HEPATİT NEDENLERİ VİRUS HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HSV, VZV, EBV, CMV, Sarı humma, Coxsackie, Adenovirus, kızamık, kızamıkçık BAKTERİ Brusella, tüberküloz, leptospira, … PARAZİT Toksoplazma, F.hepatica, şistosoma, … ENFEKSİYON DIŞI Alkol, Yağlı kc, İlaçlar (asetominofen, INH, halotan…), Toksik (mantar, fosfor…), Otoimmun

HEPATİT A VİRUS Epidemiyoloji Picornavirüs ailesinden RNA virüs insanlar doğal konaktır. Kontamine yiyecek ve içeceklerle… Aylar sonra bile dışkıyla atılım Kötü hijyen şartlarında erken yaşta… Gelişmiş ülkelerde geç yaşlarda ve sıklıkla gelişmekte olan ülkelere seyahatle… Yaşla birlikte daha semptomatik ve komplike Parenteral ve cinsel yolla bulaşma seyrek Damariçi ilaç bağımlıları ve hemofili hastaları risk altında

HEPATİT A VİRUS Patogenez Virüs yutulduktan sonra ilk replikasyon ince barsaklarda  kan yoluyla karaciğere  Hepatosit içinde çoğalma  safra yoluyla yeni virüslerin dışkıya bulaşması Hepatosit hasarı virüsün sitopatik etkisinden çok hücresel bağışıklık ile… Bulaştırıcılık; 2 haftaSarılık1 hafta (hepatoselüler hasarın başlamasından hemen önceki dönem dışkı ve kanda virüs en yüksek konsantrasyonda)

HEPATİT A VİRUS Klinik Kuluçka süresi 15-50 gün Asemptomatik Fulminan Kolestatik Tekrarlayan form Kronikleşme yoktur.

HEPATİT A VİRUS Tanı Serumda Anti-HAV IgM  akut enfeksiyon Anti HAV IgG  ömür boyu pozitif kalır Tedavi Özgül bir tedavisi yoktur. Uzamış kolestatik formda steroid Fulminan hepatitte yakın izlem ve destek, transplantasyon

HEPATİT A VİRUS Korunma Temas sonrası; standart insan immunglobulini (0,02 ml/kg) kas içine (6 aylık koruma) Temas öncesi; 6-12 ay ara ile 2 doz aşı kullanılmaktadır. Aşı endikasyonları; yüksek endemisite gösteren bölgelere seyahat kr.karaciğer hastalığı erkek homoseksüeller sık kan ve kan ürünü kullananlar damariçi ilaç bağımlıları okul, kreş, hastanedeki serogatif personel Koruyucluğu %90 üzerinde olup ömür boyu olduğu düşünülmektedir.

HEPATİT B VİRUS Hepadna virüs ailesinden bir DNA virüsüdür. Epidemiyoloji Uzak doğu ve sahra altı afrika’da en sık (>%10) Türkiye orta endemisite (%2-10) USA, Kanada, Avustralya ve yeni Zelanda düşük endemisite (%0.1-2)

HEPATİT B VİRUS erken yaşta alınması kronikleşme riskini artırır. (Yenidoğanda %90 erişkinde %5) Parenteral, vertikal ve horizontal geçiş olabilir. Tüm vücut sıvılarında bulunabilmesine karşın kan, semen ve tükrük enfeksiyoz kabul edilir. Riskli gruplar; Sağlık personeli, sık cinsel eş değiştirenler, kan ve kan ürünü kullananlar, damar içi ilaç bağımlıları, hemodiyaliz hastaları, aile içinde HbsAg taşıyıcısı olanlar

HEPATİT B VİRUS Serolojik göstergeler: HbsAg: enfeksiyonun varlığı (>6 ay  kronik) Anti-HBs: bağışık (Akut hastalıktan sonra iyileşende yada aşı sonrası) HbcAg: hepatosit içindedir, serumda saptanmaz Anti-HBc-IgM akut enfeksiyon AntiHbc-total(+), IgM(-)  Virüsle önceden karşılaşılmış HbeAg/antiHbe: replikasyon az yada çok (mutant suşlar akdeniz ülkelerinde sık) HBV DNA: tedavi izleminde

HEPATİT B VİRUS Patogenez/ klinik Akut infeksiyon; 1-6 aylık inkubasyon döneminde sonra akut hepatit (immünolojik mekanizmayla) Kronik infeksiyon; sıklıkla hafif yada subklinik ilerler. Asemptomatik taşıyıcı (inaktif) Kronik hepatit Siroz Kanser (%0.8-4.1)

HEPATİT B VİRUS Tedavi Interferon, lamivudin ve adefovir Tedavi yanıtı; virolojik (HBVDNA’nın negatifleşmesi) serolojik (hBe/antiHbe serokonversiyonu) biyokimyasal (Kc enzimlerinin normale dönmesi)

HEPATİT B VİRUS HBV aşısı; yenidoğanlar sağlık personeli hemodiyaliz hastaları mental özürlülere bakanlar HbsAg taşıyıclarının yakın çevresi ilaç bağımlıları AntiHbs >10 IU/L koruyucu (%95). Temas sonrası; aşı + 0.06 ml/kg HBIG

HEPATİT C VİRUS Flaviridae ailesinden hepacivirus genusunun tek üyesi RNA virüsü Bulaş yolları HBV gibi (cinsel ve ortak eşya kullanımı daha az riskli)

HEPATİT C VİRUS klinik İnkubasyon süresi 7 hafta (1-6 ay) Akut; sıklıkla asemptomatik. Fulminan hepatit çok seyrektir. Kronik Kronikleşme %15-20  20-30 yılda %15-20 siroz Karaciğer kanseri gelişme riski %1-5

HEPATİT C VİRUS Tanı Bulaştan sonra, HCV-RNA 28 günde, anti-HCV 3 ayda olguların çoğunda saptanır Tedavi Akut dönemde IFN Kronik olgularda PegIFN+RIB bir yıl Aşı ve Ig preparatlarının korunmada yeri yoktur.

HEPATİT D VİRUS HbsAg’ye muhtaç RNA virüsüdür. Epidemiyoloji HBV gibi bulaşır (HBV taşıyıcılarında %5) Klinik HBV ve HDV (koinfeksiyon) fulminan seyir fazla HBV taşıyıcında delta (superinfeksiyon)  kronikleşme fazla Tanı Serumda Delta antikorları ve HDV-RNA Tedavi IFN (yanıt düşük) Korunma; HBV’den korunma

HEPATİT E VİRUS Caliciviridae ailesinden bir RNA virüsüdür. dışkı ağız yoluyla yayılır (su epidemileri) orta doğu, kuzey doğu afrika, hindistan’da daha sık Gebe kadınlarda mortalitesi yüksek(%20-25) İnkubasyon 15-60 gün kronikleşme gösterilmemiş

HIV ENFEKSİYONU VE AIDS

North Africa & Middle East Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2003 Eastern Europe & Central Asia 1.2 – 1.8 million Western Europe 520 000 – 680 000 North America 790 000 – 1.2 million East Asia & Pacific 700 000 – 1.3 million North Africa & Middle East 470 000 – 730 000 Caribbean 350 000 – 590 000 South & South-East Asia 4.6 – 8.2 million Sub-Saharan Africa 25.0 – 28.2 million Latin America 1.3 – 1.9 million Australia & New Zealand 12 000 – 18 000 map in the back of epi update Total: 34 – 46 million

Estimated adult and child deaths from HIV/AIDS during 2003 Eastern Europe & Central Asia 23 000 – 37 000 Western Europe 2 600 – 3 400 North America 12 000 – 18 000 East Asia & Pacific 32 000 – 58 000 North Africa & Middle East 35 000 – 50 000 Caribbean 30 000 – 50 000 South & South-East Asia 330 000 – 590 000 Sub-Saharan Africa 2.2 – 2.4 million Latin America 49 000 – 70 000 Australia & New Zealand <100 map in the back of epi update Total: 2.5 – 3.5 million

Türkiye’de 2004 Haziran sonunda HIV/AIDS’li kişi sayısı toplam 1802 %78.8 15-49 yaş arası AIDS hastalarının %31’i tanıdan sonraki 1 yıl içinde ölmektedir 3 yıl sonraki ölüm oranı %76

BULAŞ YOLLARI Cinsel yolla bulaş En önemli bulaş yoludur Bulaş için HIV pozitif kişiyle yapılan tek bir cinsel temas yeterlidir Korunmasız cinsel temasta;virusun enfekte erkekten kadına bulaş riski,enfekte kadından erkeğe bulaş riskinden fazladır Rektal ilişki ile bulaş riski daha yüksek CYBH varlığı bulaş riskini arttırır

Kan ve kan ürünleri ile bulaş HIV yönünden tarama yapılmaya başlandığından beri bu yolla bulaş azalmıştır Kan ve KÜ transfüzyonu Organ transplantasyonu Enjektör ve diğer aletlerle bulaş Damar içi madde kullananlar önemli risk grubudur Sağlık personeline bulaş İğne,enjektör batması ile(risk %0.2-0.5) İnfekte vücut sıvıları ile bulaşmış mukozal temasla (risk %0.1)

Anneden bebeğe bulaş Gebelik süresince Doğum sırasında (%10-30) Postpartum dönemde emzirmekle

HIV ENFEKSİYONUNUN DOĞAL SEYRİ Klinik spektrum asemptomatik dönemden AIDS’e kadar değişir Hastaların çoğu başlangıç enfeksiyonundan sonra uzun dönem asemptomatik kalır Enfeksiyondan sonraki 2 yıl içinde AIDS gelişme oranı %5’ten azdır 10 yıl içinde vakaların %48’inde HIV enfeksiyonunun son dönemine ulaşılır Enfeksiyondan sonra 1-4 haftada Aj(p24) kanda saptanır Antikorlar 2-14 haftada oluşur

Primer(Akut) HIV enfeksiyonu DOĞAL SEYİR HIV’in bulaşması Cinsel yol,kontamine kan veya kan ürünleriyle ya da perinatal yolla %4’ünde risk faktörü saptanamaz Kan transfüzyonu yoluyla bulaşırsa virus yükü daha fazladır ve median inkübasyon süresi kısadır(6-7 yıl) HIV-2’nin bulaş yolları aynıdır Primer(Akut) HIV enfeksiyonu Virusun girişini takiben olguların %50-90’ında semptomatik primer HIV enfeksiyonu Klinik belirtiler genellikle ilk 2-4 haftada görülür Sitotoksik T-lenfositler ve HIV spesifik antikorların ortaya çıkışını takiben viral yük azalır ve semptomlar geriler

Ateş(%96) Yaygın LAP(%24) Farenjit(%70) Döküntü(%70) Myalji ve artralji(%54) Diyare(%32) Baş ağrısı(çoğunlukla retroorbital,%32) Bulantı ve kusma(%27) HSM(%14) Pamukçuk(%12) Nörolojik semptomlar(%12)

Laboratuvar Lenfopeni(ilk 2 haftada) Hem CD4 hem de CD8 sayısı azalır CD4 sayısı 200/mm³ altına inebilir Lenfositoz(3-4. haftadan itibaren) Belirgin artış CD8 hücrelerde olur CD4/CD8 oranı kalıcı olarak tersine döner Hafif trombositopeni CPK düzeyi artabilir Transaminazlar ve ALP genelde artmıştır Nörolojik tutulum varsa BOS’ta lenfositik pleositoz

Tanı Yaklaşım Serokonversiyon anti-HIV negatiftir p24 antijen testi kullanılır Enfeksiyon kuvvetle düşünülüyor ve p24 antijen testi negatif ise PCR ile kantitatif HIV RNA bakılmalıdır Yaklaşım Hemen tedavi başlanmalıdır; prognoz belirleyici Tedavi ile CD4 hücre sayısı artar ve viral yük azalır Serokonversiyon Anti-HIV antikorlarının pozitifleştiği 6-12 . haftalar arasındaki dönem

Asemptomatik dönem Kişiler asemptomatiktir Fizik inceleme normaldir

Asemptomatik dönem Kişiler asemptomatiktir Fizik inceleme normaldir Bazı olgularda; Persistan generalize lenfadenopati(PGL) İnguinal bölge dışında 2 bölgede büyümüş lenf nodları çapı > 1cm Üç aydan uzun süreli Başka bir neden saptanamayan Cilt bulguları Bu dönemde lenfatik dokularda virus replikasyonu devam eder

CD4 sayısı progresif olarak azalır Asemptomatik dönem 2-15 yıl(ortalama 7-10 yıl) CD4 sayısı genellikle 500/mm³ üzerindedir Olgular 6 ayda bir kan sayımı, CD4 hücre sayımı, HIV RNA bakılarak değerlendirilmelidir

Erken semptomatik dönem Klinik olarak; Ateş Açıklanamayan kilo kaybı Tekrarlayan diyare Halsizlik Baş ağrısı ve benzeri konstitüsyonel semptomlar Hasta asemptomatik de olabilir Başlangıçta tabloya ARC (AIDS-related complex) denilirken son yıllarda B semptomları deniliyor

Laboratuvar Yaklaşım CD4 hücre sayısı 200-500/mm³ Anemi Lökopeni Trombositopeni Transaminaz düzeylerinde yükselme Yaklaşım Hastalara antiretroviral tedavi başlanması önerilir

Geç semptomatik dönem Laboratuvar CD4+ lenfosit sayısı 200/mm³ altındadır Fırsatçı enfeksiyonlar ve malignensilerin görülme sıklığı artar Konstitüsyonel semptomlar devam eder AIDS ile ilşkili ‘wasting’ (erime),demans,periferik nöropati bu dönemin özelliğidir Laboratuvar CD4+ lenfosit 200/mm³ altındadır Anemi,lökopeni,trombositopeni LDH,globulin artar Kreatinin artışı+proteinüri , HIV ile ilişkili nefropati

Yaklaşım Fırsatçı enfeksiyonların profilaksi, tanı ve tedavisi önem taşır Önceden tedavi almamışsa hemen antiretroviral tedavi başlanmalidır Tedavi alıyorsa daha güçlü ajanlardan oluşan rejime geçilmelidir

İleri evre CD4+ lenfosit sayısı 50/mm³ altındadır İleri derecede immunsupresyondan dolayı Dissemine MAC enfeksiyonu CMV retiniti Dissemine histoplazmosis Progresif mulltifokal lökoensefalopati Servikal displazi Nörolojik tutulum belirgindir Erime sendromu gelişir Kalori alımındaki azalma Katabolizmadaki hızlanma Malabsorbsiyon nedeniyle Yaklaşım geç semptomatik dönemdeki gibidir

HIV ENFEKSİYONU KLASİFİKASYONU CD4 sayısı A B C >500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3

HIV ENFEKSİYONUNDA KLİNİK KATEGORİLER A KATEGORİSİ Asemptomatik HIV enfeksiyonu Persistan generalize LAP(PGL) Akut retroviral sendrom B KATEGORİSİ ‘Basiller anjiomatozis’ Oral ya da rekürren vulvovajinal kandidiazis Konstitüsyonel semptomlar ‘Oral hairy leukoplakia’ Herpes zoster İdiyopatik trombositopenik purpura(ITP) Listeriozis Pelvik inflamatuar hastalık Periferik nöropati

C KATEGORİSİ CD4+ sayısının 200/mm³ altında olması Özefajial,bronşiyal ya da trakeal kandidiazis Ekstrapulmoner koksidiomikozis İnvaziv serviks kanseri Kronik intestinal kriptosporidiozis(1 aydan uzun) CMV retiniti;karaciğer,dalak,lenf düğümleri dışında CMV’nin saptanması HIV’e bağlı ensefalopati Kronik HSV ülserleri(1 aydan uzun süreli) ,bronşiti, pnömonisi Ekstrapulmoner histoplazmozis Kronik intestinal izosporiazis(1 aydan uzun süreli) Kaposi sarkomu Lenfoma:burkitt,immunoblastik,primer beyin

(+) (-) (+) (-) (+) SERUM Negatif olarak rapor et ELISA 1 (-) Her iki test de negatifse sonucu negatif rapor et ELISA 4&5 (+) ELISA 4&5 (-) Her iki test de negatifse sonucu negatif rapor et (+) PCR Sonucu negatif rapor et. ELİSA yalancı (+) kabul edilir (?) Doğrulama testleri (-) Virus izolasyonu Pozitif HIV antikor testi

TEDAVİ Akut HIV veya serokonversiyondan sonraki ilk 6 ay Semptomatik HIV İLE ENFEKTE HASTALARDA ANTİRETROVİRAL TEDAVİYE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI Akut HIV veya serokonversiyondan sonraki ilk 6 ay CD4+ T-hücre sayısı ve HIV-RNA düzeyi ne olursa olsun tedavi edilmeli Semptomatik CD4+ T-hücre sayısı ve HIV-RNA düzeyi ne olursa olsun tedavi edilmeli Asemptomatik CD4+ T-hücre <500 /mm³ veya HIV-RNA> 20.000 (RT-PCR) tedavi önerilmeli

Proteaz inhibitörleri VVVVV VVVVV VVVVVV VVVVV Proteaz VVVVVV RNA xxxxxxxxxxxxxxxx VVVVVV RNA VVVVVV Çekirdek Revers transkriptaz VVVVV DNA xxxxxxxx NNRTİ Nükleozit analogları

KORUNMA Cinsel yolla bulaşa karşı korunma Genital ve oral mukoza membranlarının cinsel ilişki sırasında kan,semen,vajinal ve servikal sekresyonlarla temasının azaltılması Kondom kullanımının teşvik edilmesi ve yaygınlaştırılması Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların tedavisi Güvenli cinsel temasın yaygınlaştırılması (tek eşli cinsel yaşam veya uygun ve güvenli cinsel eş seçimi)

Kan ve kan ürünleriyle bulaşa karşı korunma Antikor testleri bulunduğundan beri bu yolla bulaş azalmıştır Damar içi madde kullananlarda Bu alışkanlığın önlenmesi ve tedavi edilmesi Ortak enjektör kullanım risklerinin anlatılması Kondom kullanımının sağlanması Steril enjektör kullanımının sağlanması Eğitim

Anneden bebeğe geçişe karşı korunma HIV pozitif kadına doğum kontrol yöntemleri öğretilmelidir Hamile kalan HIV pozitif kadına erken dönemde kürtaj yapılmalıdır Bebeği doğurmakta ısrarlı ise gebeliğin son trimestırında anneye, doğumdan sonra da bebeğe antiretroviral tedavi başlanmalıdır Elektif sezaryan uygulanırsa bebeğe HIV geçişi 4-5 kat azalır Virusun anne sütü ile geçişi gösterildiğinden emzirme önerilmez

HIV ENFEKSİYONU İLE İLİŞKİLİ FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR Sık görülen bakteriyel enfeksiyonlar Pnömoni Endokardit Bakteremi Selülit Üriner enfeksiyon Kolesistit Peritonit i.v. Uyuşturucu kullananlarda Subkutan apseler

Daha önce tüberküloz geçirmiş kişilerde; HIV enfeksiyonunun erken döneminde reaktivasyon tüberkülozu Klinik tablo;akciğer semptom ve bulgularıyla seyreder PPD %60-80 pozitif Akciğer grafisinde:tipik tüberküloz bulguları,kaviter lezyonlar Tipik tüberküloz granülomları oluşabilir %20-40 akciğer dışı tüberküloz