş”, “Gözlem altında modifiyeli” kompresyon isimleri altında ABI 0.5-0.8 arası miks arteriovenöz bacak ülserlerinde uygulanır ABI yerine, ayak bilek basıncı >60mmHg, ayak parmak basıncı>30mmHg

Mosti G et al. J Vasc Surg 2012 Azalmış venöz pompa fonksiyonu için 31-40 mmHg bilek basıncıyla inelastik bandaj arteryel perfuzyonu bozmaz ve venöz hemodinamide dramatik düzelme sağlar

Mosti G et al. J Vasc Surg 2012 İnelastik bandajlar yapısal özellikleri nedeniyle azalan venöz pompa fonksiyonunu geliştirir, venöz pompa EFsini arttırırlar, bir şekilde intermitan pnomotik kompresyon yaparlar

KOMPRESYON TEDAVİSİ Alternatif olarak 3 kat bandaj ile %50 gerginlikle tedavi de verilmektedir (bilekte 17-23-30 mmHg basınç) İyileşme süresi uzayabilir

IPC Mekanizmaları arasında; İPC nun arteryel kan akımını artırdığı yönünde artan kanıtlar olup, bu yarar kliniğe de yansımakta Mekanizmaları arasında; Ödemin ve venöz hemodinaminin düzelmesi Arteriovenöz basınç gradient artışı Myojenik mekanizmalar Endotelyal hücrelerden vazoaktif madde salınımı

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ‘Hipoksi teorisi’ temeline dayanır fakat mekanizması bütünü ile kanıtlanmamış, Katkıda bulunur fakat iyileşme için tek başına gerekli ve yeterli değil

ARTERYEL REVASKULARİZASYON Açık cerrahi Endovaskuler

Miks AV ülserlerde hastalar daha yaşlı olup cerrahi girişimde belirgin risk taşır (erken hastane mortalitesi %6.5) Revaskularizasyon hastalarında ülserler iyileşmese de klinik şikayetlerde azalma var

Grup2 de 17 hasta %8.8 Grup3 de 15 hasta %48 %87-68-53 ülser 36 haftada iyileşmesi

KRONİK VENÖZ YETMEZLİK CERRAHİ TEDAVİ Rekonstruksiyon, transpozisyon Yetmezlikli venlere girişim Cerrahi stripping Endovaskuler RF, laser, skleroterapi SEPS

AMPUTASYON Bu hasta grubunda arteryel ve venöz girişimler en önemli tedavi seçenekleri Ağrı, enfeksiyon ve yaradan korunmada primer amputasyon yenilgi değil tedavi seçeneği olarak bilinmelidir

TEŞEKKÜRLER..

MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ ÜLSERLER

PANSUMAN Dış etmenlere karşı koruma, ısı yalıtımı, Sekonder enfeksiyon riskini azaltma, Eksuda abzorpsiyonu ve toksin maddeleri uzaklaştırma, Hipoalerjik ve ağrı azaltıcı, Ergonomik, ekonomik

Treiman et al Factors influencing ulcer healing in patients with arterial and venous insufficiency J Vasc Surg 2001 Kombine hastalığı olan 59 hasta gruplanmış; %58 iyileşme, %31 başarısız, %12 amputasyon Ülser iyileşmesine etkiyen faktörler; DVT varlığı Arteryel revaskularizasyon açıklığı Revaskularizasyon sonrası ülser iyileşme süresi 7.9 ay

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ HBOT, kronik infekte veya hipoksik alanlarda oksijen basıncını arttırarak, oksijen difüzyonunu artırır Kök hücre mobilizasyonunu artırır, Growth faktör ve rsplerini up-regüle eder, Nötrofil adezyonunu inhibe eder