Toplum Kökenli Üriner Sistem EnfeksiyonlarınınTedavisi Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru 2 milyondan çoğu sistit Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde hastaneye yatış ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde

Yeni doğanda bakteriüri %1-2 İlk 3 ayda erkeklerde sık Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3 Hamilelerde %4-7 Kadınların %10-25’i ÜSE geçirir. 65 yaş erkek %10 Kadın %20

Hastalarda bakteriüri prevalansı (%) Kadın Okul çağı Seksüel aktif genç kadın 60 yaş üzeri 80 yaş üzeri Bakım evinde kalan 1 2-4 6-8 20-30 50 Erkek Küçük yaş Bakımevinde kalan <1 1-3 >10 20- 30

Etkenler ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri. En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -90) Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer etkenler S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir. Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni. Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında ayrıca Proteus, Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.

Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine florasında yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilir. immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.

İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları Komplike olmayan sistit, Kadınlarda komplike olmayan pyelonefrit, Kadın ve erkeklerde komplike idrar yolu enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Asemptomatik bakteriüri, Semptomatik komplike ve komplike olmayan pyelonefrit, Tekrarlayan enfeksiyonlar

Komplike olmayan sistit En sık rastlanan form İdrar renginde bulanıklaşma Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri Fizik muayenede suprapubik hassasiyet Ateş saptanmaz, Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.

Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri Erişkin kadın hasta Geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu Doğum sayısı İnvazif girişim Diabet Cinsel davranış Diyafram-spermisid kullanımı Yaşlı kadın hasta Mesanenin tam boşalmaması Östrojenin azalması Üriner sistem anomalisi Mesane divertikülü Rektosel Üreterosel Parkinson, Alzheimer SVO

Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri Erişkin erkek hasta AIDS Homoseksüellik Sünnet olmama Yaşlı erkek hasta Darlık İnvazif girişim Prostat hipertrofisi Taş Bakterisidal sekresyonun kaybı Parkinson, Alzheimer, SVO

Komplike olmayan pyelonefrit Titreme ile yükselen ateş, bel ağrısı, böğür ağrısı, bulantı, kusma dizüri, pollaküride eklenebilir Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti Laboratuvarda lökositoz, sedimantasyon ve CRP yüksekliği İdrarda Piyüri, lökosit silendiri İdrar kültüründe bakteri üremesi

Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir. İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da kateter ile alınır. Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına, ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir. Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için bol sıvı içilmemelidir.

Tanı İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat edilmelidir. Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme önden arkaya doğru yapılmalıdır. İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği alınır. İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.

İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık büyütmesinde lam lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir

2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40x büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit saptanması da bir diğer tanı yöntemidir. Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır. Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder. İdrar kültürü Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek yoktur.

Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde üreme olması İYE lehine yorumlanır. Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir. Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri olarak adlandırılır. İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleri

Komplike idrar yolu infeksiyonu Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran ya da tekrarlamasına neden olan yapısal, fonksiyonel ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile gelişir. Erkeklerde bir kez bile pyelonefrit geçirilse komplike olarak düşünülmeli ve kolaylaştırıcı faktörler araştırılmalıdır

Akut pyelonefriti komplike eden diğer durumlar Obstüksiyon (taş, tümör) Üriner girişimler Divertikül Fistüller Diğer üriner sorunlar Nörojenik mesane Vezikoüreteral reflu Aralıklı kateter Üreteral stent Nefrostomi tüpü Gebelik Diabet Böbrek yetmezliğ, Böbrek transplantasyonu Immunosupresyon Çok ilaca dirençli idrar yolu patojenleri Hastane kaynaklı enfeksiyon

Asemptomatik bakteriüri Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥105 koloni/mL aynı bakterinin üremesidir. Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 , Erkeklerde %0.1 65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki oranlara çıkar.

Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonları Gebelerde, İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada, Böbrek transplant hastalarında. İnfekte taşı olan hastada Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur. Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi endike değil

Relaps veya yetersiz tedavi Gebelikte asemptomatik bakteriüri 3 gün tedavi 7-14 gün sonra idrar kültürü ile izle Önemli üreme Steril: kür Relaps veya yetersiz tedavi reinfeksiyon Her KD. vizitte idrar kültürü 3 gün tedavi Gebelik sonunda inceleme gereksiz Post partum 4-6 haftaya kadar izlemi Doğum sonrası USG, radyografi

Asemptomatik kandidüriye yaklaşım Risk faktörleri düzeltilmelidir. Antibiyotik kullanımı var ise antibiyotiğin kesilmesi, hasta diabetik ise diabetin kontrol altına alınması, kateter mevcutsa çıkarılması önerilir. Hasta nötropenikse invazif girişim yapılacaksa flukonazol kullanımı önerilir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları Relaps ve reinfeksiyon Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir. Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.

Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında risk faktörleri son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı ya da yeni bir partner, spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı, ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında olması, annede ÜSE hikayesinin olmasıdır. menapoz sonrası dönemde kadınlarda östrojen eksikliği, Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla artan direncin önlenmesidir. Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin belirlenmesi önemlidir. Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir. Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.

Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı, renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ulaşmalı, konsantrasyon uzun sürmeli, olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı, üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli, bakterisid etkili olmalı, hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı, olası yan etkileri bilinmeli antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır. maliyeti düşük olmalı

Tedavinin seçimini etkileyen durumlar Hastaya ait faktörleri konjenital anomaliler, veziloüreteral reflu, prostat hipertrofisi böbrek taşı malignite önceki enfeksiyonlar önceki üreyen mikroorganizmalar, altta yatan hastalıklar gebelik,

Alt üriner sistem enfeksiyonu tedavide önerilen oral antimikrobiyaller Duyarlı ise Trimetoprim-sülfametaksazol önerilir. Nitrofurantoin Norfloksasin Siprofloksasin Fosfomisin Gebe hastada Amoksisilin Amoksisilin/klavulanat Duyarlı ise sadece 2. trimestirde gebede TM-SMZ kullanılabilir. Alt üriner sistem enfeksiyonu tedavide önerilen oral antimikrobiyaller GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, Clinical Infectious Diseases 1999;29:745–58 Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women

Sistit tedavi TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit olgularının tedavisinde standart tedavi olarak bildirilmiştir Toplumda TMP-SMZ direncinin %20 üzerinde olduğu durumlarda ampirik tedavide seçilmemesi önerilir

Siprofloksasin direnci % 8.3 Gentamisin direnci %3.3, Sülfametaksazol % 35.4 Trimetoprim %33, Trimetoprim-sulfametoksazol %27.9, Sümer Z, et al. Adv Ther. 2005;22(5):419-23. Çok merkezli ÜSE çalışmasında komplike olmayan olgularda kinolon direnci %17 Arslan H, et al. Antimicrobial J Chemother 2005 56(5):914-918.

Sistit tedavi Kinolonla 3 günlük tedavi etkili Ancak betalaktamlar 3 günlük tedavide diğer tedavilerden daha az etkili bulunmuştur, süresi 7 güne kadar uzatılmalı!) Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam edilmesi önerilmiştir. İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum konsantrasyonuna ulaşmadığından pyelonefrit tedavisinde önerilmez. Fosfomisin saşe tek doz 3 g uygulanmalı (ESBL pozitif gram negatif bakteri üremelerinde etkin!)

Komplike sistitte tedavi Aşağıdaki hastalar için antibiyoterapinin 7 güne sürmesi planlanmalıdır. Gebeler yaşlı hasta, diabetik hasta, diyafram kullanımı ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomali ürolojik girişim yapılması Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile betalaktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir.

Akut pyelonefrit Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir Hafif şiddetli olguda oral kinolonla veya duyarlı olduğu biliniyor ise TM-SMZ ile tedavi uygulanabilir Eğer gram pozitifler etyolojide düşünülüyor ise amoksisilin ya da amoksisilin/klavulanat tek başına kullanılabilir

Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon, kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar hastaneye yatırılmalı Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi başlanmalıdır Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda tedavi süresi Komplike olmayanlarda 10- 14 gün, Komplike olanlarda tedavi 14 gün

ÜSE tedavisinde kullanılan kinolonlar en sık siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin (oral yolla ve komplike olmayan ÜSE tedavisinde), enoksasin, levofloksasin

Pyelonefrit tedavisi için oral rejimler Siprofloksasin 2x 500 mg , 12 saatte bir Levofloksasin 750 mg /gün (5gün) (Levofloksasin sadece komplike olmayan pyelonefritte uygundur). İzole edilen suşun antibiyotiğe duyarlılığı biliniyor ise Trimetoprim-sulfametoksazol fort tablet 2x1 12 saatte bir Amoksisilin/klavulanat 3x625mg 8 saatte bir Sefiksim Günde bir tablet

ESBL pozitif E. coli ya da Klebsiella gibi gram negatif bakteri pyelonefritlerinde parenteral Ertapenem 1x1g/gün, tercih edilir.

Şiddetli infeksiyon/yatan hasta Parenteral Tedavide kinolon,(2x400mg/gün, siprofloksasin) aminoglikozid, 3. kuşak sefalosporin (1g/gün) önerilir Eğer ön planda gram pozitif koklar düşünülür ise ampisilin/sulbaktam tek başına ya da aminoglikozidle kombine önerilir

İmmunsuprese hastada şiddetli pyelonefrit ve/veya tam olmayan üriner drenaj Ampisilin/sulbaktam 1.5 g 6 saatte bir Tikarsilin-klavulanat 3.1 g 6 saatte bir Piperasilin-tazobaktam 3.375 g 6 saatte bir Meropenem 500 mg 8 saatte bir Imipenem 500 mg 8 saatte bir

Akut komplike pyelonefrit Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı şikayetleri görülür. Pyelonefrit Komplikasyonları Renal kortikomedüller apse Perinefritik apse Amfizematöz pyelonefrit Papiller nekroz

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile önerilir. TMP-SMZ, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin kullanımı önerilmektedir. Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir. Yılda 2 kez ve altında enfeksiyonu olan hastalarda yukarıdaki antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile kullanması önerilir

Profilakside gece tek doz tedavide önerilen antimikrobiyaller Nitrofurantoin Trimetoprim Trimetoprim-sulfametaksazol Norfloksasin Sefaleksin 50mg 100mg 480mg 200mg 125mg

Nötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonları Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif girişimler nedeni ile artar. Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri görülmeyebilir. Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.

Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir. İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır. Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi yeterlidir. Transplantasyon sonrası 1 yıl süreli TM-SMZ kullanımının maliyet -etkin olduğu bildirilmiştir.

Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi edilmelidir. Bakteriyel etkenlerin neden olduğu asemptomatik enfeksiyonlarda invazif girişim hariç tedavi önerilmemiştir Relapsa neden olan durumlar mesane işlev bozukluğu, taş, strüktür, anastomoz yerinde sorun

Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk grubu dışında tedavi yapılmamalıdır. Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa süreli tedavi uygundur. Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve yeni aşıların geliştirilmesi.

Bağışıklama Uro-Vaxom® oral yolla ve Strovac® i.m olarak mevcuttur. Her 2 ajan da komplike olmayan tekrarlayan ÜSEları için kullanılır. Uro-Vaxom® 18 üropatojenik E. coli suşları için koruyuculuk sağlar. Strovac® üropatojenik E. coli, P. mirabilis, M. morganii, K. pneumoniae ve E. faecalis den elde edilen tam hücre bakteriyel ekstraktır.

Johnson JR. Armstrong D, Cohen J, eds. 1999; 2: 59.2-59.8. Komplike olmayan pyelonefrit Hafif şiddetli hastalık , kusma yok Hastane dışında 14 gün, oral tedavi TM-SMZ (duyarlı ise) Kinolon amoksisilin/klavulanat (Gram (+) kok etkense Şiddetli hastalık veya ürosepsis şüphesi Hastanede izlenir. 14 gün, süreli, başlangıçta parenteral, hasta klinik iyileşme gösterirse oral idame tedavisi 3. kuşak sefalosporin Gentamisin Ampisilin /sulbaktam (Gram (+) kok etkense Johnson JR. Armstrong D, Cohen J, eds. 1999; 2: 59.2-59.8.

Kinolon Komplike pyelonefrit, hafif hastalık, bulantı-kusma yok Hastane dışında 14 gün, oral tedavi Kinolon Komplike pyelonefrit şiddetli hastalık ya da olası ürosepsis Hastanede izlenir, 14 gün başlangıçta parenteral tedavi 3. kuşak sefalosporin Gentamisin Piperasilin-tazobaktam Aztreonam

hafif şiddetli hastalık Hastane dışında 14 gün oral tedavi Gebe hasta, hafif şiddetli hastalık Hastane dışında 14 gün oral tedavi Sefalosporin Amoksisilin/klavulanat (gram (+) kok mevcutsa) TM-SMZ (trimestire göre ve direnç yoksa) orta-şiddetli hastalık Hastanede 14 gün tedavi 3. kuşak sefalosporin Ampisilin/sulbaktam