Çocuklarda ishalli Hastalıklar

TANIM Dünya Sağlık örgütü 24 saatte üçten fazla sulu dışkılama veya sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık ve sulu dışkılama Süt çocukluğu döneminde 10g/kg/gün , büyük çocuklarda 200 g dan fazla dışkı çıkarmadır.

Bulaşıcı hastalıklar halen tüm dünyada en önemli ölüm sebeplerini oluşturmaktadır. İshalli hastalıklarda bunun içinde önemini korumaya devam etmektedir.

1 milyar /yıl ishal vakası 2.2 milyon / yıl ölüm Ölümlerin %80’i 2 yaş altı çocuk

İshalli hastalıkların ortaya çıkmasında risk faktörleri İlk 4-6 ayda anne sütü ile beslenmeme Biberon ve emzik kullanımı Pişmiş yiyeceklerin oda sıcaklığında beklemesi Temiz olmayan su kullanımı Tuvaletten sonra ellerin yıkanmaması Evde yeterli kanalizasyonun bulunmaması

Çocuğa ait risk faktörleri İlk 2 yıl emzirmenin devam etmemesi Malnutrisyon Konjenital veya kazanılmış immün yetmezlik Yaş (6-11 ay): Ek gıdalara geçilmesi, anneden geçen antikorların azalması, yetersiz immün yanıt

WHO ‘ya göre İshal: Akut ishal Kronik ishal Dizanteri Persistan ishal

Akut ishal: Akut başlayan ve 14 günden kısa süren ishal Ölüm dehidratasyondan kaynaklanır En sık etken mikroorganizmalar: Rotavirus, ETEC, Shigella, Campylobacter jejuni, Criptosporodium

Kronik İshal: Bir aydan uzun süren ishaldir. Çoğunlukla altta yatan bir hastalık bulunmaktadır.

Dizanteri: Kanlı dışkılama olarak tanımlanır. Barsakta mukozal hasar ve bakteriel invazyon vardır. En sık etken Shigella (Campylobacter jejuni, Enteroinvazif E.Coli, salmonella, E. Histoliytica)

Persistan İshal: 14 günden uzun süren ishaldir. Patofizyolojisinde uzamış mukozal zedelenme ve yetersiz iyileşme vardır

Persistan ishalde risk faktörleri Yaş Beslenme faktörleri İmmünolojik durum Çevresel faktörler Akut ishal sırasında yanlış uygulamalar Eşlik eden enfeksiyon

Laktuloz, sorbitol, MgSO4 gibi absorbe edilmeyen maddeler PATOGENEZ ***Ozmotik Faktörler Aşırı beslenme Laktuloz, sorbitol, MgSO4 gibi absorbe edilmeyen maddeler Suda çözülebilen madde malabsorbsiyonu

***Su ve elektrolitlerin azalmış emilim ve artmış sekresyonları Bakteri, virus ve parazitler Serbest safra asitleri Konjenital klorür diaresi Gluten sensitif enteropati İnflamatuar ve otoimmün barsak hastalıkları Anatomik veya fonksiyonel yüzey alanının azalması(kısa barsak sendromu)

***Değişen motilite Azalmış motilite: Malnutrisyon, Skleroderma Artmış motilite: Hipertroidi, Prostaglandin, serotonin

Barsak hücrelerinin bariyer fonksiyonu: Dış bariyer koruyucuları: Mukus tabakası Peristaltik barsak hareketleri Mide asiditesi Lizozim ve safra tuzları Sekretuar IgA İç Koruyucular Transsellüler yollar Parasellüler yollar: tight junctions Epitel bütünlüğünün bozulduğu durumlarda gelişen ishalin en önemli nedeni tight junction anatomisinin bozulmasıdır Enterotoksinler ve bakteriyel ajanlar bu yapıyı bozabilir

Enfeksiyöz ajanlar Akut ishallerin çocukluk döneminde en sık görülen nedeni viruslardır (rotavirus) Eğer etken bakteri ise ilk sırada E.Coli (Salmonella, Shigella, C. Jejuni) Paraziter enfeksiyonlar daha çok subakut ve kronik ishale yol açar. Kronik malabsorbsiyon nedeni olarak en fazla Giardiayı görmekteyiz.

BAKTERİEL GASTROENTERİTLER Sekretuar ishaller; V. Cholera, ETEC, C. Perfringens İnvaziv ishaller ;Shigella, salmonella, EİEC, EHEC, Camplobakter jejuni, Vibrio parahemolitikus, Yersinia enterocolitica . Bakterilerin salgıladığı toksinler; *Enterotoksin *Hücre yapısını değiştiren toksin *Nöral aktivitesi olan toksinler *Sitotoksin

Viruslar Rota virus Enterik Adenoviruslar Küçük yuvarlak viruslar Parvovirus Norwalk ajanı Calici viruslar Astroviruslar Toroviruslar

KLİNİK TABLO Diyare, aşırı gaz, malabsorbsiyon , steatore. Anemi Ataksi ve deliryum İleit ve kolit Sistemik bulgular

Hastaya yaklaşım Öykü Fizik muayene Laboratuvar

SOR İSHAL KUSMA İDRAR SUSAMA HİSSET DERİ NABIZ BAK GENEL GÖRÜNÜM FONTANEL BAK GENEL GÖRÜNÜM GÖZLER SOLUNUM AĞIZ VE DİL

Öykü İnfeksiyon varlığı İlaç kullanımı Diyete yeni gıda eklenmesi Seyahat Birlikte ateş, kusma döküntü vs. varlığı Çocuğun yaşı, tartı kaybı, ekstra intestinal belirtiler sorgulanmalıdır.

Fizik muayene Boy Tartı Baş çevresi Boy/tartı ölçümleri Ayrıntılı FM. Dehidratasyon bulguları

Laboratuvar CBC Dışkı yayması-kültürü G.parazit Dışkı PH Redüktan madde İdrar kültürü-tetkiki Dehidratasyon varsa: Kan PH, elektrolit. Ter testi Abler:CMV Ig,AGA Ig A-Ig G

Klinik Tanı Kistik fibrozis Klor kaybettiren diare Primer laktaz eksikliği Çölyak inek sütü alerjisi Sekonder laktoz intoleransı Gaita Özelliği Doğumdan itibaren bol yağlı Doğumdan itibaren sulu ilk beslenmeden itibaren sulu Buğday, unlu gıdalar ile bol yağlı İnek sütü 24-48 st Gastroenterit sonrası devam eden sulu ishal

Özellik İzonatremik Hiponatremik Hipernatremik ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Görüldüğü hasta ? Malnutrisyonlu < 1 yaş, hipertonik hipotonik sıvı almış mama verilmiş Ateş N, hafif N, hafif yüksek ateş sık İştahsızlık,kusma Geç devrede Geç devrede Başlangıçta, belirgin hafif hafif ishal süresi Değişik Üç günden fazla Değişik Bilinç Normal Normal Bozuk olabilir Letarji Değişik Sık Sık ve belirgin Huzursuzluk Seyrek Seyrek Belirgin Kas tonusu Normal N, zayıf Artmış,, tremor olur Deri turgor,tonus Azalmış Çok azalmış Hamur gibi Nabız Hızlı Çok hızlı Ateşle orantılı Kan basıncı N, hafif Azalmış Azalmış N, hafif azalmış Mukoza Kuru Kuru Çok kuru -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dehidratasyon bulguları-1 Hafif dehidratasyon Vücut ağırlığı %3-5 i kayıp İlk bulgu susuzluktur Huzursuz Alert, etrafla ilgilidir.

Orta dehidratasyon Vücut ağırlığının % 6-9 u kayıp Huzursuzluk, letarji ve susama Deri, mukoza kuruluğu, turgor azalması Fontanel çökmesi Göz yaşında azalma, göz kürelerinde çökme Soğuk soluk ekstremite Derin hızlı solunum İdrar miktarında azalma Taşikardi, hızlı, zayıf nabız

Ağır dehidratasyon Vücut ağırlığının %10 undan fazlası kaybedilmiştir Nabızlar filiform ve alınamaz İdrar miktarı az veya yoktur. Arter kan basıncı çok düşüktür. Dalgınlık ve hipotonisite Soluk soğuk siyanotik ekstremite Turgor çok azalmış Kusmall solunum Kapiller dolma zamanı 2 sn den fazladır

İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Sıvı elektrolit dengesinin korunması İshal başlar başlamaz evde uygun sıvı gıdaların verilmesi Hafif ve orta derecede dehidrate olan vakalarda ORS verilmesi ORS tedavisinin uygulanamadığı durumlarda ve ağır dehidrate vakalarda intravenöz sıvı tedavisi verilmesi

İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Beslenmenin sürdürülmesi -Emzirmenin arttırılarak sürdürülmesi -Beslenmeye devam edilmesi -Dehidrate vakalarda mümkün olan en erken dönemde beslenmeye başlanması Antiemetik ve antidiareik ilaçların kullanılması Antibiotiklerin sınırlı kullanımı

SIVI TEDAVİSİ Amaçları; Su ve elektrolit kaybının ağızdan veya intravenöz olarak verilmesi İshal atağı süresince devam etmekte olan su ve elektrolit kaybının ağızdan verilecek sıvılarla önlenmesi Günlük idame sıvı ihtiyacının karşılanması.

Orta ve Hafif Dehidratasyonda ORS VERİLİR Yaş <4 4-11ay 12-23ay 2-4y 5-14y >15y Ağırlık (kg) 5 5-7.9 8-10.9 11-15.9 16-29.9 >30 ORS (ml) 100-200 4-600 6 - 800 8- 1200 12-2000 22-4000 * Çocuk kusarsa 10 dak beklenir ve ORS yavaş yavaş 2-3 dak da bir kaşık verilir * Belli aralıklarla çocuğun alıp almadığı, kusma ve abdominal distansiyon, dışkı sayısı hacmi, aldığı ORS miktarı ve dehidratasyon bulgularının devam edip etmediği araştırılır * 4-6 saat sonra çocuk değerlendirilir, düzelmediyse ikinci kez ORS tedavisine başlanır, Ağır dehidratasyon bulguları varsa IV tedavi uygulanır

Evde ORS tedavisi Her dışkıdan sonra verilecek miktar <2 yaş ½ -1 çay bardağı (50 – 100 ml) 2 – 10 yaş ½ - 1 su bardağı (100 – 200 ml) >10 yaş istediği kadar

EV TEDAVİSİ Tekrarlayan kusmalar Ateş Önerilen sıvılar: Su, çorba, ayran, emzirme sıklaştırılır, arada kaynatılmış su verilebilir Beslenme sürdürülmelidir: Potasyumdan zengin gıdalar, en az 6 öğün besleme Çocuğun durumu 3 günde düzelmiyorsa veya şu belirttiler varsa doktora başvurmalı: Çok fazla dışkılama Yemek yememe, su içmeme Tekrarlayan kusmalar Ateş Belirgin susama Dışkıda kan görülmesi

ORS’NİN ETKİSİZ OLDUĞU DURUMLAR Ağır dehidratasyon Şiddetli ishal(15ml/kg/st) Tekrarlayan ağır kusmalar Hastanın ağızdan alamadığı durumlar Ağır glukoz malabsorbsiyonu Belirgin abd distansiyon ve ileus

AĞIR DEHİDRATASYON TEDAVİSİ 0 –11 ay 1 saat içinde 30ml/kg 5 saat içinde 70 ml/kg 6 saatte toplam 100 ml/kg 12 ay ve üstü 30 dak içinde 30 ml/kg 2.5 saat içinde 70 ml/kg 3 saat içinde toplam 100 ml/kg Radial nabız zayıf veya alınmıyorsa bir kez daha denenir Hasta 30 dak içinde IV tedaviye ulaşamıyorsa NG ile 20 ml/kg/st (toplam 120 ml/kg) ORS verilir, 3 saat sonra hidrasyon sağlanamıyorsa IV tedavi için sevkedilir

İSHALDE ANTİBAKTERİEL TEDAVİ İshalde antibakteriel tedavi endikasyonu dizanteri ve koleradır. EPEC gentamisin 5-7.5 mg/kg/gün EIEC TMP-SMX 10 mg/kg/gün veya ampisilin 100 mg/kg/gün Salmonella bakteriyemesi ve/veya enterik ateş Ampisilin 200 mg/kg/gün Kloramfenikol 75 mg/kg/gün Shigella enfeksiyonunda hassasiyet bilinmiyorsa Seftriakson 50mg/kg, çoklu ilaç direnci olanlarda Siprofloksasin 10-20 mg/kg/gün

TEŞEKKÜRLE R