BEYİN ÖLÜMÜ VE TANI KRİTERLERİ Dr. Ahmet KÖROĞLU Dr. A.Kadir BUT İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

BEYİN ÖLÜMÜ 1. Tanım ve etyoloji 2. Tanı kriterleri 3. Yasal yönü 4. Beyin ölümünde tartışmalar 5. Dünyadaki uygulamalar 6. Organ transplantasyonu ve beyin ölümü

TANIM Klinik: Tüm beyin fonksiyonlarının irreversibl kaybı Fizyopatolojik: İntrakraniyal dolaşımın durması

Beyin Ölümüne En Sık Yol Açan Nedenler Ağır kafa travmaları** (En sık) Anevrizmal subaraknoid hemorajiler İntraserebral hemorajiler Beyin ödemi ve herniasyon Uzamış kardiyak resusitasyon** Asfiksi**

Beyin Ölümünde Tanı Kriterleri

Gerekli Ön Koşullar Beyin hasarına yol açan nedenin saptanması Komanın irreversibl olduğunun gösterilmesi Santral vücut ısısı 32 Co  ( rektal 27 Co  ) İlaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı (Barbitürat) Nöromüsküler iletim sağlam olmalı Ağır elektrolit, asit-baz ve endokrin bozukluklar olmamalı

Komanın Reversibl Nedenleri 1. Metabolik ve endokrin - Adrenal yetm - Hiperglisemi/ketoasidoz - Hiponatremi - Hipoglisemi - Üremi - Hiperkalsemi 2. İlaçlar - İV anestezikler - Kas gevşeticiler - Trisiklik antideprasanlar - Antikolinerjikler - Bretilyum 3. Diğer nedenler - Beyin sapı ensefaliti - Hipotermi - Şok - Gullian Barre sendromu - Besin zehirlenmesi

Beyin Ölümünün Klinik Tanısı Koma ve yanıtsızlık** Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı**

Koma ve Yanıtsızlık Serebral yanıtsızlık (Spontan / uyaran) Desebre, dekortike postürü (-) Spinal kord refleksleri (primitif ref) (+)

Beyin Sapı Fonksiyon Kaybı - Mezensefalon - Pons - Medulla oblongata Buradan kalkan refleks yolların işlevleri değerlendirilir

Beyin Sapı Fonksiyon Kaybı 1. Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu 2. Göz hareketleri a) Okülosefalik refleks b) Okülovestibuler refleks 3. Fasiyal duyu ve motor yanıtları a) Kornea refleksi b) Jaw refleksi c) Ağrılı uyarı ile ’’grimasing’’in değerlendirilmesi 4. Öğürme ve öksürme refleksi 5. Apne testi

Pupiller 2.ve 3. kafa çiftleri Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate (4-9 mm) Yanlış değerlendirme - İlaç zehirlenmesi (narkotikler) - CPR sonrası (adrenalin-atropin) - Ağır yüz yaralanmaları

Göz Hareketleri Okülosefalik refleks Servikal travmada yapılmaz (2238 nolu kanun) Başın, orta hattan 90o horizantal ve vertikal hareketi ile Normalde; gözler, baş hareketinin tersi yönüne hareket eder Beyin ölümünde; göz orbitada hareketsiz kalır

Göz Hareketleri Okülovestibuler refleks - 3., 6. ve 8. sinir değerlendirilir - Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalı - Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır - Normalde; gözler yıkanan tarafa doğru deviye olur - Beyin ölümünde göz hareketi gözlenmez - Buzlu su sonrası 1 dk beklenmeli - Diğer kulak için 5 dk beklenmeli

Fasiyal Duyu ve Motor Yanıtları Kornea refleksi (-) Jaw refleksi (-) Grimasing (-)

Öğürme ve Öksürme Refleksi Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı beyin ölümünde görülmez !!

Apne Testi En önemli beyin sapı refleksi  Solunum kontrolü Apne testi öncesi gerekli ön koşullar sağlanmalı Vücut ısısı normale yakın Sistolik kan basıncı 90 mmHg  Hipovolemik olmamalı PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı PCO2 35  5 mmHg PO2 200 mmHg  (10-30 dk %100 O2)

Apne Testi Algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) 8 dakika süresince solunumu gözle APNE Solunum var Testi tekrarla Hipotansiyon (SAB: 90 mmHg) veya desatürasyon (%90 ) veya kardiyak aritmi Hayır Hayır Evet Evet PCO2> 60 PCO2< 60 PCO2> 60 PCO2 60 Klinik beyin ölümü Ventilatörden 10 dk ayırarak testi tekrarla Klinik beyin ölümü Destekleyici testler uygula

Apne Testinde Karşılaşılan Problemler Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişimi Daha önceden akc problemi olması Hipoksi Kronik hiperkapni

Atropin testi 2 mg atropine cevap alınamaması (Taşikardi)

Beyin Ölümünde Görülebilecek Durumlar Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya ekstansiyon dışındaki spontan hareketleri *Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, sırtın yay şeklinde kıvrılması ve belirgin tidal volüm olmaksızın interkostal genişlemeler Terleme, kızarma, taşikardi Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı veya kan basıncında ani yükselme Diabetes insipidusun olmaması Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karın reflekslerinin, triple fleksiyon yanıtının olması Babinski refleksinin olması BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDAN UZAKLAŞTIRMAZ !!!

Tüm kriterlere uyan bazı beyin ölümü vakalarında; Vücut sıcaklığının korunabilmesi Hipofizer ve hipotalamik hormon üretiminin devam etmesi Postmortem incelemelerde intrakraniyal dolaşıma dair şüpheli bulgular net olarak açıklanamamaktadır !!! Shoemaker Critical Care 2000; 1894-99

TÜRKİYE’DE 2238 nolu kanun Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetler Genel Müdürlüğü tarafından 30.01.2001 tarihli ve 950 sayılı onay ile Beyin ölümü kriterleri Hekim kurulu (Kardiyoloji, Nöroloji, Beyin Cerrahisi, Anesteziyoloji)

Beyin Ölümü Tanısında Tartışmalar

İki Değerlendirme Arasındaki Süre Tayini (Gözlem süresi)? Klinik değerlendirme belli bir zaman aralığı ile 2 kez yapılmalıdır. Süre; 2 aya kadar................. 48 saat 2 ay – 1 yaş................ 24 saat 1 – 18 yaş................... 12 saat 18 yaş üzeri................ Opsiyonel (2-24 saat)

Destekleyici testler - Zorunlu mu. - Test sayısı. - Hangi test Destekleyici testler - Zorunlu mu? - Test sayısı? - Hangi test ? - Ne zaman ? Primer nedene yönelik şüphe Komanın reversibl nedenleri düşünülüyorsa Apne testinin yapılamadığı durumlarda Ağır yüz travmaları Pupil anormalliklerinin önceden varlığı veya pupile etki eden ilaçların kullanımı Düşük kardiyak debi ve hipotansiyon

Kardiyak ölüm, beyin ölümü tanısından ne kadar zaman sonra gelişir? *Uygun destek olmaksızın % 50 ilk 24 saat % 75 ilk 48 saat Hemodinamik instabilite Beklenmeyen ani kardiyak arrest YBÜ ile ilgili komplikasyonlar Ciddi nozokomiyal enfeksiyon **Literatürde; 30 yaşında gebe bir kadında (17 hf) Ağır kafa travması sonrası beyin ölümü 107 gün YBÜ’de desteklere devam edilmiş 32. Gebelik haftasında 1550 gr ağırlığında sağlıklı bebek (sezeryan) *Eur J Cardiothorac Surg 6:96, 1992 **Obstet Gynecol 1989:74:434-6

Beyin ölümü tanısı neden gereklidir? Yoğun bakım hizmetleri kısıtlı ve pahalı Organ transplantasyonu için potansiyel donör adayları *Aynı anda birden fazla organ sağlanması

Dünyadaki Uygulamalar

Neurology 2002; 58:9-10 ABD + 2 6 S O KÜBA - 6 (24) ARJANTİN 1 M Z ÜLKE KANUN PROTOKOL KURUL DEĞ. SÜRE APNE TESTİ DEST. TEST ABD + 2 6 S O KÜBA - 6 (24) ARJANTİN 1 M Z BELÇİKA 3 FRANSA ALMANYA 12 İTALYA RUSYA İSPANYA İNGİLTERE TÜRKİYE 4 G.AFRİKA İSRAİL ÜRDÜN JAPONYA G.KORE Neurology 2002; 58:9-10

Toplam Ülke Sayısı: 80 BÖ ile ilgili kanunu bulunanlar: % 69 (55) Protokol: % 88 (70) Kuruldaki hekim sayısı: 1 kişi: % 44 (31) 2 kişi: % 34 (24) 3 kişi: % 13 (9) 4 kişi: % 3 (2) Belirtilmemiş: % 6 (4) Nöroloji Anestezi Beyin cerrahi Kardiyoloji Dahiliye Tedavi eden doktor Neurology 2002; 58:9-10

Toplam Ülke Sayısı: 80 İki değerlendirme arasındaki süre Belirlenmiş: % 53 (42) Belirlenmemiş: % 47 (38) Belirlenmiş olanlarda süre (42 ülkede) 6 saat: % 31 (13) 6 (24)* saat: % 17 (7) 12 saat: % 17 (7) 24 saat: % 19 (8) 2-3 saat: % 14 (6) Opsiyonel: % 2 (1) % 48 (20) Neurology 2002; 58:9-10

Toplam Ülke Sayısı: 80 Destekleyici test Opsiyonel: % 58 (46) Zorunlu: % 35 (28) Bilgi yok: % 7 (6) Neurology 2002; 58:9-10

 Modifiye apne testi (20 ülke) Toplam Ülke Sayısı: 80 Apne testi zorunluluğu: % 52 (41) Apne testinde (41 ülke) 8 dk bekleme: % 51 (21) 10 dk bekleme: % 49 (20)  Modifiye apne testi (20 ülke) Neurology 2002; 58:9-10

Organ Transplantasyonu ve Beyin Ölümü

ABD’de 2000 Yılı Yapılan Transplantasyon Sayıları Böbrek ............................................ 13.372 Karaciğer ........................................ 4.954 Pankreas ......................................... 435 Böbrek-pankreas ............................ 911 Kalp ................................................ 2.198 Kalp-Akciğer ................................. 48 Akciğer .......................................... 956 Barsak ............................................ 79 TOPLAM ........................................ 22.953

Donör Dağılımı (2000) Kadavra ............................. 5.984 Canlı .................................. 5.700 TOPLAM ............................ 11.684

Organ Transplantasyonu Bekleyenler (2001) Böbrek .......................................... 50.651 Karaciğer ...................................... 18.701 Pankreas ....................................... 1.484 Böbrek-pankreas .......................... 2.459 Kalp ............................................. 4.150 Kalp-akciğer ................................ 208 Akciğer ........................................ 3.821 Barsak .......................................... 179 TOPLAM ....................................... 79.343

Transplantasyon için bekleyenlerin ölüm sayıları, transplantasyon yapılanların toplam sayısından daha hızlı artmaktadır. 2000 yılında transplantasyon beklerken ölenlerin sayısı  6000

Kadavra organ donör sayısında istenilen rakama ulaşılamama nedeni? Donör yakınının ikna edilememesi** Beyin ölümü sebeplerinde değişiklikler ve beyin ölümü tanısında zorluk

Uluslararası ortalama % 57 Türkiye’de ? Potansiyel kadavra donör ailelerinin organ bağışı için verdikleri izin  % 0-75 (1986 Ürdün ve 1988 Mekke’de Pan-islamik Hukuk Divanı; beyin ölümü kriterleri kabul edilmiştir.) Uluslararası ortalama % 57 Türkiye’de ? Rippe’s İntestive Care Medicine 1999; 2184-99 Coğrafik Etnik Kültürel Dinsel

ABD’de 1993 yılında yapılan bir anket % 69  Organ bağışlamayı düşünüyor % 93  Aile bireylerinden birinin organ bağışını destekliyor % 37  Beyin ölümünü ANLAYAMIYOR!!! % 42  Organ donörü olarak kullanılan kişinin ailesine para yardımının neden yapılmadığını soruyor (Etik ?) Nephrol News Issues 5:16, 1993

Beyin ölümü sebeplerindeki değişiklikler Trafik kurallarındaki değişiklikler ve halkın eğitimi AİDS Yoğun bakım hizmetlerinde ilerleme ** ABD’de - Motorlu araç kazaları % 34  % 24 - CVO % 29  % 40 ABD’de beyin ölümü nedenleri 1.CVO 2.Motorlu araç kazaları 3.Ateşli silah yaralanmaları 4.Kafa travmaları 5.Asfiksi

Organ bağışında başarı için; Donörün erken farkedilmesi Beyin ölüm tanısı için hızlı ve kesin işlemler Donörün ailesi ile iyi koordinasyon Beyin ölümü tanısı almış donör adayına uygun yoğun bakım desteği

Donör adayına uygun yoğun bakım desteği Enfeksiyonla mücadele Organ perfüzyonu ve doku O2 dağılımını optimalize etmek - SAB 100-120 mmHg - pH: 7.37-7.45 - CVP 8-10 mmHg - Hb:10-12 gr/dl - PO2 80-110 mmHg - Htc: %30-35 - O2 satürasyonu %95 - Vazopressör (-) KVS destek - Hipovolemi - Uygun inotrop - Aritmi Solunum ve asit-baz dengesi İKB  tedavisi Renal fonksiyonun korunması - En az 1-2 ml/kg/st idrar çıkımı Endokrin destek - Hiperglisemi - DI Hipotermiyle mücadele Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler