TULAREMİ F. tularensis’in oluşturduğu kuzey yarım küreye özgü zoonotik bir hastalıktır. Yurdumuzda 1936 yılından beri küçük epidemiler oluşturarak veya sporadik olgular şeklinde görülmektedir.

TULAREMİ Tüm yaş gruplarında ve her iki cinsde görülür. Bimodal özellik: 0-9 yaş, 50+yaş Fatalite hızı %1-3

F. tularensis Memeli, kuş, balık, artropod ve protozoaların da arasında olduğu 250’den fazla canlı ile birlikte bulunabilir. Kemiriciler başta olmak üzere çeşitli hayvanlar hasta / taşıyıcı olabilir. Hayvanlar arasında subklinik enfeksiyon veya kitlesel ölümlere neden olabilir.

F. tularensis Konak dışında Düşük ısılarda Sulu ortamlarda canlılığını sürdürür. Ciddi hastalık oluşturmadan bir süre toplum içinde canlılığını sürdürebilir.

F. tularensis İklim, uygun konak, vektör, hayvan gruplarının yoğunluğu ekolojisini etkiler. Kemiriciler  soğuk,yağışlı kene vb  yaz ayları Aşırı yağışlar  su kaynaklı bulaş

BULAŞ Kontamine gıda ve su Enfekte toz ve aerosol Artropodlar rol oynar. İnsanlar arasında bulaş kabul edilmemektedir.

Francisella tularensis’in konakçıları; Lagomorpha (Tavşangiller) Rodentia (Kemirgenler) Sciuromophiamorpha (Sincaplar) İnvertabralılardan keneler Küçük memeliler ve artropodlar Evcil hayvanlardan koyun ve kedi

Etken, tedavi edilmemiş hastaların kanlarında hastalığın ilk 2 haftasında, lezyonda 1 ay veya daha fazla bulunabilir. Sinekler 14 gün boyunca infektif olabilir. Keneler yaklaşık 2 yıl süren yaşamları boyunca infektif olabilir. -15oC’de dondurulmuş tavşan eti 3 yıldan uzun süre infektif kalabilir.

Kene Pire Sivrisinekk İnsan İnek Koyun Kedi Köpek F. tularensis ile enfekte vahşi hayvanlar; tavşan, hamster, fare, sıçan, sincap TULAREMİDE ENFEKSİYONUN DOĞADAKİ BULAŞ DÖNGÜSÜ Av hayvanları ile temas Kontamine su içme ve et yeme Aerosollerin inhalasyonu Isırık Kontamine materyal ile Temas

Bulaş yolu: Artropod ısırığı İnfekte hayvan dokusu/sekresyonu/eksudası ile mukokutanöz temas İnfekte hayvanların leşleri ile temas İnfekte hayvanların kürkleri ile temas Kontamine toprak, arpa vb hububat, kuru ot tozlarının inhalasyonu Kontamine su tüketimi Kontamine su ve toprak ile temas İnfekte hayvan etlerin yeterince pişmeden tüketilmesi İnfekte aerosol inhalasyonu

Türkiyede tularemi Türkiyede sıklıkla orofarengeal form görülür. Genellikle baş ve boyunda lokalize hastalık oluşturur. Epidemiyolojik çalışmalar, hastalığın kaynağını genellikle kontamine yiyecek ve su olarak göstermiştir.

TÜRKİYE’DE TULAREMİ 1920 → Trakya Bölgesi 1936 ≈ 1953 → Trakya, Antalya, Van 1988 → Bursa-Karacabey civarında 1997 → Ankara-Ayaş 1998 → Bilecik 1999 → Samsun

2000 → Sinop, Yalova, Düzce 2001 → Bolu, Gerede, Samsun 2002 → Balıkesir-Manyas 2004 → Kars, Zonguldak, Amasya, Mudanya 2005→ Gölcük 2006,2007,2008,2009,2010

TÜRKİYE’DE TULAREMİ

Tularemi Hastalığın klinik tablosu Francisella tularensis’in virülansına, bakterinin giriş yerine, alınan bakteri miktarına ve kişinin immün durumuna göre farklılık göstermektedir.

Tularemi asemptomatik olgulardan bakteriyemiyle sonuçlanan olgulara kadar geniş yelpaze içinde seyredebilmektedir.

Semptomlu tüm olgularda ani (prodromsuz) başlangıç Ateş (38-40oC), üşüme, baş ağrısı, bulantı, kusma, kırıklık, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, terleme. Ateş tedavisiz olgularda haftalarca sürebilir.

Hastalık; ateş, boğaz ağrısı, öksürük, miyalji, karın ağrısı, diyare yakınmaları ile de başlayabilir.

Kuluçka süresi 1-21 gün arası değişir.

Rölatif bradikardi olguların %42’sinde gözlenir.

Klinik Formlar Ülseroglandüler Glandüler Oküloglandüler Pnömonik Tifoid Orofarenjiyal

Ülseroglandüler Tularemi En sık kene ısırması veya enfekte hayvanın dokularına temas sonrası gelişir. Derideki inokülasyon yerinde bir kaç gün içerisinde kırmızı, ağrılı papül oluşur.

Lezyon birkaç günde kenarları kalkık, ağrılı, düz tabanlı, çoğu zaman koyu kabuklu ülsere dönüşür (eskar). Ağrılı bölgesel lenfadenit ilave olur. Bazen lenf nodları süpüre olabilir ve spontan olarak drene olabilir. Hastalık 3-4 hafta ve daha fazla süre devam edebilir.

Glandüler tularemi’de bakterinin giriş yeri belli değildir. Ateş ve lenfadenomegali var. Tedavisiz olgularda haftalarca devam ederler.

Oküloglandüler Tularemi Konjonktival bulaş sonucu gelişir. Ekseriya tek taraflı konjonktivit ve lenfadenomegali (preauriküler, submandibüler veya servikal) meydana gelir.

Oküloglandüler Tularemi Gözde ağrı, kaşınma, fotofobi, lakrimasyon, oküler konjestiyon, okülar konjonktival ödem, mukopürülan akıntı Preariküler, servikal ve submandibüler lenfadenopati

Pnömonik Tularemi Etkenin solunum yoluyla alınmasıyla gelişir. Tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularının komplikasyonu da olabilir. Özellikle laboratuvar çalışanları için tehlikeli!!!

Pnömonik Tularemi Ateş Öksürük Substernal yanma Yan ağrısı Balgam az

Pnömonik Tularemi Hılar lenfadenopati Yama tarzında infiltratlar (bilateral olabilirler) Lober konsolidasyon Plevral effüzyon

Tifoid Tularemi Bakterinin giriş yeri belli değildir. Adenopati yoktur. Hastalık sepsis gibi seyreder. Çoğunlukla kronik hastalığı olan ve direnci düşük kişilerde görülür.

Tifoid Tularemi Üşüme Yüksek ateş Şiddetli baş ağrısı Kusma Karın ağrısı Diyare Öksürük DIC ARDS, organ yetmezliği ve şok Olguların %50’sinde pnömoni Menenjit görülebilir Bakteri kandan izole edilir

Orofarenjiyal Tularemi Bakteri kontamine sularla ve besinlerle alınır.

Ateş Şiddetli boğaz ağrısı Eksüdatif tonsilit, Bazen ülseratif tonsilit Ağız mukozasında ülserler Tek taraflı veya iki taraflı ağrılı servikal lenfadenomegali

Tularemi Seyrinde Görülebilen Deri Lezyonları Papüler Papülo-veziküler Erythema nodosum Erythema multiforme

Komplikasyonlar Lenf nodu süpürasyonu Menenjit Perikardit Endokardit Hepatit Peritonit Osteomyelit

Ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmesi gereken bir hastalık Endemik bölgelerde TULAREMİ klinik bulguları ile önemli bir taklitçidir.

Laboratuvar Tetkiklerinde Lökosit sayısı normal sınırlarda, lökositoz da olabilir, Sedimantasyon yükselebilir, CPK yükselebilir, AST, ALT yükselebilir, Trombositopeni,Na düşüklüğü, pyüri, renal yetmezlik, miyoglobinüri bildirilmiş.

SEROLOJİK TANI Aglütinasyon Mikroaglutinasyon – MA ELISA Moleküler testler

AGLÜTİNASYON VE MİKROAGLUTİNASYON (MA) Kolay, güvenilir, ucuz testlerdir, İkinci haftada pozitifleşir, yıllarca düşük titrede pozitif olarak kalır, Düşük değerlerde çapraz pozitifliklerin olabileceği anımsanmalıdır,

Tedavi Hastalık tedavisiz bırakılırsa aylarca devam edebilir. Mortalite uygun antibiyotik tedavisi devreye girdikten sonra %4 ve altındadır.

Beta-laktam antibiyotikler, makrolidler, sulfonamidler ETKİSİZ.

Uygun tedavinin erken başlanması en önemli komplikasyon olan lenf nodu süpürasyonunu engellemede en etkin yoldur. Ülkemizdeki endemik bölgelerde beta-laktam antibiyotiklere yanıt vermeyen anjin vakalarında tularemi mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tedavi süresi 10-14 gündür. Streptomisin ile tetrasiklin kombine verilebilir. Gerekirse süpürasyon gösteren lenf nodları cerrahi olarak drene edilir.

Tedavi Streptomisin (ilk seçilecek antibiyotik) 2 X 7,5–10 mg/kg İM İlk 3 gün 15 mg/kg 12 saatte bir uygulanabilir. Gentamisin 3-5 mg/kg İV/İM Tetrasiklinler (özellikle doksisiklin) Doksisiklin 2 X 100 mg İV/PO Kloramfenikol (menenjit olgularında düşünülmelidir) 4 X 15 mg İV

Kinolonlar – Siprofloksasin 2 X 400 mg İV veya 2 X 500-750 mg PO Levofloksasin 1 X 500 mg İV/PO

Pnömonik Tularemi Streptomisin 2 X 1 g İM veya Gentamisin 5 mg/kg İM/İV tek doz halinde veya 3 dozda Doksisiklin 2 X 100 mg İV Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg İV Siprofloksasin 2 X 400 mg İV Levofloksasin 1 X 500 mg İV Gatifloksasin 1 X 400 mg İV

Çocuklarda Streptomisin 2 X 15 mg/kg İM (2 g/gün geçmemeli) veya Gentamisin 2,5 mg/kg İM/İV 3 kez günde Doksisiklin ≥45 kg 2 X 100 mg İV <45 kg 2 X 2,2 mg/kg Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg İV Siprofloksasin 2 X 15 mg/kg İV

Hamilelerde Gentamisin 5 mg/kg İM veya İV günde tek doz halinde veya Streptomisin 1 g İM 2 kez günde Doksisiklin 100 mg İV 2 kez Siprofloksasin 400 mg İV 2 kez Uygulanacak antibiyotiklerin yan etkileri nedeniyle olgu bazında tartışılarak tedavinin düzenlenmesi gerekir.

Korunma ve Kontrol Çevreye yönelik Hasta hayvanların tespiti, ıslahı ve imhası İnfekte hayvan ve leşlerin taşınmasının engellenmesi

Sağlıklı içme ve kullanma suyu sağlanması Ölü hayvanlar tarafından kontamine edilen su kaynakları kullanılmamalıdır. Su kaynaklarında standart klorlama işlemi uygulanmasının su kaynaklı tularemi salgınlarından korunmada yeterli olduğu bildirilmektedir.

Korunma ve Kontrol Bireye yönelik Sağlık yetkililerine bildirim Sağlık eğitimi Hastaların belirlenmesi ve uygun sağaltımı Canlı atenüe aşı uygulanması: laboratuvar çalışanları Karantina: uygulanmaz Temaslı immünizasyonu: endike değildir Sağlık yetkililerine bildirim

Tularemi tanısı ile hastaneye yatırılan hastalara özel izolasyon önlemleri uygulanması gerekmez. Tedavide antibiyotiklerin kullanılmadığı dönemlerde bile insandan insana sekonder bulaş ile gelişen olgu saptanmamıştır.

Sağlık Eğitimi Hedef gruplar Kırsal alanda yaşayanlar Özel gruplar Avcılar Kürk hayvanı avcıları Doğal yaşam araştırmacıları Operasyonel askeri birlikler Sağlık çalışanları Doktorlar Laboratuvar çalışanları

Kene ve sinek ısırığından korunma Özellikle riskli bölgelerde bulunacaklar Koruyucu nitelikte giysi kullanımı Sıkı dokunmuş pantolon, çorap Üretim aşamasında permetrin içerikli akarisit uygulanımı Böcek kovucuların kullanılması Giysi ve derinin sık kontrolü ve uzaklaştırma

Hayvan ve leşlerin doku, sekresyon ve eksudaları ile temastan korunma Özellikle avcılar ve kürk hayvanı avcıları Hayvan derisi yüzülürken sızdırmaz eldiven kullanımı Ölü hayvanlarla temas edilmesi gerekiyorsa eldivenin yanı sıra maske ve gözlük kullanılması önerilmektedir

Tavşan ve kemirici etlerinin yeterli pişirme sonrası tüketimi Özellikle sebzelerle birlikte pişirmekten kaçınma

Evcil kedi ve köpeklerin akarasitlerle kenelerden uzak tutulması Etkenle çalışılan laboratuvarlarda maske, sızdırmaz eldiven, koruyucu giysi ve negatif basınçlı kabin kullanımı

Tularemi tanısı ile uğraşan laboratuvarlarda üçüncü derece güvenlik önlemlerinin alınması gerekmektedir. Yara yerinden ve konjunktivadan kaynaklanacak sekresyonlardan bulaşın engellenmesi için temas izolasyon önlemlerinin uygulanması yeterlidir.

Tularemiye bağlı ölümlerde yapılacak otopsilerde bulaştan korunma Tularemili hastaların vücut sıvıları ile kontamine giysi, çarşaf vb materyale standart hastane dezenfeksiyonu uygulanması

AŞI Attenüe edilmiş F. tularensis (LVS) suşunun kullanıldığı canlı bir aşı geliştirilmiştir. Bu aşının hem hücresel hem de humoral bağışıklığı artırarak tifoid tulareminin gelişmesini önlediği, ülseroglandüler tulareminin ise şiddetini azalttığı gösterilmiştir. Aşı sadece laboratuvar personeli gibi bu patojenle sık karşılaşma riski olan kişilere önerilmektedir.

Tularemi bildirim şekli : Bildirimler, ülke genelinde hizmet veren enfeksiyon hastalıkları kliniği bulunan hastanelerden olası ve kesin vaka şeklinde Form 014 ile 24 saat içinde İl Sağlık Müdürlüklerine yapılacak, İl Sağlık Müdürlükleri ise, kesin vakaların aylık icmallerini Form 017 / C ile Sağlık Bakanlığına (TSHGM) bildirecektir.

Grup C Hastalıkların Bildirim Şekli İlgili Sağlık Kuruluşları Form 014 İl Sağlık Müdürlükleri Form 017 / C Sağlık Bakanlığı, TSHGM

VAKA SINIFLAMASI OLASI VAKA:Klinik tanımlama ile uyumlu vaka. KESİN VAKA:En az bir laboratuvar kriteri ile pozitif bulunan olası vaka

KLİNİK TANIMLAMA Bir kene ısırığı bulgusuyla veya F.tularensis için konakçı bir memelinin dokularına ya da potansiyel olarak kontamine suya maruz kalma öyküsü ile beraber aşağıdaki formlardan herhangi birisiyle seyredebilen, bir çok farklı formla karakterize hastalık; Orafaringeal(stomatitveya farenjit veya tonsillit ve sevika lenfonapati)* Ülseroglandüler (bölgesel lenfadenopatiile birlikte kutanöz ülser) Glandüler (ülsersiz bölgesel lenfadenopati) Oküloglandüler (periauriküler lenfadenopati ile birlilte konjuktivit) Tifoidal (Erken lokalize semptom ve bulgular olmaksızın ateşli hastalık; intestinal formbu bağlamda değerlendirilmektedir:ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal ve batında hassasiyet mevcuttur.)

TANI İÇİN LABARATUVAR KRİTERLERİ Tularemi Mikroaglütinasyon testi ile tek serum örneğinde F.tularensise karşı artmış serum antikor titresi Çift serum örneğinde F.tularensise karşı antikor titrelerinin 4 kat artması, Bir klinik örnek kültüründen F.tularensis izolasyonu

Tularemi incelemeleri yalnızca Yetkili/Referans labaratuvarında yapılır! ( Uludağ Üniversitesi T.F.Enfeksiyon Hst.ABD,Tularemi Referans Laboratuvarı tel: 0224 2954143 Tularemi kuşkusunda bu laboratuvar ile bağlantı kurulmalıdır.) (BKN:Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi; C15 Tularemi, Syf.251)