Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi İstanbul Cerrahi Derneği Buluşma Toplantıları - 2 7 Kasım 2012 Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

Erken Evre Meme Kanseri Tanım Evreleme Preoperatif değerlendirme Cerrahi girişimler Meme koruyucu cerrahi Mastektomi Aksillaya yaklaşım Sentinel lenf bezi biyopsisi 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Tanım Palpe edilebilir veya edilemeyen kitle Kitle 5 cm’den büyük olmayacak Fikse lenf nodları olmayacak Uzak metastaz olmayacak 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Evreleme Evre 0 Tis N0 M0 Evre IA T1 Evre IB T0 N1mi Evre IIA N1 T2 Evre IIB T3 Evre IIIA N2 08.04.2017 AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed., 2010

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme Anamnez, öykü, fizik muayene Hemogram KCFT, ALP Bilateral tanısal mamografi (USG gerekirse) ER, PR, HER-2 Patoloji değerlendirilmesi Genetik konsültasyon Herediter meme kanseri yüksekse 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme Kemik sintigrafisi Kemik ağrıları ve yüksek ALP değerleri varsa Toraks BT Akciğer bulguları varsa Karın BT veya MR Yüksek KCFT ve ALP değerleri varsa Karın bulguları varsa Karın ve pelvis muayenesinde normal dışı bulgular varsa PET / PET-BT evrelemede önerilmiyor Standart yapılan testlerin dışında hastanın şikayetleri ve bulgularına göre ek incelemeler yapılabilir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme Manyetik rezonans gerekli mi? Randomize kontrollü bir çalışma yok Kanıt düzeyi yüksek bir öneri yok Rutin kullanım önerilmiyor Yanlış pozitiflik oranı yüksek Rutin görüntüleme yöntemlerine ek bir getirisi yok Erken evre meme kanserinde preoperatif MR’ın klinik faydasını ve cerrahiye katkısını gösteren RK bir çalışma henüz yok. Esserman L, J Clin Oncol, 2005 Houssami N, J Clin Oncol, 2008 Solin LJ, J Clin Oncol, 2008 NCCN Guidelines, 2012 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme MR gerekli mi? Mammografik dens meme Toraks duvarının değerlendirilmesi İnvazif lobüler kanser NCCN, 2012 Skandarajah, Asia-Pas J Clin Oncol, 2012 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Meme koruyucu cerrahi (+RT) Mastektomi Mastektomi + rekonstrüksiyon Erken evre meme kanserinde memeye yaklaşımımızda üç tane seçeneğimiz var. en ideal seçenek MKC’dir. MKC’nin yapılamadığı olgularda ise rekonstrüksiyonlu ve reknstrüksiyonsuz mastektomi tercih edilebilir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Çıkarımlar Lokal yineleme Hastalıksız sağkalım Genel sağkalım Kozmetik sonuç Bu cerrahi seçeneklerine karar verirken hastayı da sürece dahil ederek multidisipliner bir yaklaşım içinde bazı faktörler mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Evre I veya II meme kanserinde radyoterapi almak şartıyla MKC yapılabilir MKC ve mastektomi arasındaki tercih sırasında Lezyonun yeri ve boyutu Mamografi bulguları Memenin büyüklüğü Hastanın kişisel tercihi MKC veya mastektomi arasında bir tercih yapılacağı durumlarda …………………….. Gibi faktörlerde mutlaka dikkate alınmalıdır. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri MKC + RT / Mastektomi Sarrazin D, 1989 DBCCG, 1992 EORTC 10801, 1992 Jacobson JA, 1995 Veronesi U, 1995 EORTC 10801, 2000 Fisher B, 2002 Veronesi U, 2002 EBCTCG, Lancet, 2011 MKC’nin RT ile güvenle bir şekilde uygulanabileceği ve mortalite farkı yaratmadığı ve sağkalımın eşit olduğunu hipotezini savunan bugüne kadar birçok çalışma yayınlanmıştır. Bu konu ile ilgili hemeh hemen her yayında refere edilen bu PRÇ’lar geniş hasta katılımlı ve multisentrik olması nedeniyle oldukça değerlidir. Bu çalışmaların haricinde de birçok araştırma yapılmış ve sonuçlar benzer çıkmıştır. Kanıt düzeyi yüksek bu yayınların ışığı altında erken evre meme kanserinde MKC ve RT’yi güvenle uygulayabileceğimizi söyleyebiliriz. BU BÖLÜMDE RT NİN SAĞKALIM AVANTAJI OLDUĞUNDAN DA BAHSEDELİM 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Meme koruyucu cerrahi yapılamayacak hasta grupları nelerdir? Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Radyoterapi alınamayacak durumlar Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Hastanın net seçimi Cerrahlar hangi hastaya hangi seçeneği uygulayacaklarına çok iyi karar verip seçimi uygun yapmalıdırlar. Her ne kadar multidisipliner bir ekip anlayışı içinde tedavi seçimine karar vermek gerektiğini söylesek de lokal yineleme kontrolünü sağlama görevi büyük oranda cerraha düşmektedir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Malign görünümde yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Temiz cerrahi sınır sağlanamayacağı düşünülen tümör 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Radyoterapi alınamayacak durumlar Daha önce RT alınmış olması Gebelik Altyapı veya ulaşılabilirliğin olmaması Konnektif doku hastalığı Daha önce toraks duvarına RT almış olmak klasik kontrendikasyon olarak bilinmektedir. Özellikle daha önce MKC ve RT alan hastalar içinde aynı şey geçerlidir. Bu hastalarda mastektomi tercih edilmelidir. Ancak yine de seçilmiş bir grupta kısmi meme ışınlaması düşünülebilir. Ancak bu çok iyi değerlendirilmelidir. Gene yaklaşım mastektomidir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Meme hacmine göre tümör boyutunun büyük olması Santral yerleşimli tümörler 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Lokal yineleme Uygun hasta seçimi Tecrübe Erken evre meme kanserinde her ne kadar MKC’nin uygun cerrahi yaklaşım olduğunu söylesek de bazı önemli faktörlerin birbirleri ile mutlaka örtüşmesi gerekmektedir. Her hasta için MKC olanaklı değildir. Estetik 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır negatif Kozmetik sonuç mükemmel Biz her zaman cerrahi sınırı negatif olan ve kozmetik sonucu mükemmel olan bir girişim arzularız. Bu imkansız değildir ancak şartları zorlamamak gerekmektedir. Lokal tedaviyi sağlayacak en iyi ve uygun tedavi seçilmelidir. Lokal tedaviyi sağlayacak en uygun yöntem seçilmeli 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Tartışmalı durumlar Tümör tipi MKC için engel olabilir mi? Reseptör durumu önemli mi? Yaş önemli mi? Aile öyküsü ve genetik mutasyon önemli mi? Cerrahi sınır ne olmalı? Yaygın intraduktal komponent varlığının etkisi? Meme koruyucu tedavi sonrasında hastalar lokal yineleme riski ile karşı karşıya kalabilmektedir. Bu riski arttıran faktörleri ortaya koyabilmek için klinik, patolojik ve tedaviye bağlı birçok parametre incelenmiş ve bunların etkisi araştırılmıştır. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Tümör tipi önemli mi? 879 hasta, Evre I-II İnvazif duktal İnvazif lobüler İnvazif duktal + lobüler Medüller Kolloid Tübüler Sağkalım ve lokal yineleme oranları arasında fark yok Özellikle invazif lobüler kanserin multisentrik, multifokal ve bilateral olma özelliğinin fazla olmasından dolayı, erken evre olgularda bu özelliği taşıyan hastalara MKC yapılması konusunda zaman zaman tereddütler yaşanmıştır. Hatta bazı çalışmalarda lokal yineleme riskinin yüksek olduğunu bildiren çalışmalarda yayınlanmıştır. Ancak bunların aksine, kanıt düzeyi daha yüksek ve geniş hasta katılımı ile yapılan araştırmalarda lobüler ve duktal patolojiler arasında gerek lokal yineleme gerekse sağkalım açısından bir fark olmadığı görülmüş ve MKC’nin lobüler patolojidede güvenle yapılabileceği bildirilmiştir. Moran MS, Breast J, 2009 Weiss MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992 Salvadori B, Br J Surg, 1997 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Reseptör durumu önemli mi? 753 hasta, T1 ve T2 tümör, 3 grup incelenmiş ER (+) ve PR (+) ER (-) ve PR (-) ve cerb-B2 (+) Triple (-) Reseptör durumunun sorgulandığı bir çalışmada ise erken evre hastalarda MKC’nin güvenle yapılabileceği ve klinik sonuçların farklı olmadığı bildirilmiş. Ancak yine de bu konuda daha detaylı incelemelere gerek olduğu belirtilmiştir. Lokal yineleme açısından fark yok 08.04.2017 Freedman GM, Cancer, 2009

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? 558 hasta, ≥ 50 yaş, Evre I ve II 385 hasta 50-64 yaş 173 hasta ≥ 65 yaş Hastanın yaşı gözönüne alındığında, MKC ile mastektomi arasında bir tercih yapılmalı mıdır sorusuna cevap arayan çalışmalarda özellikle 50 yaş üzerindeki hastalar arasında yapılan karşılaştırmalarda sağkalım ve lokal yineleme arasında bir fark olmadığı görülmüş. Genel sağkalım Hastalıksız sağkalım Lokal yineleme Fark yok Yaş belirleyici değil 08.04.2017 Solin LJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? Genç hastalarda ( < 50 yaş) MKC sonrası Lokal yineleme riski daha fazla Yaygın intraduktal komponent prevalansı yüksek Nükleer grad yüksek Agresif biyolojik davranış ER ve PR negatifliği daha fazla Lokal yineleme riskinde anlamlı bir değişiklik yok Ancak özellikle 50 yaş altındaki genç hastalarda durumun biraz farklı olduğunu görüyoruz. Birçok çalışmada, bu çalışmalara NSABP B-24 ve EORTC’nin çalışmalarıda dahildir, genç hastalarda invazif kanser için MKC sonrasında lokal yineleme riskinin arttığı bildirilmiştir. Bu risk artışına neden olan faktörler incelendiğinde genç hastalarda tümörün daha agresif özellik gösterdiği, reseptör negatifliğinin daha fazla olduğu görülmüştür. Ancak bu verilerin aksine lokal yineleme riskinin artmadığını bildiren araştırmalarda mevcuttur. Bijker N, J Clin Oncol, 2001 Fisher B, Lancet, 1999 Jhingran A, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002 Fisher B, J Clin Oncol, 1998 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? Genç yaş MKC için kontrendikasyon değildir Cerrahi sınıra dikkat edilmeli Tümör özellikleri iyi incelenmeli Hastalar sürece dahil edilmeli Bu farklı bilgilere rağmen şu an için genç yaş MKC için bir kontrendikasyon değildir. Ancak lokal yineleme riskinin yüksek olabileceğini ve cerrahi sırasında temiz cerrahi sınır sağlanması konusunda özen gösterilmeli, ayrıca tümörün patolojik özellikleri dikkatli incelenmelidir. Bu yaklaşım tedavi planlanmasında önem taşımaktadır. Ayrıca bu yaş grubundaki hastalara riskler net olarak anlatılmalı ve cerrahi kararı aşamasında hasta sürece dahil edilmelidir. Horst KC, Clin Breast Cancer, 2005 White JR, J Am Coll Radiol, 2008 Schwartz GF, J Am Coll Surg, 2006 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? RT almayabilecek bir grup var mı? CALGB çalışması (Cancer and Leukemia Group B) 9343 hasta, >70 yaş, Evre I MKC sonrası RT’nin lokal yineleme ve sağkalım avantajı hemen hemen tüm yaş gruplarında kanıt düzeyi yüksek çalışmalarla gösterilmiş. Ancak 70 yaş üzerinde hastalarda, eğer tümör 2cm veya küçükse, ER (+) ve nod (-) ise hastanın ek hastalıkları da göz önüne alınarak RT yerine endokrin tedavi tercih edilebileceği ancak bu kararın tamamen hastanın genel durumuna göre veriilemsi gerektiği ve bir genelleme yapılmaması gerektiği konusunda önerilerde bulunulmuştur. Küçük tümör ER (+) Nod (-) RT yerine Endokrin tedavi 08.04.2017 Hughes KS, N Engl J Med, 2004

Erken Evre Meme Kanseri Aile öyküsü veya genetik mutasyon durumunda MKC yapılır mı? Aile öyküsü olması MKC için engel değil BRCA taşıyıcılarında Geç dönemde lokal yineleme fazla Lokal yineleme ? İkinci primer ? Diğer memede de risk artışı var MKC yapılabilir Tamoksifen ve profilaktik ooferektomi önerilebilir Aile öyküsü veya genetik mutasyonu olanlarda rahatça ve güvenli bir şekilde MKC yapılabileceği konusunda kesin veriler elimizde yok. Retrospektif çalışmalar aile öyküsü olanlarda MKC sonrası sağkalım ve lokal yineleme oranlarının aile öyküsü olmayanlarla benzer olduğu görülmüş. BRCA taşıyıcılarında MKC sonrası aynı memede ve diğer memede lokal yineleme riskinde artış saptanmış. Ancak bunların gerçek lokal yineleme mi yoksa ikinci primer mi olduğu konusunda farklı düşünceler vardır. Her ne kadar mutasyonu olanlarda daha detaylı çalışmalar ihtiyaç olsa da şu an için bu hastalara MKC yapılabiliceği, ancak hastalara lokal yineleme riskini azaltmak için tamoksifen kullanımı önerilebileceği savunulmuş. Vlastos G, Ann Surg Oncol, 2002 Pierce LJ, J Clin Oncol, 2006 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? NSABP-B06 Pozitif cerrahi sınır  mürekkepli kenarda tümör (+) Negatif cerrahi sınır  mürekkepli kenarda tümör (-) EORTC 1 cm Milan-1 çalışması 2-3 cm Pozitif sınır re-eksize edilmeli Ortalama %50 rezidüel tümör MKC’de ilk amaç, lokal yineleme riskini çok düşük düzeyde tutabilmek için yeterli miktarda doku çıkarmaktır. Ancak yeterli miktarda doku kavramı tartışmalıdır ve mesafenin ne kadar olacağı ve bu mesafenin nasıl ölçüleceği konusunda görüş birliği ne yazık ki yoktur. NSABP pozitif ve negatif cerrahi sınır kavramlarıın ne olduğunu açıklamıştır. Yapılan çalışmaların çoğu pozitif cerrahi sınır varlığının lokal yineleme riskini ciddi oranda arttırdığını ve reeksiszyon yapılması gerektiğini bildirmişler ve yeniden eksize edilen dokuda ortalama %50 oranında rezidüel tümör saptandığını bildirmişlerdir. Negatif sınırın ne kadar olduğu konusunda tam bir görüş birliği olmadığı için, tümörün sınıra olan uzaklığı ile lokal yineleme arasında bir ilişki olup olmadığı konusunda da tatmin edici kanıtlar bulunmamaktadır. 08.04.2017 Schmidt-Ulrich RK, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? 351 meme cerrahı arasında anket çalışması DKİS ve invazif kanserde minimum kabul edilebilir sınır nedir? İnvazif kanser DKİS Her türlü negatif sınır %15 %12 1 mm %21 %22 2 mm %50 %52 5 mm %11 %10 10 mm %3 %4 Birçok çalışmada sınır kriterleri geniş ve büyük olsa da, hastaları çoğunda yakın sınırlar göze çarpabilmektedir. Cerrahi sınır konusunda görüş birliği olmadığını belirtmiştim. Ancak cerrahlar ve radyasyon onkologları arasında yapılan anket çalışmalarında hem invazif kanserde hem de DKİS’de ne kadar bir temiz cerrahi sınır istersiniz sorusuna katılımcıların oransal olarak çoğunluğu 2 mm’nin yeterli olacağı konusunda görüş bildirmişlerdir. Çalışmaların çoğunda 2 mm altındaki cerrahi sınırın yeniden eksize edilmesi önerilmişdir, ancak bu çalışmalara baklıdığında bunların tek merkezli, retrospektif ve baz limitasyonların olduğu görülmektedir. 08.04.2017 Blair SL, J Am Coll Surg, 2009

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? Metaanaliz, 1965-2010, 21 çalışma Cerrahi sınırın lokal yineleme riskine etkisi var mı? 1 mm, 2 mm, 5 mm Lokal kontrolü sağlamak için ideal bir negatif sınır uzaklığı var mıdır? 2010 yılında yayınlanan bu metaanaliz cerrahi sınır konusunda kanıt düzeyi yüksek veriler sunmaktadır. 08.04.2017 Houssami N, Eur J Cancer, 2010

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? Pozitif sınırda lokal yineleme yüksek 5 mm lik sınırda lokal yineleme daha düşük İstatistiki fark çok düşük Adjuvan tedavi verilecekse ihmal edilebilir Psikolojik ve sosyal yarar düşünüldüğünde 5 mm konusunda ısrarcı olmanın ek bir getirisi yok Bu metaanalizin sonuçlarına göre, pozitif sınırda lokal yineleme riskinin yüksek olduğu, bunun dışında 1, 2 ve 5 mm’lik sınır uzaklıkları karşılaştırıldığında sınır uzaklığı arttıkça lokal yineleme riskinin düştüğü ancak aradaki farkın çok düşük olduğu, hatta hastaya adjuvan tedavi verilecekse 1 mm’lik sınırın bile kabul edilebileceği bildirilmiş. Kozmetik görünümü bozmamak için 5 mm konusunda ısrar etmenin uzun dönem lokal kontrole ciddi bir etkisinin olmadığı vurgulanmıştır. 08.04.2017 Houssami N, Eur J Cancer, 2010

Erken Evre Meme Kanseri Yaygın intraduktal komponent varlığı İnvazif kanser alanının %25’inden fazlasında intraduktal kanser varlığıdır Negatif sınırlar sağlanabilirse MKC güvenle yapılabilir Daha önceleri yaygın intraduktal komponentin olması lokal yineleme riskini arttırdığı için MKC için kontrendikasyon olarak kabul ediliyordu. Ancak genel kabul gören görüş negatif cerrahi sınırlar sağlandığı taktirde MKC’nin güvemle yapılabileceğidir. 08.04.2017 Smitt MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003

Erken Evre Meme Kanseri Meme Koruyucu Cerrahi Hasta bilgilendirilmeli ! MKC sonrası RT alması gerektiği RT’nin yan etkileri Reeksizyon ihtimali olduğu Lokal yineleme durumunda mastektomi ihtimali MKC uygulanması planlanan hastaların cerrahi sonrasındaki süreçte nasıl ek tedaviler alacağı, lokal yineleme risklerinin ne kadar olduğu, bazı durumlarda mastektomi yapılması gerekeceği gibi bilgiler mutlaka verilmelidir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi Ne zaman tercih edelim? Göreceli Kesin Hastanın isteği Gebelik RT almış olmak Yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Reeksizyonlar sonrası sınır pozitifliği Nüks olgularda Konnektif doku hastalığı Fokal pozitif cerrahi sınır Genetik yatkınlık Meme-tümör uyumsuzluğu RT alma imkanı olmaması Ekonomik nedenler Sosyal nedenler MKC’nin kesin ve relatif kontrendikasyonlarından daha önce bahsetmeye çalıştım. Bu gibi durumlarda alternatifimiz mastektomidir. Tümör özelliklerinin yanında hastanın sosyoekonomik durumu ve psikolojisi değerlendirilerek multidisipliner bir yaklaşım içinde karar verilmelidir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT verelim mi? Evre 3 > 5 cm tümör ≥ 4 LN (+) Evre 1 -2 RT verilmeli Mastektomi sonrasında da MKC’de olduğu gibi RT vermek gerekir mi sorusuna cevap aramak için bazı çalışmalar yapılmış. Bazı derneklerin ve NCCN’nin önerisi Evre 3 kanserlerde, 5 cm den büyük tümörlerde ve 4 ve 4’den fazla lenf nodu pozitifliğinde göğüs duvarına RT vermektir. RT’nin, hem lokal kontrol hem de sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiş. Ancak erken evre meme kanserinde mastektomi sonrası RT halen tartışmalı bir konudur. Lenf nodu metastazı olmayan hastalarda postmastektomi RT önerilmemektedir. Tartışmalı 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT Lokal yinemele riski tümör ve hasta özelliklerine de bağlı olabilir Lokal yineleme riski Premenopozal durum Östrojen reseptör (-) Lenfovasküler invazyon Patolojik Grade 3 T ve N durumu Bazı çalışmalarda erken evre meme kanserinde lokal yineleme riski T ve N evresininin haricinde tümör ve hasta özelliklerine de bağlı olabilieceği belirtilmiştir. Bu nedenle mastektomi sonrasında RT kararını verirken sadece evreye değil bu özelliklerinde dikkate alınabileceği konusunda görüşlerde bildirilmiş. Bu görüşten hareketle 2012 yılında bir çalışma yayınlandı.Evre 1 ve 2 meme kanseri olan 150 hasta çalışmaya alındı. Retrospektif bir çalışma. Bu çalışmada hastalara mastektomi uygulanmış ve hastaların %95’I adjuvan sistemik tedavi almış. Lokal yineleme riskini arttıran faktörler incelenmiş. Bu çalışmanın sonucunda …………. Gibi faktörlerin lokal yineleme riskini arttıdığını ancak T ve N durumunun bir ilişkisi olmadığını bildirmişlerdir. Bu nedenle bu hastalarda RT’nin yararı olabileceği değerlendirilmiş. Anlamlı risk faktörleri Lokal yineleme riski ile ilişkili bulunmamış 08.04.2017 Jags R, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Trovo M, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT T1-T2 tümör N1 (1-3 lenf nodu pozitifliği) 318 hasta, 10 yıl takip Lenfovasküler invazyon varlığı Pozitif lenf nodu oranı ≥ 25 pozitif lenf nodu sayısı / toplam lenf nodu sayısı RT nüks ve hastalıksız sağkalımı düşürüyor 08.04.2017 Huang, CJ, Jpn J Clin Oncol, 2012

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT Medical Research Council SUPREMO Selective Use of Postoperative Radiotherapy aftEr MastectOmy Bu konudaki kanıt düzeyi yüksek bilgileri, 2006 yılında başlayıp 2010 yılında kapatılan randomize faz 3 bir çalışma olan SUPREMO çalışmasının sonuçları açıklandıktan sonra alabileceğiz. Bu çalışmada Evre 2 meme kanseri olan ve mastektomi yapılan hastalarda RT’nin lokal yineleme ve sağkalıma etkisi araştırılmaktadır. Ancak bu çalışmanın sonuçlarının yayınlanması biraz zaman alabilir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Aksilla Cerrahisi Aksiller diseksiyon Sentinel lenf nodu biyopsisi İnvazif meme kanserinde aksiller lenf nodlarının durumunun belirlenmesi prognozda ve tedavi planlanmasında önemlidir. Uzun bir süre en az 10 lenf nodu çıkarılarak uygulanan aksilla diseksiyonu meme kanseri cerrahisinin ayrılmaz bir parçasıydı. Ancak hepimiz biliyoruz ki, yaklaşık 20 yıl önce başlayan ve artık klinik ve sonografik olarak süpheli olmayan lenf nodları durumunda sentinel lenf nodu biyopsisi uygulaması neredeyse standart hale gelmiştir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Aksiller diseksiyon Önemli yan etkileri (komplikasyonlar) olan bir girişim Kol ödemi Hissizlik Kol hareket kısıtlılığı Uzamış seroma Cerrahi alan enfeksiyonu Mamografinin yaygınlaşması ile aksiller tutulum göstermeyen çok küçük ve nonpalpabl tümörleri yakalama şansı artmıştır ve operabl tümörlerin %50-60’ında aksiller metastaz görülmediği de rapor edilmiştir. Artık günümüzde minimal invazif girişimler artmışken, hatta bu özellikleri gösteren tümörlerde SLNB’si yapmanın bile aşırı tedavi olabileceği konuşulurken bu tür hastalara aksiller diseksiyon yaparak onları ciddi bir morbidite riskine sokmanın çok uygun olmadığı düşünülmektedir. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi Belirlenme oranı %92-98 Sentinel lenf nodu biyopsisi erken evre meme kanserinde aksiller evreleme için ilk başvurulması gereken yöntemdir. Sentinel lenf nodu primer tümörün lenfatik kanallar aracılığı ile drene olduğu ilk lenf nodu veya nodlarıdır. Çalışmalar göstermiştir ki, tümörün etrafına, subareoler bölgeye ister mavi boya, ister radyokolloid, isterse her ikisi de kullanılsın SLN’nu belirleme oranı %92-98 arasında değişmektedir. Ve yine yapılan çok sayıda çalışmanın sonucunda SLN ve AD arasındaki uyumun %100’e yakın olduğu görülmüştür. 08.04.2017

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi NSABP-B32 Randomize kontrollü faz 3 çalışma 80 merkez (ABD + Kanada) 5611 hasta, nod (-), operabl meme kanseri 1999-2004 SLN + AD (Grup 1) Sadece SLN (+)  AD (Grup 2) Takip süresi ortalama 8 yıl Rutin olarak aksiller diseksiyonun uygulandığı zamanlarda, bu girişimin amacı sağkalımı arttırmak, lokal kontrolü sağlamak ve tümör evresini doğru belirlemekti. Ancak biraz öncede belirttiğim gibi çok ciddi komplikasyonları da görmek mümkündü. Bu nedenle 1999 yılında bir çalışma başlatıldı ve bu çalışmanın amacı SLND sonrasında AD’da elde edilen aynı terapötik kazanımların daha az morbidite ile elde edilip edilemeyeceği idi. 5611 hastayı 2 gruba randomize ederek ortalama 8 yıl takip sonucundaki bulguları yayınladılar. 08.04.2017 Krag DN, Lancet Oncol, 2010

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi NSABP-B32 Genel sağkalım Hastalıksız sağkalım Lokal kontrol Morbidite Her iki grup arasında fark yok Çalışma sonuçlarında sağkalım ve lokal kontrol açısından her iki grup arasına fark olmadığı, ayrıca SLNB işleminin daha az morbid bir işlem olduğu gösterildi. SLNB’nin etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili yapılmış birçok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların hepsi de benzer sonuçları bizlere vermektedir. SLNB standardize edilmiş ve kalite kontrolü yapılarak uygulandığı taktirde aksillanın doğru evrelenmesini sağlayacak ve buna bağlı olarak da dahga ileri tedavilerin şekillenmesine yardımcı olacaktır. Bu verilerin ortaya koyduğu sonuçlar dikkate alındığında erken evre meme kanseri hastalarında SLN’da metastaz saptanmadığı durumlarda ileri aksiller diseksiyon yapmaya gerek olmadığı güçlü kanıtlarla önerilmektedir. SLND daha üstün 08.04.2017 Krag DN, Lancet Oncol, 2010

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi ACOSOG Z-0011 çalışması Erken evre meme kanseri olgularında, 1-2 SLN (+)’liğinde MKC ve RT uygulanacak ise aksiller diseksiyon yapılmayabilinir Son zamana kadar SLN’da makrometastaz durumunda aksiller diseksiyon yapılması önerilirken, 2011 yılında yayınlanan RKÇ’da erken evre meme kanserinde SLN (+) olgularda eğer hastaya meme koruyucu tedavi uygulanacaksa ileri aksiller diseksiyon yapılmayabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmanın çok detayına girmeyeceğim ama her ne kadar çalışmada bazı sorunlar olsa da aksilla cerrahisi açısından önemli bir adım olarak değerlendirilmelidir. 08.04.2017 Giuliano AE, JAMA, 2011

Erken Evre Meme Kanseri Hatta NCCN’nin 2012 versiyonunda bu özellik algoritmaya dahil edilmiştir. Bu verileri de göz önüne alarak, yinede karar verirken hem biz hekimlerin hem de hastanın içinde bulunduğu şartlara göre karar vermek sanırım daha doğru olacaktır. 08.04.2017

‘‘Meme kanseri ile mücadelenin son satırları halen yazılmayı bekliyor’’ Alıntıdır 08.04.2017