T.C. İ.Ü.İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ADLİ TIP ANABİLİM DALI PERİNATAL PATOLOJİ ve ÇOCUK ÖLÜMLERİ Prof.Dr. Şevki SÖZEN Adli Tıp Anabilim Dalı

Perinatal Anne Ölümleri - Bir kadının gebe iken veya gebeliğinin bitimini izleyen belirli bir süre içinde, herhangi bir nedenle yaşamını kaybetmesi durumunda anne ölümlerinden söz edilir. - Gebeliğin bitimini izleyen süre ortalama 6 Hafta (42 gün) olarak kabul edilir. - A.B.D. de obstetrik mortalite 11/100.000 dir. - 45 yaşın üstündeki bir annenin ölüm riski, 25 yaşındaki kadına oranla 9 kez fazladır.

Ölüm Sebepleri : Direkt anne ölümü Obstetrik komplikasyonlar (doğum ve lohusalık komp., tedaviden kaynaklanan hatalar.) İndirekt anne ölümü Gebeliğin sekonder etkileri – (KVS, KC, Böbrek veya nörolojik hst.lar.) Nonmaternal anne ölümleri Travma, neoplazik hastalıklar (Geç dönem serviks kanseri, pelvis tm. ne bağlı bası ve staz, Langerhans adacıklarından kaynaklanan tm.ler, Tirotoksikoz veya miksödeme bağlı kardiak etkiler. , Troid de kistik veya nodüler kanamaya bağlı trakea basısı.)

Çocuk Düşürme Düşük; Fetüsün bağımsız yaşayabileceği bir döneme ulaşmadan, gebeliğin spontan olarak yada dış müdahale ile sonlandırılmasıdır. - Spontan düşük - Müdahaleli düşük ( tıbbi, kriminal)

SPONTAL DÜŞÜK İLE KRİMAL DÜŞÜĞÜN AYIRTEDİLMESİ Ayırıcı Özellikler Spontan düşük Kriminal düşük 1- Neden ............... Patolojik .................. Kriminal 2- Genital bölgede ... Genellikle bulunmaz ... Bulunabilir. yaralar 3- Genital bölgede .... Bulunmaz .................. Bulunabilir yabancı cisim 4- Sepsis ................. Genellikle yoktur ........ Sıktır 5- Karında zorlanma... Yoktur ....................... Bulunabilir Belirtileri 6- Toksik ilaç etkisi..... Yoktur ....................... Bulunabilir 7- Fetüste yaralanma . Yoktur ....................... Bulunabilir

ÇOCUK DÜŞÜRME YÖNTEMLERİ Düşük yaptırıcı ilaçların kullanılması; Ardıç, sedef otu, ödağacı, (pelviste konjesyon, kolonda iritasyon) Ergot, kinin, oksitosin, (uterus kasına uyarıcı etki) Potasyum permanganat (serviks ve vajinada ülserasyon, kanama) Fenol, lizol, civa klorür, arsenik, formaldehit, oksalik asit, (uterusta ekimoz oluşumu, perforasyon) Alet kullanılması; Amaç, gebelik kesesinin bozulması ve gebelik ürününün uterus kontraksiyonlarıile dışarı atılmasıdır. Lavaj yöntemi; Tahriş edici maddenin vajinadan uterus dış deliğine fırlatılması yada servikal kanala kanül yerleştirme ve uterus içine sıvı verme (sabun, su, karbolik asit, fenol, lizol, civa perklorür)

Düşük incelenmesinde; Müdahale ile ilgili pozitif deliller Kullanılan metod veya aletin tesbiti Ölüm meydana gelirse; Ölüm mekanizması ve ölüme yol açan etkenler Enfeksiyon mevcutsa, semptomların ortaya çıkışı ile müdahale arasındaki süre Gebelik delilleri ile vaginal ve servikal travma bulgularının kaydedilmesi Vagina veya uterustaki anormal sıvı tesbitinde incelenmek üzere laboratuvara gönderme

Düşük sonrası anne ölümlerinin nedenleri; Toksik etki Uterus ve iç organ rüptürleri, iç ve dış kanama Kalpte aritmi (vagal reaksiyon) Sepsis Hava embolisi (plasentanın ayrılması sırasında kan damarları içine hava girmesi)

Plasentanın incelenmesi Plasentanın ağırlığı, şekli, kalınlığı, boyutları Göbek kordonunun uzunluğu, rengi, damarlanması, zarın düzgünlüğü, travma bulguları, kanama yeri ve dağılım Gebelik ürününün dışarı atılmasından sorumlu olabilen lezyonlar (retroplasental kanama, enfeksiyon) Empriyonun veya fetüsün ölümüne yol açan lezyonlar (üroplasental iskemi...)

İlgili Yasa Maddeleri : Çocuk düşürtme : Madde 99 Rızası olmaksızın bir kadının çocuğunu düşürten kişi......5 – 10 yıl Tıbbi zorunluluk bulunmadığı halde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kişinin çocuğunu düşürten kişi Beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarar olmuşsa....6 – 12 yıl, ölüme neden olmuşsa...... 15 – 20 yıl

Fiiller yetkili olmayan bir kişi tarafından işlendiği takdirde Fiiller yetkili olmayan bir kişi tarafından işlendiği takdirde.....ceza yarı oranında artırılır Kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması halinde, süresi 20 haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşulu ile gebeliği sona erdirene ceza verilmez, ancak bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekir

Çocuk düşürme ; Madde 100 Gebelik süresi on haftadan fazla olan kadının çocuğunu isteyerek düşürmesi halinde.....1 yıl Madde 101 Bir erkek veya kadını rızası olmaksızın kısırlaştıran kimse....3 ay-6 yıl Rızaya dayalı olsa bile kısırlaştırma fiilinin yetkili olmayan bir kişi tarafından işlenmesi halinde....1 – 3 yıl

Çocuk Otopsisi Çocuğun; Zamanında doğup doğmadığı Canlı doğup doğmadığı Yaşama yeteneğinin olup olmadığı Ölüm sebebinin ve zamanının araştırılması gerekir.

Dış Muayene; - Cinsiyet - Boy - Vücut ağırlığı - Bulaşık lekeler (dışkı lekesi- mekonyum ya da feces) - Tüm dış lezyonlar ve kemik kırıkları

Zamanında Doğup Doğmadığının Tespiti Matür bir çocukta, Derisi pembe, vernix caseosa ile örtülü; Ayak uzunluğu 8 cm, tırnaklar parmak uçlarında, Vücut ağırlığı 3000g üzerinde, boy uzunluğu 50cm üstü Fronto-oksipital uzaklık 11,5-12 cm., mento-oksipital uzaklık 12-13,5 cm. baş çevresi 33-34 cm. Kemikleşme noktaları (Beclard ve Calcaneus-Talus), Fontanel kontrolü, Mekonyum (6. ayda oluşur ve miadda ampulla recti de,) Plasenta ağırlığı 500-600 g, göbek kordonu 50-60 cm.

Beclard kemikleşme noktası; Femurun distal ucunda, çapı 5 mm Beclard kemikleşme noktası; Femurun distal ucunda, çapı 5 mm., beyaz renkli epifiz kıkırdağı içinde kırmızı renkli alan, 9. Ayda belirir. 10 günde maksimum büyüklüğe ulaşır. Çürüme ile bozulmaz. İntrauterin ölümlerde kırmızı epifiz kıkırdağı içinde beyaz bir alandır. Calcaneus_Talus kemikleşme noktası; Calcaneus intrauterin 5. Ay sonunda, talus 7.ay sonunda belirir. Calcaneus 11 mm.dir. Ayak taban kesisi ile ortaya çıkar. Talus çapı calcaneusa yakın, ancak daha küçüktür.

Canlı Doğup Doğmadığının Tespiti Solunum sistemi incelemesi Ölü doğmuş; Para-vertebral kenarlara büzülmüş Koyu kırmızı renkli Kenarları keskin Yüzeyi düz Kıvamı karaciğer kıvamında Kalp tümüyle açık Mikroskobik incelemede; Alveol lümenleri açılmamıştır. Bronşlar ve bronşioller yonca yaprağı şeklindedir. Geniş bir interstisyum vardır Canlı doğmuş; Toraks boşluğunu doldurur Renkleri pembe Kenarları yuvarlakça Yüzeyi pürtüklü Sünger gibi esnek kıvamlı Kalbin üzerini kısmen\tamamen örter

Çocuğun yaşama yeteneğinde olup olmadığı 20-25 hf. İmmatür Yaşama yetenekleri çok az 26-32 hf.ta prematür 2/3 ü kaybedilir

Ölüm zamanının saptanması Ölüm sonrası değişimler Ağırlık kaybı(%10 unu 4 günde), Dudaklarda kuruma,parşomenleşme, Ölü katılığı erken başlar, kısa sürer, Çürüme geç başlar(Steril olmasından) Ağız ve boyundan çürüme başlar.