Hem. Sare DEĞİRMENCİ Eğitim Hemşiresi BASINÇ ÜLSERLERİ Hem. Sare DEĞİRMENCİ Eğitim Hemşiresi Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

TANIM Yatak yarası (bedsore), Dekibüt ülserleri (decubitus ulcers), Basınç yarası (pressure sore), Basınç ülserleri (pressure ulcers)

TANIM Basınç ülserleri, uzun süreli basıncın etkisinde kalmaya bağlı olarak, vücudun herhangi bir bölgesinde iskemi ve nekroz sonucu oluşan yaralardır.

TANIM Basınç ülserleri; uzun bir süre kemik çıkıntıları ile dışsal basıncın arasında, baskı altında kalan lokalize doku nekrozudur.

TANIM Basınç ülserleri çeşitli şekillerde tanımlanmış olup, tüm tanımlar temelde kan dolaşımının bozulması ifadesini içermektedir.

ÖNEMİ Basınç ülserleri hareket kısıtlılığı ve kronik hastalığı olan,yaşlı bireylerde sağlığı tehdit eden önemli bir faktördür. Hastanede kazanılan basınç ülserleri hastanın hastanede kalış süresini uzatır, sağlığına yeniden kavuşmasını geciktirir ve komplikasyon gelişme riskini arttırır. Sepsis gelişmesi, depritman yada cerrahi müdahale gerektirmesi gibi nedenlerden dolayı basınç ülserleri sıklıkla kişinin hastaneye yatırılmasını zorunlu kılar.

ÖNEMİ Ayrıca pansumanlar, hemşirelik bakımı, fiziksel terapi, beslenme desteği ve hekimlik hizmetleri dikkate alındığında basınç ülserlerinin maliyeti oldukça yüksektir. Basınç yaraları mortalite ile önemli ölçüde ilişkilidir, yaklaşık olarak her yıl 60,000 kişinin basınç ülserleri ile ilişkili komplikasyonlardan öldüğü tahmin edilmektedir.

ÖNEMİ Yatağa bağımlı hastalarda: %30 Felçli hastalarda: %60 Yoğun Bakım Ünitesinde: %33

ETYOLOJİ Basınç ülserlerine yol açan temel faktör: BASINÇTIR

ETYOLOJİ Basıncın ülser oluşturmasını etkileyen faktörler: Basıncın yoğunluğu Basıncın süresi Dokunun toleransı ve Diğer faktörler (Bireysel yada çevresel)

BASINCIN YOĞUNLUĞU-ŞİDDETİ ETYOLOJİ BASINCIN YOĞUNLUĞU-ŞİDDETİ Kapiller basınç: Sıvıyı damar dışına iten basınçtır. Arteriyel uçta: 28-32 mm Hg (30-40 mm Hg) Venöz Uçta: 9-12 mm Hg (10-14 mm Hg) Midkapiller alanda: 25 mm Hg (20-25 mm Hg)

BASINCIN YOĞUNLUĞU-ŞİDDETİ ETYOLOJİ BASINCIN YOĞUNLUĞU-ŞİDDETİ Dışarıdan uygulanan basınç kapiller basıncı aştığı zaman damarlar kollabe olur ve doku anoksisi gelişir.

ETYOLOJİ Sağlıklı yetişkin erkeler üzerinde yapılan bir çalışmada; sırt üstü yatış, oturma, yüzükoyun ve yan yatış pozisyonunda basınç: 10-100 mmHg. En yüksek basınç 300 mmHg (iskiya tüberositler üzerinde oturma pozisyonunda.)

Neden basınç yarası gelişmiyor? ETYOLOJİ Neden basınç yarası gelişmiyor? Sağlıklı ve duyusal algılama problemi olmayan kişiler kapiller kapandığı zaman ortaya çıkan doku hipoksisinin yol açtığı rahatsızlığı hisseder ve pozisyon değiştirir (Basıncı başka noktalara kaydırır).

ETYOLOJİ BASINCIN SÜRESİ Süre basıncın zarar verici etkisini belirleyen önemli bir faktördür. Süre ile basıncın yoğunluğu arasında ters bir ilişki vardır. Düşük basınç uzun sürede, yüksek basınç kısa sürede doku hasarı oluşturur.

ETYOLOJİ BASINCIN SÜRESİ ÖRNEK ÇALIŞMA Tavşan kasına 2 saat süreyle 100 mm Hg basınç uygulanıyor: Kaslarda sadece mikroskopik değişiklik Tavşan kasına 6 saat süreyle 100 mm Hg basınç uygulanıyor: Kaslarda tam bir dejenerasyon

ETYOLOJİ DOKU TOLERANSI Doku toleransı; Derinin kendisi üzerine uygulanan basıncı dağıtmasını etkileyen cilt ve destek dokuların bütünlüğünü, durumunu ifade eder.

ETYOLOJİ YIRTILMA (SHEAR) Yerçekimi ile friksüyon arasındaki etkileşim sonucu ortaya çıkar.

ETYOLOJİ SHEAR (YIRTILMA) Örneğin; yatağın baş ucu yukarı kaldırıldığı zaman yerçekimi vücudu yatağın ayak ucuna doğru çeker, Yatak yüzeyi ise bu çekime karşı bir direnç oluşturarak vücudu yatakta sabit tutmaya çalışır.

ETYOLOJİ SHEAR (YIRTILMA) Deri vücudu sabit tutmaya çalışır, iskelet ise aşağıya doğru çekmeye eğilimlidir. Deri serbestçe hareket etmediği için yırtılmanın asıl etkisi kemik çıkıntılarının üzerinde yer alan derin dokularda gözlenir (Fasya gibi)

ETYOLOJİ SHEAR (YIRTILMA) Bu gerilmenin etkisi ile Fasyaya tutunmuş olan kan damarları ve derinlerdeki kas tabakaları da yırtılır. Basınç ülserlerinin %40’nın basıncın etkisinden ziyade yırtılma nedeniyle geliştiği belirtilmektedir

ETYOLOJİ FRİKSÜYON (SÜRTÜNME) Friksüyon tek başına sadece epidermis ve üst dermis tabakasını etkiler, Hafif yanıkta olduğu gibi epidermis ve dermisin üst tabakasında sıyrılmaya yol açar, Yerçekimi ile sinerjik etki yaparak yırtılmaya (shear) yol açar.

ETYOLOJİ NEM Nem epidermisin eksternal güçlere karşı direncini etkilemektedir, Hafif ve orta derecede nemli bir ortamda friksüyon ve yırtılma artmaktadır,

ETYOLOJİ BESLENME BOZUKLUĞU Beslenme yetersizliği basınç ülserlerinin gelişmesinde önemli bir faktördür Beslenme yara iyileşmesini etkiler

ETYOLOJİ PROTEİN Ciddi proteinemiada onkotik basınç azalır ve ödem gelişir, Ödemli ve iskemik dokuda oksijen diffüzyonu ve besin transportu bozulur, İmmün sistemin zayıflamasına bağlı olarak enfeksiyona yatkınlık artar,

(Yara iyileşmesi için vazgeçilmezdir) ETYOLOJİ PROTEİN (Yara iyileşmesi için vazgeçilmezdir) Kollajen sentezini kolaylaştırır Neovaskülarizasyonu sağlar Lenf oluşumunda rol oynar Fibroplastik proliferasyonu sağlar

ETYOLOJİ KARBONHİDRATLAR Yara iyileşmesinin tüm evrelerinde hücre için gerekli enerjiyi sağlar.

ETYOLOJİ YAĞLAR Hücresel enerjiyi sağlar, Hücre zarının bütünlüğü için yağ asitlerine gereksinim vardır, Prostaglandin sentezi ve immün cevap için gereklidir.

ETYOLOJİ VİTAMİNLER Vitamin A Epitelizasyonu sağlar Vitamin B Protein, CHO ve yağ metabolizmasını etkiler Vitamin C Kollajen molekülünün yapı ve fonksiyonunu etkiler Kapiller membranı güçlendirir İmmün sistemi güçlendirir Vitamin K Pıhtılaşma faktörlerinin sentezi için gereklidir Demir Kollajen sentezi ve doku oksijenasyonu için gereklidir Bakır Eritropoezis için gereklidir

ETYOLOJİ İLERİ YAŞ Yağ dokusunun azalmasına bağlı zayıflık Serum albumin düzeyinde azalma İmmün cevapta azalma Doku elastikiyeti kaybı Epidermis ve dermis arasındaki birleşmenin zayıflaması Bedende oluşan diğer değişiklikler (Örn oturma pozisyonunda iskiya tüberositlere olan kan akışı yaşlı ve paraplejik hastalarda daha düşük)

ETYOLOJİ DÜŞÜK KAN BASINCI Düşük kan basıncı doku toleransını etkiler Sistolik kan basıncı 100 mmHg, Diyastolik kan basıncı 60 mmHg altında ise basınç ülseri gelişme riski artar

ETYOLOJİ PSİKOLOJİK DURUM Emosyonel stres basınç ülserleri ile ilişkilidir, Stres durumunda kortizon salınımı artar, Kortizon kollajen sentezini azaltır, Kollajen sentezinin azalması basınç ülserleri ile ilişkilidir.

ETYOLOJİ SİGARA İÇME Sigara içen spinal kord hasarlı hastalarda basınç ülserleri gelişme oranı, sigara içmeyenlerden daha yüksek bulunmuştur.

VÜCUT ISISININ YÜKSELMESİ ETYOLOJİ VÜCUT ISISININ YÜKSELMESİ Yüksek ısı, dokunun oksijen gereksinimini arttırır, Eğer dokuda daha önce hipoksi yada anoksi varsa basınç ülserleri gelişir.

ETYOLOJİ ÇEŞİTLİ FAKTÖRLER Kan vizkositesinin artması; Hematokritin yükselmesi Dehidratasyon

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Hastanın öyküsü, fiziksel muayene ve iyileşmeyi geciktiren faktörlerin belirlenmesi Kontrol edilemeyen sistemik hastalıklar (Kardiyak, renal, kollajen-vasküler, nöromüsküler ve hematolojik)

Yara iyileşmesini etkileyen ilaç kullanımı (kortikosteroid, kemoterapi, non-steroid antiinflamatuar) Akut bir hastalık ya da kronik hastalığın kötüleşmesi (Örneğin serebral emboli)

ÖNLEME Tüm hastaları risk grubu olarak değerlendirme, Mesleki bilgi ve deneyimlere dayanarak risk grubunu belirleme, Risk değerlendirme aracı kullanma

BASINÇ ÜLSERİ RİSK DEĞERLENDİRME SKALASI KULLANILMALI

RİSK DEĞERLENDİRME Akut Bakım: Hasta ilk kabul edildiğinde değerlendirilir, Daha sonra her 48 saatte bir Yada hastanın durumu değiştikçe

RİSK DEĞERLENDİRME Uzun süreli Bakım: Hasta ilk kabul edildiğinde değerlendirilir, Birkaç hafta haftada bir, Daha sonra 15 günde bir ya da ayda bir Hastanın durumu değiştikçe

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Basınç bölgelerinin değerlendirilmesi ve basıncın azaltılması Hastaya uygun pozisyonun verilmeli: Hasta en az 2 saatte bir çevrilmeli ve pozisyon verilmeli, Küçük vücut hareketleri 15 dakikada bir gerçekleştirilmeli

Pozisyonu desteklemek için yastıklar kullanılmalı Hasta yatağının başı 30 derecenin altında tutulmalı (Shear azaltılır) Hasta çarşaf yardımı ile çevrilmelidir (Friksüyon azaltılır)

Basıncı azaltan yataklar ve yüzeyler kullanılmalı Bu yatakların özellikleri ve kullanım ilkeleri iyi bilinmelidir

YATAKLARIN ÖZELLİKLERİ Kullanım ömrü Cilt nemini kontrol etme Cilt ısısını kontrol etme Basıncı dağıtma Ürün servisine olan gereksinim Güvenli çalışma İnfeksiyon Yanabilirlik Friksüyon Dayanıklılık

Basıncı azaltan yatak ve yüzeyleri kullanmanın tek başına yeterli olmayacağı daima hatırlanmalıdır.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Ağrının değerlendirilmesi ve kontrol edilmesi İyi bir ağrı yönetimi ile hastanın mobilizasyonu arttırılır, Basınç ülserleri önlenebilir, Yada yara iyileşmesi kolaylaştırılabilir.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Yeterli ve dengeli beslenme Protein-kalori malnütrüsyonu ile basınç ülserleri gelişmesi arasında güçlü bir ilişki vardır, Basınç ülseri olan bir hastanın kalori gereksinimi hesaplanırken stres-cevap faktörü de dikkate alınmalıdır.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Enerji gereksinimi: BMH + Stres cevabı+Aktivite düzeyi Protein gereksinimi: Sağlıklı hast; 0.8 g/kg/günde Stresli bir hast; 1.5-2.0 g/kg/günde

Yeterli ve dengeli beslenme Laboratuvar Bulg. (Albumin, hemoglobin vb) Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması ve dehidratasyonun önlenmesi Hastanın ve ailenin beslenme konusunda eğitilmesi

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Nem ve inkontinansın kontrolü Terleme Yara drenajı Banyo sonrası ıslak kalma Fekal yada üriner inkontinans

Nem maserasyona (cildin yumuşaması ve zayıflaması) yol açar Fekal inkontinans üriner inkontinansa göre daha fazla risk oluşturur. Neme yol açan nedenler belirlenmeli ve ortadan kaldırılmalı

Üriner inkontinansların %30’u düzeltilebilir; Kalıcı kateterizasyon Bariyer krem ve polimerik cilt koruyucular Absorbe edici pedler Kondom kateter,

Aşırı terleme; ilaçla, mevcut infeksiyonun tedavisi yada çevre koşullarının düzeltilmesi ile kontrol edilebilir Hasta eğitilir Aşırı yara drenajı uygun pansuman materyalleri yada yara drenaj setlerinin kullanılması ile kontrol edilebilir.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Psikolojik gereksinimlerin değerlendirilmesi ve karşılanması Bağımlı hale gelme Kontrol kaybı Sosyal izolasyon Beden imajında bozulma Benlik saygısında azalma

Ekip yaklaşımı Hasta ve çevresine ilişkin kapsamlı bir değerlendirme yapma Hastayı bakıma katma

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Yaranın değerlendirilmesi ve tedavisi Ülserin değerlendirilmesi Optimal yara ortamı Nem dengesi Debritman Enfeksiyon kontrolü

Yara 4 evre olarak sınıflandırılır I. EVRE Deride geçmeyen kızarıklık vardır Deri bütünlüğü bozulmamıştır.

Bu evre uyarı olarak algılanmalı Genellikle sponton olarak iyileşir Gerekli önlemler alınmalı (Pozisyon, hijyen, friksüyon ya da sheari önleme)

II. EVRE Kısmi doku kaybı vardır (derin olmayan çukur) Epidermis ve/veya üst dermis tabakası etkilenmiştir Klinik olarak derinin sıyrılması yada su toplama şeklinde gözlenir

Yara dikkatli değerlendirilmeli Derin dokularda evre III olabilir Nedenler ortadan kaldırılır Yara enfeksiyondan korunur Kendiliğinden yada pansumanla iyileşir

III. EVRE Tam doku kaybı (derin çukur), Subkütan doku ve/veya üst fasyaya kadar uzanan doku hasarı yada nekroz

Yara dikkatli değerlendirilmeli Nekrotik doku depride edilmeli Enfeksiyon önlenmeli (pansuman, antibiyotik) Protein ve enerjiden zengin beslenme (NG yada TPN) Depritmandan sonra uygun şekilde pansuman Yaranın sponton kapanması aylarca süreceği için cerrahi müdahale gerekebilir

IV. EVRE Tam doku kaybı (derin çukur), Doku kaybı/ nekroz fasyanın altına ve kemik dokuya kadar inmiştir

Tedavi III. Evredeki yara gibidir Debritman genellikle radikaldir, çünkü kemik dokuda etkilenmiştir

Yara bakımı-Temel prensipler Yarayı değerlendir Etyolojiyi belirle Bakımı planla Eğitim/iletişim Uygula Kayıt tut İhtiyaç duydukça bakımı yeniden planla

Yara bakımı-Temel prensipler Nedenleri belirle Fizyolojik Psikolojik Beslenme Cilt bakımı İnkontinans Pozisyon/destek yüzeyi Diğer

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Topikal tedavi-temel prensipler Ölü dokuları temizle Enfeksiyonu kontrol et Aşırı eksüdayı uzaklaştır Nemli ortam sağla Ölü boşlukları doldur Yara yatağını koru Yara çevresindeki cildi koru

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Pansuman- temel prensipler Pansuman seçiminde temel prensip enfeksiyon ve travma riskini azaltan, nemli bir yara ortamı sağlayan pansuman materyali Yaranın ve eksüdanın özelliğine göre pansuman materyali seçimi

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ Pansuman- temel prensipler Transparan filmler (koruyucu) Köpükler (Foam) (Aşırı eksüda) Hidrokolloidler (Emici-hafif ve orta eksüda) Kalsiyum aljinatlar (absorbent, hemostazis) Hidrolifler (absorbent) Kollajen içerenler Hidrojel (Nem dengeleyici) Enzimatikler Antimikrobiyoller Kombinasyon

Yara, enfeksiyon belirtileri açısından gözlenmeli; (kızarıklık, ısı artışı, ödem, ağrı), eksüdanın miktar, içerik ve kokusunda değişme Topikal antibiyotik kullanılabilir (Gümüş sulfadiazine) Yara kavitesi SF’le ıslatılmış gazlı bezle paketlenmeli

Topikal antiseptikler (povidone iodine, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksit, asetik asit) önerilmemektedir Bu ajanlar sağlıklı granülasyon dokusuna zarar vermektedir Hidrojen peroksit kapalı derin kavitelerde hava embolisine yol açabilmektedir.

Yara pansumanı steril olmayan dokunmama tekniği (Non–steril don’t -touch technic) ile yapılmalı, Bakteremi, sepsis, ilerlemiş selülit ve osteomiyelit durumunda sistemik antibiyotikler kullanılmalı.

BASINÇ ÜLSERLERİNİ ÖNLEME VE TEDAVİ İyileşmeyen derin yaralarda cerrahi müdahale (III-IV. Evre) Cerrahi debritman Deri greftleri Doku Flepleri

Yara bakım ekipleri oluşturma Hemşire Fizyoterapist İş terapisti Doktor Diyetisyen Sosyal hizmet uzmanı Diğer

Yara bakım ekibinin aktiviteleri Eğitim Araştırma Hasta bakımı Politika ve prosedür Personeli geliştirme workshopları Yıllık Konferans Tedavi ve destek yüzeyleri Yara bakım ürünlerini karşılaştırma Prevelans çalışmaları Hastanede hasta takibi Cerrahi debritman

Yara bakım ekipleri oluşturma Basınç ülseri prevelansı %22.6’dan (1993) %8’e (1996) düşmüş Başka bir hastanede bir yıl içinde basınç ülseri oranı %15 azalmış

Kaynakça: İl Sağlık Müdürlüğü Hastane Başhemşireleri ve Eğitim Hemşireleri Aylık Hizmetiçi Eğitim Notları Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: