PNL Sonrası Gelişen Komplikasyonların Standardizasyonu Prof. Dr. Ahmet Yaser MÜSLÜMANOĞLU Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Klinik Şefi

GİRİŞ Böbrek taşlarının güncel tedavi seçenekleri 1) Beden dışından şok dalga tedavisi(ESWL) 2) Perkütan nefrolitotomi (PNL) 3) Üreteroskopi (URS) 4) RIRS 5) Açık cerrahi 6) Laparoskopi Üriner sistem taşlarının %0,7-4’üne açık cerrahiye gerek olmaktadır. Matlaga BR, Assimos DG 2002

GİRİŞ Tedavi başarısı: %78-%95 Minör + majör komplikasyonlar = %83 Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ 2007

GİRİŞ Sıkça uygulanan ve çeşitli komplikasyonları görülen bu operasyonla ilgili çok sayıda merkezden araştırma sonuçları bildirilmektedir. Hastaların bilgilendirilmesi ve komplikasyonların derecelendirilmesi bakımından standardizasyon gerekli görünmektedir. Bu amaçla genel cerrahide Clavien derecelendirmesi sıklıkla kullanılmaktadır

GİRİŞ Ürolojide Clavien sınıflaması 1)Retroperitonoskopide 2)Laparoskopik canlı donör nefrektomide 3)Laparoskopik radikal prostatektomide

Clavien Sistemi A B ‘d’ Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 Derece 5 Farmakolojik tedaviye veya cerrahi, endoskopik ve radyolojik müdahale gerektirmeyen normal postoperatif dönemdeki değişiklikler. İzin verilen tıbbi ilaçlar antiemetikler, antipiretikler, analjezikler, diüretikler, elektrolitler ve fizyoterapi. Bu derece aynı zamanda yatakta açılan yara enfeksiyonlarını da kapsıyor Derece 2 Derece 1de kullanılan medikal ilaçlar haricinde kullanılmayı gerektiren durumlar (kan transfüzyonları,TPN,antihipertansifler,vs…) Derece 3 Cerrahi,endoskopik veya radyolojik müdahale gerektiren durumlar A Genel anestezi gerektirmeyen müdahaleler B Genel anestezi altındaki müdahaleler Derece 4 Hayatı tehdit eden komplikasyonlar (Örn:yoğun bakım gerektiren SSS komplikasyonları) Tek organ işlev kaybı (Dializ) Çoklu organ işlev kaybı Derece 5 Hastanın Ölümü ‘d’ Hasta eğer taburcu edildiği sırada komplikasyondan sıkıntıdaysa derecenin yanına ‘d’ ekleniyor

PNL ile görülen komplikasyonların modifiye Clavien sistemine göre sınıflandırılması Tefekli ve ark, Eur Urol 2008

Clavien Derece 1 PNL için Clavien Derece 1 komplikasyonlar: Ateş %2.8 Tanım: Farmakolojik tedaviye veya cerrahi, endoskopik ve radyolojik müdahale gerektirmeyen normal post-operatif dönemdeki değişiklikler. İzin verilen tıbbi ilaçlar: Antiemetikler, antipiretikler, analjezikler, diüretikler, elektrolitler ve fizyoterapi. PNL için Clavien Derece 1 komplikasyonlar: Ateş %2.8 Kreatinin seviyesinde geçici yükselme %1.2

Clavien Derece 2 1) Kan transfüzyonları 2) TPN 3) Anti-hipertansifler Tanım: Farmakolojik tedaviye veya cerrahi, endoskopik ve radyolojik müdahale gerektirmeyen normal post-operatif dönemdeki değişiklikler. İzin verilen tıbbi ilaçlar: Antiemetikler, antipiretikler, analjezikler, diüretikler, elektrolitler ve fizyoterapi 1) Kan transfüzyonları 2) TPN 3) Anti-hipertansifler 4)Hastanede kalış süresi

Clavien Derece 2 PNL için Clavien Derece 2 komplikasyonlar: Kan transfüzyonu %10.9 İdrar sızıntısı<12 saat %4 Profilaksi dışında antibiyotik gerektiren enfeksiyonlar 1) Yara yeri enfeksiyonu %0.4 2) İYE %0.8 3) Pnömoni %0.1

Transfüzyon Gerektiren Kanama En sık major komplikasyon Her basamakta gözlenebilir Kan transfüzyon oranları: Segura ve ark. %3 Stoller ve ark. % 23 Risk faktörleri: preop anemi intraop komplikasyonlar kompleks taş Üst pol aksesleri Multipl akses

Renal vasküler anatomi Renal vasküler anatomi. Renal pelvis ya da kaliseal infinduluma akses vasküler yaralanma riskini arttırır.

Kanama Arteryal kanama: Pulsatil, parlak kırmızı kan Perop-erken postop- geç postop (1-3 hafta) En sık: A.V. Fistül Psödoanevrizma Arteryel laserasyon Tedavi: Balonlu tampon kateter Embolizasyon Açık op Venöz kanama: Kalın nefrostomi tüpü koy Kaye tampon kateter Tüpü klemple ve lasix + mannitol İdrar rengi açılana dek en az 1 hafta Re-PCNL yapma Geniş ven yırtığı (nefroskopun girebildiği) ... Balonlu kateter tamponadı ile tedavi Delakas ve ark, 1994

Clavien Derece 3A PNL için Clavien Derece 3A komplikasyonlar: Tanım: Genel anestezi gerektirmeyen cerrahi, endoskopik veya radyolojik müdahale gerektiren durumlar PNL için Clavien Derece 3A komplikasyonlar: Nefrostomi traktından >24 saat idrar sızıntısı (DJ stent) %4.6 UPJ ve pelvis yaralanması (DJ stent) %1.1 Ürinoma %0.1 Pnomotoraks (Toraks tübü) %0.3 Kan pıhtısı nedenli kolik ağrı (DJ stent) %0.3

Uzamış İdrar Sızıntısı Perkütan nefrostomi traktından >24 saat idrar kaçağı Kompleks taşlar Rest taşlar Büyük taşlar Binbay M, 2009

Ürinoma Oldukça nadirdir. D-J stent tatbiki yapılmalıdır. Retroperitoneal drenajıda gerekebilir. Ateş yükselmesinin sebebi olabilir. USG ve BT ile değerlendirilmesi gerekir.

Akciğer / Plevra Yaralanmaları En sık yaralanabilen komşu organ Sıklıkla interkostal girişlerde yaralanabilir Tedavi: Gözlem Toraks tüpü Hidro/ Pnömo/ Hemo toraks riski Sol Sağ 11. Kot üstü access % 79 %86 11-12 interkostal %14 %29 Subkostal % 0-8

Clavien Derece 3B Tanım: Genel anestezi altındaki müdahaleler Üreter-mesane taşı %2 Kaliks boyun darlığı %0.1 UPJ darlığı %0.2 AV fistül %0.2 Müdahale gerektiren perirenal hematom %0.1 Perinefritik abse %0.1 Operasyonu sonlandırmayı gerektiren peroperatif kanama %0.2

AV fistül PNL sonrası gelişen alt pol arter kanaması(A)alt pol arterinin embolizasyonu (B)

Üreteral Tıkanıklık Taş parçalarının üreterde ulaşılamaz bir seviyeye kaçmasını önlemek için küçük balon oklüzyon kateteri ya da 2 adet 6Fr retrograd kateter UPJ seviyesine yerleştirilebilir. Büyük bir taşla UPJ’ yi kapatada biliriz.

Nefroplevral Fistül Oldukça nadirdir. (Kliniğimizde 1/1500) Israrlı şüphecilik tanıda belkide en faydalı olandır. Retrograd pyelografi (BT, PAAC) Üreteral stent tatbiki, nefrostomi çekilmesinin geciktirilmesi, toraks tüpü takılması yapılabilir. Bizim vakamızda fistülektomi (göğüs cerrahı ile birlikte)

Clavien Derece 4A Tanım: Tek organ işlev kaybı Komşu organ yaralanması %1.1 Mİ %0.1 Nefrektomi %0.4 Akciğer yetmezliği %0.1

PNL için Clavien Derece 4B komplikasyon: Tanım: Çoklu organ işlev kaybı PNL için Clavien Derece 4B komplikasyon: SEPSİS Önlem: Preop kültür ... Uygun antibiotik (+) kültür .... Ertele Sitruvit taşı ... Proflaktik ant. Püy gelirse ... Nefrostomi tüpü koy ve ertele Sistem basıncı ... Düşür Giriş esnasında ilk gelen idrar ????

Clavien Derece 5 Ölüm %0.1