BATIN TORAKS ve EXTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

Konu üç bölüm halinde sunulacaktır; BATIN YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ TORAKS YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ EXTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ

BATIN YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ ; 1. BÖLÜM BATIN YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ ; PARASENTEZ TANISAL PERİTONEAL LAVAJ TANISAL LAPAROSKOPİ TANISAL LAPAROSKOPİK USG ANJİYOGRAFİ

PARASENTEZ KARIN BOŞLUĞUNA 4 KADRANDAN YAPILAN PONKSİYON İLE BATININ DEĞERLENDİRİLMESİDİR EN AZ 0,1 ML PIHTILAŞMAYAN KAN ALINDIĞINDA TEST POZİTİFTİR. ( + ) OLMAMASI ( - ) ANLAMI TAŞIMAZ % 36 YANLIŞ NEGATİF SONUÇ

PARASENTEZİN ABDOMİNAL TRAVMA DIŞI DİĞER ENDİKASYONLARI TANISAL ÇALIŞMA İÇİN - Asit - Spontan bakteriyel peritonit TEDAVİYE YÖNELİK AMAÇLAR İÇİN - Solunum yetersizliğini iyileştirmek - Abdominal rahatsızlık ve ağrıyı geçirmek

PARASENTEZİN KONTRENDİKASYONLARI İLERİ DÖNEMDEKİ HAMİLELER AŞIRI DİSTANSİYON VARLIĞI KOAGÜLOPATİ, TROMBOSİTOPENİ LAPARATOMİ ENDİKE İSE KARIN DUVARI HEMATOMU VARSA

KARIN BOŞLUĞUNDA KAN VE İÇİ BOŞ ORGAN YARALANMALARININ ARANMASIDIR PERİTONEAL LAVAJ KARIN BOŞLUĞUNDA KAN VE İÇİ BOŞ ORGAN YARALANMALARININ ARANMASIDIR ÜÇ ŞEKİLDE YAPILABİLİR AÇIK TEKNİK YARI AÇIK TEKNİK KAPALI TEKNİK

CİLT HAZIRLIĞI, LOKAL ANESTEZİ PERİTONEAL LAVAJ - AÇIK TEKNİK ; CİLT HAZIRLIĞI, LOKAL ANESTEZİ GÖBEK ALTI VERTİKAL İNSİZYON PERİTON GÖRÜLEREK AÇILIR KATETER YERLEŞTİRİLİR

PERİTONEAL LAVAJ - YARI AÇIK TEKNİK ; CİLT HAZIRLIĞI, LOKAL ANESTEZİ GÖBEK ALTI VERTİKAL İNSİZYON PERİTONA GELİNCE PERİTON AÇILMADAN KATETER YERLEŞTİRİLİR

PERİTONEAL LAVAJ - KAPALI TEKNİK ; CİLT HAZIRLIĞI, LOKAL ANESTEZİ PERKÜTAN KATETER YERLEŞTİRİLİR

Travmalı hastada tanısal Peritoneal lavaj endikasyonları; ABDOMİNAL TRAVMA İLE BİRLİKTE Hemodinamik instabilite Periton irritasyon bulguları Mental durum bozukluğu (alkol, kafa travması) Omurilik yaralanması olanlar Karın muayenesinin çok güvenilir olmadığı durumlar ( çok yaşlı - çocuk ) Eşlik eden başka bir yaralanma nedeniyle anestezi gereksinimi Çok sayıda yaralının sevk ve dağıtımı için

Travmalı hastada tanısal Peritoneal lavaj kontr-endikasyonları; Laparatomi endikasyonu Gebelik Siroz Morbid obesite Geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü

Periton lavajının ( + ) olarak yorumlandığı durumlar ; ≥ 10 cc den fazla serbest kan aspirasyonu ( bazı yayınlarda 20 cc ) ≥ 100.000 eritrosit/ ml ≥ 500 lökosit / ml ≥ 20 U/L amilaz ≥ 3 U/L alkali fosfataz Bilirubin ( safra ) Gıda artıkları Tenya / Askaris İnce barsak içeriği / feçes İdrar

Periton lavajının KOMPLİKASYONLARI DAMAR YARALANMALARI BARSAK YARALANMALARI ORAN % 1 DEN AZDIR

Karın yaralanmasında Periton lavaj Hızlı Ucuz İnvaziv Çok duyarlı Başka bir departmana gitmesine gerek yok Hemodinamik stabilite gerektirmez Karın içi sıvısının karakterini gösterebilir Aktif kanama var mı – yok mu göstermez İçi boş organ yaralanmasında güvenilirliği az Solid organ yaralanmasının yerini belirleyemez Künt travmalarda daha güvenilir Penetran travmalarda daha az güvenilir Diafragma – retroperitoneal organlarda başarısız

TANISAL LAPAROSKOPİ İnvaziv Pahalı Deneyim gerektirir Hemodinamik stabilite şart Anestezi gerekebilir Çok duyarlı Karın içi sıvının karakterini gösterebilir İçi boş organ yaralanmalarında güvenilirliği az Solid organ yaralanmalarında güvenilirliği fazla Kanama yerini ve aktif kanama varlığını gösterebilir Solid organlarda derecelendirme ( grade ) zor Özellikle solid organlarda hemostaz amaçlı kullanılabilir Diafragma yaralanmalarında da tek ve en güvenilir tanı Retroperitoneal organlarda başarısız

TANISAL LAPAROSKOPİ ŞOKTA, MULTİBLE GEÇİRİLMİŞ KARIN AMELİYATI OLANLARDA, DÜŞÜK KVS KAPASİTESİ OLANLARDA, KAFA İÇİ BASINCI ARTMIŞ OLANLARDA KONTRENDİKEDİR.

LAPAROSKOPİK US Hemodinamik stabilite şart Deneyim gerekli Laparoskopi şart Pahalı Genel anestezi gerekli İnvaziv Solid organ yaralanması derecelendirilmesinde iyi Aynı seansta solid organ yaralanmalarına terapötik yaklaşımda bulunulabilir

ANJİYOGRAFİ İnvazivdir Pahalı Uzun sürer Her yerde yapılamaz Radyolojiye gitmesi şart Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı Solid organ yaralanmalarında ekstravazasyon ile aktif kanamanın varlığı gösterilebilir Kanama bölgesine spring coil uygulaması ile tedavisel olarak kullanılabilir Solid organ yaralanmasında ameliyatsız tedavi yapılıp yapılamayacağı konusunda fikir verir

KARIN TRAVMALARINA YAKLAŞIM 1- KÜNT KARIN TRAVMALARI - HEMODİNAMİK STABİLİTE - HEMODİNAMİK İNSTABİLİTE 2 – PENETRAN KARIN TRAVMALARI - KESİCİ DELİCİ ALET İLE - ATEŞLİ SİLAH İLE - SAÇMA YARALANMASI

Hemodinamik stabilite Künt karın travması Hemodinamik stabilite ( resü. FM., düz grafiler ) US – BT SOY (-) SOY (-) SOY (+) SOY(+) PRT SIVI (+) PRT SIVI (- ) PRT SIVI (+) İBOY (+) TPL TL TAKİP PERİTON İRRİTASYON BULGULARI HEMOPRT. < 500 lök.ml ( - ) ( + ) TPL - TL HEMOPRT İBOY (+) ( + ) ( - ) (mezo ( İBOY ? ) >500 lök.ml .- karın duv.) ŞOK HD ST(+) HD ST(-) makros. İBOY TAKİP LAPAROTOMİ

Hemodinamik instabilite Künt karın travması Hemodinamik instabilite ( resü. FM., düz grafiler ) TPL USG Mikroskopik ( + ) makroskopik (+) İBOY (+) Hemoperitoneum (+) Hemoperitenoum (-) (> 100.000 erit\ml) (> 10 ml kan ) Diğer Şok nedenleri araştır LAPAROTOMİ TPL Diğer Şok nedenleri araştır Pelvis fraktürü ? Hemotoraks ? Femur fraktürü ? Anjiogrf.& embolizasyon ! Tüp torakostomi Takip Ameliyat ! ve takip Takip Torakotomi ?

Kesici delici alet yaralanması Hemodinamik stabilite (+) Hemodinamik unstabil periton irritasyonu ( - ) veya Periton irritasyonu ( + ) Lokal yara explorasyonu resüsitasyon (+) ( - ) LAPAROTOMİ İleri değerlendirme TPL TL Laparoskopi US BT Endoskopi Lokal onarım LAPAROTOMİ TAKİP GÖZLEM - TABURCU

ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI – SAÇMA YARALANMASI BATINA NAFİZ BATINA NAFİZ DEĞİL LOKAL MÜDAHALELER LAPAROTOMİ TAKİP

TORAKS YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ ; 2. BÖLÜM TORAKS YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ ; Santral venöz kateterizasyon Perikardiyosentez Torasentez Tüp torakostomi Trokar kateter ( Pigsticker ) tüpü torakostomisi Hastabaşı acil torakotomi

Santral venöz kateterizasyon Subklavian ven girişi İnternal juguler ven girişi Femoral ven girişi İle özellikle major travmalı hastalarda hızlı replasmana imkan sağlayan damar yoludur.

Santral venöz kateterizasyon endikasyonları ; CVP monitörizasyonu TPN için Uzun süreli ilaç infüzyonu İnotropik ajan kullanımı Hemodiyaliz Periferik girişimlerde başarısız olunması

Perikardiyosentez endikasyonları ; Kalp tamponadını iyileştirmek Perikardit veya perikardiyal efüzyonlardan tanı için örnek almak

perikardiyosentez Kontr-endikasyonları ; Koagülopati Trombositler < 50.000 PT veya PTT > kontrolün 1,3 katı Greftlerin travması riski nedeniyle kardiyak bypass ameliyatı sonrası

Torasentez endikasyonları ; Plevral efüzyonların etyolojisini tanımlama Plevral efüzyonların terapötik drenajı tanı için örnek almak

Torasentez Kontr-endikasyonları ; Koagülopati Trombositler < 50.000 PT veya PTT > kontrolün 1,3 katı Portal hipertansiyon ( plevral varisler oluşturur )

Tüp torakostomisi endikasyonları ; Posterior göğüs tüpleri Hemotoraks Belirgin pnömotoraks ( > % 15 ) Her boyuttaki semptomatik pnömotoraks İnatçıl plevral efüzyon Ampiyem Anterior göğüs tüpleri

Tüp torakostomisi Kontr-endikasyonları ; YOKTUR

Tüp torakostomisi Komplikasyonları ve denetimi; Yanlış pozisyon verme Tüp plevra boşluğunun apeksinde olmalıdır. Sıklıkla akciğerin büyük fissürüne takılır Tüpü geriye çekip tekrar yerleştirilir

Tüp torakostomisi komplikasyonları ve denetimi; 2. İnatçı pnömotoraks Tüpte ve bağlantı yerlerinde tıkanma olup olmadığını denetlenir Sistemde bir hava kaçağının varlığını denetlenir Göğüs grafisi 4 saat içinde tekrarlanır. Hala ısrar ediyorsa emerson pompasıyla – 60 cm’ye kadar yüksek bir aspirasyon uygulanır Hala sonuç alınamıyorsa ikinci tüp yerleştirilir

Tüp torakostomisi komplikasyonları ve denetimi; 3. Kanama yada akciğer yaralanması İzlenir ve her 2 saatte bir grafi alınır Torakotomi - Hemodinamik instabilite olursa - veya çıkanlar > 300 ml-saat - veya toplam 2 litre ise yapılır

Tüp torakostomisi komplikasyonları ve denetimi; 4. Kardiyak disritmiler Tüp 1 – 3 cm geri çekilir Devam ediyorsa tüp çıkarılıp ayrı bir insizyonla yeni bir tüp takılır Gerekiyorsa tıbbi tedavi

Trokar kateter ( pigsticker ) tüp torakostomisi Tansiyon pömotorakstan şüpheleniliyorsa bir göğüs grafisi ve tüp torakostomisinden önce , aynı yanda midklaviküler hatta 2. İnterkostal aralıktan derhal 14 veya 16 numaralı bir anjio kateter yerleştirilir

Trokar kateter ( pigsticker ) tüp torakostomisi endikasyonları Hava kaçağının hiç bulunmadığı yada pek az olduğu küçük ( < %15 ) pnömotoraks vakalarında yapılır

AŞAĞIDAKİ DURUMLARDA TROKAR KATETER YERİNE STANDART BİR TORAKS TÜPÜ YERLEŞTİRİLMELİDİR Hemotoraks Belirgin pnömotoraks ( > % 15 ) İnatçı plevral efüzyon Ampiyem

Hastabaşında acil torakotomi endikasyonları Bulunduğu yerde yaşamsal bulguları olan ancak hastaneye getirilme ya da resüsitasyon sırasında akut olarak bozulan ya da kardiak arrest gelişen künt veya penetran göğüs travmalı hastalar Kalp tamponandına bağlı kardiyak arrest ya da derin hipotansiyon ( akut durumlarda perikardiyosentezin pratik değeri yoktur )

Hastabaşında acil torakotomi Kontr-endikasyonları ; YOKTUR

Hastabaşında acil torakotomi Komplikasyonları ve denetimi; İnternal mammerian arter laserasyonu ( olması beklenir ) Nadiren sorun oluşturur ama olursa tedavisi ameliyattır

Hastabaşında acil torakotomi Komplikasyonları ve denetimi; 2. Kanama için nereye bakmalı Penetran travma Delikler izlenir. Akciğer önemli bir kanama kaynağı olabilir ! Kanama akciğer damarlarından kaynaklanıyorsa hilusun tamamı klemplenir b. Künt travma Deselerasyon yaralanmaları – vena kavaların ( sağ atriuma ) pulmoner venlerin ( sol atriuma ) giriş yerlerinde myokard rüptürü veya ligamentum arteriosumda aortun yırtılması Doğrudan darbe ( pulmoner arterin başlangıç noktasında sağ ventrikülün yırtılması )

EKSTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ ; 3.. BÖLÜM EKSTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ ; Artrosentez

Artrosentez Post travmatik hemartroz Eklem sıvısı analizi Endikasyonları ; Post travmatik hemartroz Eklem sıvısı analizi Eklem içi enfeksiyonlar Septik artrit

Artrosentez Kontrendikasyonları ; Üzerinde cellülit koagülopati Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com