KRONİK AĞRI YÖNETİMİ Prof Dr Turan USLU FTR Uzm. YÜ Termal MYO

AĞRI Ağrı tarihi insanlık tarihi kadar eskidir.

Hipokrat (M.Ö. 5.yy ) , "ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır“ (Sedare dolorem opus divinum est ) Aristo (M.Ö. 384-322 )’ya göre hazzın zıddı İbn-i Sina (980-1037) : "bedene zararlı olanı hissetmektir“. Etki ani gelirse, daha çok ağrıya ve ateş reaksiyonuna sebep olurken, müzminleşmiş ise daha hafif hissedilir. İbn-İ Sina, ağrıları 15 tipte toplamıştı; kazıyan, sertlik hissi veren, sıkıştırıcı, büzücü, kırıcı, yumuşak, delici, batıcı, uyuşturucu, darabanlı, ağırlık hissi veren, yoran ve yakıcı ağrılar (Akil Muhtar Özden, İbni Sina Tıbbına Bir Bakış, Büyük Türk Filozofu ve Tıp Üstadı İbni Sina Tarih Kurumu 1937).

AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATES) İnsanoğlu varoluşundan beri yaşadığı ağrı, Albert Schweitzer’e göre ölümden bile daha korkunç ! Bu nedenle tarih öncesi dönemlerden beri insanların ağrıyı dindirmek için içgüdüsel davranışlara, dinsel inançlara, büyüye ve giderek folklorik ilaçlara başvurulması şaşırtıcı değildir.

AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATES) Modern ilaçların doğuş tarihi olarak kabul edilen 1806’da Sertürner’in opiumdan morfini izole etmesi ve buna NSAİ’lar dahil diğer moleküllerin ilave edilmesi ağrı dindirme sanatının giderek daha iyi kullanımını sağlamıştır.

AĞRI  Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan,  Doku hasarına bağlı olan veya olmayan,  Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,  Nahoş,  Emosyonel ve sensoryal bir duyum ve  davranış şeklidir

Bu nedenle ağrı; kompleks yollar ve nörotransmitterlerin oluşturduğu fizyolojik bir süreç olmanın ötesinde, subjektif ve emosyonel bir tecrübedir.

Her şey bir ağrıdır. Doğum ağrıdır. Hastalık ağrıdır. Yaşlılık ağrıdır. Ölüm ağrıdır. Sevdiğinden ayrılmak ağrıdır, Nefret bile ağrıdır Buda

Fizyolojik ağrı Fizyolojik ağrı, yoğun ağrılı uyarana karşı koruyucu bir cevaptır. Ateşten ya da vücuda zarar verecek, tahribata yol açacak uyaranlardan kaçmak için ağrı algılayıcılarının uyarılması ile birlikte bir kaçma kurtulma reaksiyonu başlar. Bu nedenle fizyolojik ağrı vücut için hem bir koruma hem de uyarı sistemidir ve faydalıdır.

AĞRI SINIFLANDIRILMASI Süresine göre ağrıyı, akut ve kronik ağrı olarak sınıflayabiliriz.

Mekanizmalarına göre ağrı sınıflaması Kaynaklandığı bölgelere göre ağrı sınıflandırması Ağrı kaynaklandığı bölgeye gore de sınıflanabilir Somatik ağrı Somatik ağrı, daha çok  sinir lifleriyle taşınan ağrıdır. Ani olarak başlar, keskindir, iyi lokalize edilir, batma, sızlama, zonklama tarzındadır. Sinirlerin yayılım bölgesinde algılanır. Genellikle travma, kırık, çıkık gibi durumlarda görülen ağrı somatik ağrı olarak isimlendirilir. Viseral ağrı Viseral ağrı, iç organlardan kaynaklanan ağrılardır. İç organlardan kaynaklanan ağrılar genellikle künttür, yavaş yavaş artar, yeri kolay saptanamaz, başka bölgelere doğru yayılır Mekanizmalarına göre ağrı sınıflaması Ağrı alanında önemli bir diğer sınıflama; ağrının mekanizmalarına göre sınıflandırılmasıdır. Mekanizmalarına göre ağrı aşağıdaki biçimde sınıflanabilir: Sempatik ağrı Nosiseptif ağrı Nöropatik ağrı Deaferantasyon ağrısı Reaktif ağrı Psikosomatik ağrı

Sempatik ağrı Sempatik kökenli ağrı sempatik sinir sisteminin işin içerisine girdiği/tutulduğu ağrılardır. Sempatik kökenli ağrılar, diğer ağrılara göre daha farklı özellikler taşır. Asıl hastalık geçtikten bir süre sonra, haftalar hatta aylar sonra başlar, şiddeti gittikçe artar. Deri hassas ve soğuktur. Soğuk ortamda daha da artar. Sempatik ağrıların en önemli özelliklerinden birisi yanma tarzında olmasıdır.

Nosiseptif ağrı Nosiseptif ağrı, fizyopatolojik bir takım olayların ve süreçlerin nosiseptör adını verdiğimiz ağrı algılayıcılarını uyarmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Nosiseptörlerin çeşitli somatik kökenli ağrılarda, visseral ağrılarda olduğu gibi uyarılmasıyla genellikle ağrı olarak bildiğimiz ve tanımladığımız ağrı ortaya çıkar. Nosiseptif ağrının tedavisinde, SOARİ ilaçlar ve morfin gibi merkezi etkili ağrı kesiciler kullanılır.

Nöropatik ağrı Nöropatik ağrı, sinirlerde doğrudan bir hasar ya da DM, hipotiroidi, RSDS, entoksikasyonlar gibi durumlar sonucunda ağrı algılayıcılarının doğrudan etki altında kalmasıyla ortaya çıkan bir ağrıdır.

Deaferantasyon ağrısı Çevre ve merkez sinir sistemindeki bozukluklara bağlı olarak sinir iletisinin kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Kolu bacağı kesilenlerde ortaya çıkan fantom ağrıları, zona sonrası görülen şiddetli ağrılar bu tip ağrıya örnektir.

Reaktif ağrı Vücudun çeşitli olaylara karşı bir reaksiyonu olarak, ağrı algılayıcıların uyarılmasıyla ortaya çıkar. Halk arasında kulunç olarak bilinen kas ağrıları, damarların büzüşmesine bağlı olarak ortaya çıkan ağrılar örnek olarak verilebilir. FMS, MFAS bu gruba girer.

Psikosomatik ağrı Psikosomatik; hastanın psişik ya da psikososyal sorunlarını ağrı biçiminde ifade etmesidir. Buna örnek olarak somatizasyon dediğimiz klinik durum verilebilir. Hasta bir anlamda ağrıyı kullanmakta, çeşitli kişisel, ekonomik ve toplumsal sorunlarını  ağrı biçiminde ifade ederek ilgi çekmeye ve toplumun kendisi üzerinde dikkatini toplamaya çalışmaktadır. Psikosomatik ağrıları akut yada kronik ağrılara bağlı depresyon, kaygı gibi ruhsal problemlerle karıştırmamalıdır.

BÖLGELERİNE GÖRE. bel. boyun. başağrıları. viseral ağrılar BÖLGELERİNE GÖRE *bel *boyun *başağrıları *viseral ağrılar *radikülopatiler *periost ağrısı *dişağrıları *yüzağrıları *eklem ağrıları vs…………………

SEBEPLERİNE GÖRE. mekanik. enflamatuar. viral. viseral. ca. ca met SEBEPLERİNE GÖRE *mekanik *enflamatuar *viral *viseral *ca *ca met *posturel zorlanmalar *santral sensitizasyon *travmalar *nöropatiler ….. *dejeneratif *postop.

Akut ağrı Kronik ağrı Biyolojik olarak faydasız Doku hasarı ile ilişkisiz Mekanizması tam olarak anlaşılmayan Kişilik özelliği önemli Sekonder kazançların etkisi olabilir Depresyon yaygın Antidepresan kullanımı gerekli Multidisipliner tedavi Rehabilitasyon gerekli Doku hasarını bildirir Mekanizması bilinen Sağlık için faydalı Sekonder kazancın olmadığı Antienflamatuarlar, sinir blokları, narkotikler etkili

Ağrı anatomisi İnen yollar Visseral ağrı Sempatik sistem Kimyasallar Periferik reseptörler Primer afferentler Arka boynuz Çıkan yollar, korteks Beyin İnen yollar Visseral ağrı Sempatik sistem Kimyasallar Sinir sistemi

Ağrı, beyinde algılanan ve beyinde çözümlenen bir olaydır. Bu algılama kişiden kişiye, toplumdan topluma, cinsiyetten cinsiyete farklılık gösterebilir Ağrının beyinde çözümlenmesi aynı toplumsal olayların yada duygusal olayların çözümlenmesi gibi olur. O yüzden insanlar ağrıyı farklı farklı algılarlar

Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir Her kişi için özeldir Nörofizyolojik (nosisep.,nöropatik,viseral) Biyokimyasal (PG, bradikinin, hist.,serotonin,Ach) Psikolojik (depresyon, anksiyete, somatizasyon,psik. pain) Etnik Kültürel Dinsel Bilişsel Çevresel boyutları olan karmaşık bir duyumdur bir tecrübedir.

NOSİSEPTÖR Ağrı uyarılarına hassas sinir alıcıları. Üst deride, deride, kemik zarında, eklemlerde yer alırlar. Bu alıcıların uyarılma mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Nosiseptörlerin uyarılmasına cevap, uyarılan vücut bölgesinin ya da organın flex.kaslarının kasılması ve ext. kasların aynı anda gevşemesiyle oluşan bir refleks hareketidir. Bu refleksin amacı, organı ağrıya yol açan uyarıdan uzaklaştırarak korumaktır.

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU YÜKSEK ALANLAR Mukozal membranlar Periosteum Derin fasya Ligamentler Eklem kapsülleri Kornea Subkutanöz doku

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU ORTA ALANLAR İskelet Kası Kalp Kası Düz Kas

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU DÜŞÜK ALANLAR Kemik Kıkırdak Kemik İliği

Nosisepsiyon Doku hasarı ve yıkımı çerçevesinde gelişen elektrokimyasal olaylara nosisepsiyon denir. Transmisyon Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere doğru iletilmesidir. Modülasyon Omurilik seviyesinde meydana gelir. Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğrar ve üst merkezlere iletilir. Persepsiyon Ağrının üst merkezlerde anlamlandırılması Başlıca Ağrı Mediatörleri Prostaglandinler Bradikinin Serotonin Histamin Acetilkolin Ağrı İleten Sinirler A delta ( miyelinli) :Keskin ağrı, ısı C (miyelinsiz ):Künt ağrı, ısı, dokunma

SİNİR LİFLERİNİN SINIFLANDIRMASI

AĞRI Çocukluk çağından itibaren yaşanan deneyimler ile öğrenilir Ağrıya karşı oluşan reaksiyon değişkendir ve Kişilik özellikleri Duygu durumu Etnik alt yapı Geçmiş deneyimler Ağrı ile başedebilme becerisi Ailenin tutumu Ağrı korkusu gibi faktörlerle belirlenir.

Kansere bağlı ağrıdan çok daha fazla bir popülasyon Kronik Nonmalign Ağrı nedeniyle acı çekmektedir dünya nüfusunun % 35-40 Tedaviye dirençli ağrılar, benign bir hastalıktan kaynaklansa bile, çoğu hastada yaşam kalitesi, ağrı yoğunluğu ve ağrının önemi ve hastanın kayıpları açısından kronik ağrılar ‘malign’ olarak değerlendirilebilir. ABD ortalama %9 erişkinin orta ve şiddetli kanser dışı kronik ağrıdan yakındığı bildirilmektedir. Ancak insanlığın kronik ağrı ile ilgili acıları kanser yada maligniteler ile sınırlı değildir.

Kronik Ağrı – Ruhsal Durum İlişkisi Yumurta mı civcivden çıkar, civciv mi yumurtadan?

Kronik ağrısı olanların % 50 - 85’inde depresyon saptanmış; Depresyonu olanların % 40 – 60’ı kronik ağrı yakınması bildirmiş. Ağrı depresyonu, depresyon ağrıyı arttırır.

Epidemiyoloji Kalp, DM, Ca toplamından daha yaygın Enaz 100 milyon ABD li KA çekiyor 500-600 milyar yıllık maliyeti ABD 15 000 opioid kullanımına bağlı ölüm Dünyada yılda 15 milyon kanser ağrısı En sık ağrılar baş ağrısı (%26), bel ağrısı (%14) Türkiye’de %63 ağrı çekiyor, bunun %73 ü kronik ağrı

Ağrının yetersiz tedavisinin sonuçları Nörobiyoloji Ağrı hafızasının oluşması Spinal kord ve beyinde Depresyon,anksiyete, uyku bozukluğu intihar Fonksiyon Fiziksel aktivitenin azalması Hastalık sonucu ortaya çıkan sekonder ağrı (miyofasyal, eklem) Patolojinin hızlanması Toplumsal sonuçlar Kazanma kapasitesinin azalması (hasta, yakınları) Ağrının sağlık sistemine maliyeti(tetkikler, ilaçlar, hastane yataklarının kullanımı)

Fiziksel, ruhsal, sosyal disfonksiyon KRONİK AĞRI Yaşam kalitesi İş yapabilirlilik Hastane kullanımı X 5 Teşhis ve tedavi için harcanan paralar+İşgücü kayıpları=Ekonomik yük

Kronik Ağrı Bir Hastalıktır Özellikle batılı sanayileşmiş devletlerde bu tip ağrılar ciddi bir iş kaybı ve ekonomik maliyet nedeni olmaktadır.

TEDAVİ AÇISINDAN AKUT VE KRONİK AĞRI Gelişimi ve tedavisi kısa zaman alır. Ağrı yararlı fizyolojik bir uyarıdır. Anksiyete eşlik eder. Kısa süreli tedavi. Tedavi beklentisi kürdür. Tedavi başarı oranı yüksektir. KRONİK Zaman alan bir süreçtir. Ağrı; tavır, davranış ve hayat biçimini etkileyen bir hastalıktır. Asabiyet eşlik eder. Uzun süreli tedavi gerekir. Ağrı kontrolü amaçlanır. Tedavi başarı oranı orta derecededir.

AKUT AĞRI Zararlı uyaranla uyarılmış, fizyolojik ve emosyonel cevapla bağlantılı nahoş bir duygu tecrübedir

KRONİK AĞRI Akut süreç dışında gelişen travma ile ilişkisi olmayan veya zayıf olan; devam eden genellikle 3- 6 ay süren ağrı tipi.

KRONİK AĞRI SENDROMU Varolan fiziksel problemlerle uyumsuz devamlı ve inatçı ağrı şikayetleri bütünüdür.

Ağrı uzun süre devam ettiğinde, kişi fizyolojik ve davranışsal adaptasyon geliştirir Multipl faktörler tarafından güçlendirilir *Organik faktörlerle oluşan bedensel tecrübenin *Psikolojik faktörlerle oluşan zihinsel tecrübe *Çevresel faktörlerle oluşan sosyal tecrübenin rolü vardır

Ağrı deneyiminin 3 boyutu tanımlanmıştır: Duyusal boyut ağrının fiziksel boyutudur. Akut ağrının en önemli boyutudur. Bilişsel boyut ağrının algılanması ve verilen önem ile ilişkilidir. Ağrı ile başedebilme bu boyut ile ilişkilidir. Hissi boyut ise kişinin duygu durumu ile ilişkilidir. AKUT AĞRIDA DUYUSAL BOYUT, KRONİK AĞRIDA BİLİŞSEL BOYUT ve HİSSİ BOYUTLAR DAHA ÖN PLANA GEÇMİŞTİR.

Kronik ağrıda süregelen bir hastalığa veya doku hasarına uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri vardır Kronik ağrı sendromunda ise devam eden ağrıya karşı yanlış adaptasyon paternleri geliştirilmiştir. Subjektif ağrı ve davranış değişiklikleri objektif doku hasarından sonra da devam eder.

Kronik ağrı sendromu olan hastalarda; Ağrı yakınmaları dramatiktir Hastalar inaktiftir Postürleri kötüdür İlaçlarını aşırı ve yanlış kullanmaktadırlar Korse, boyunluk ve yürümeye yardımcı cihazların gereksiz kullanımı yaygındır Sağlık kuruluşları ve aileye bağımlılık gelişmiştir Tanımlanan patoloji ve özrün ötesinde bir engellilik vardır

Kronik ağrı sendromunda esas neden genellikle siliktir, girişimlere bağlı komplikasyonlar, ilaç bağımlılığı, inaktivite ve psikososyal davranış değişiklikleri ön plandadır

Kronik ağrılı bir hastada kronik ağrı sendromu gelişmesinde bazı predispozan faktörlerin rolü vardır; *Geçmişte anksiyete, panik atak ve depresyon *İşsizlik *Depresif duygudurumu *Düşük sosyoekonomik seviye *Madde bağımlılığı *Birden fazla tıbbi sorun *Düşük eğitim düzeyi *Daha önceki başarısız tedaviler *Fiziksel bulguların belirtilerle uyumsuz olması

Kronik ağrı sendromunun özellikleri 6D belirtisi olarak özetlenebilir: 1.D (Drug abuse) İlaç bağımlılığı 2.D (Decreased function) Fonksiyonel kayıp 3.D (Disuse) Kullanmamaya bağlı kuvvet ve dayanıklılık kaybı 4.D (Depression) Depresyon ve duygu durum bozuklukları 5.D (Disability) Günlük yaşam aktivitelerinde zorluk ve iş gücü kaybı 6.D (Disturbed sleep) Uyku bozukluğu

Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir. Bu nedenle gereksiz agresif tedaviler uygulanabilir Kronik ağrıda %30-87 oranında depresif bulguların varlığı bildirilmiştir. Kronikleşmede depresyon varlığı önemli bir belirleyicidir Çevrenin cevabı, hekim hataları, yanlış yönlendirmeler, sık hekim değiştirme kr. ağrı davranışını destekleyip kalıcı hale gelmesine sebep olabilir Ağrıya hassasiyet kadınlarda daha fazladır ve daha sık tıbbi yardım için başvururlar. Erkekler ise daha erken işe dönerler ancak daha sık işten ayrılırlar Kadınlarda daha çok ağrı sendromu görülür, ancak daha ağır sendromları erkekleri daha çok etkiler.

Etnik ve kültürel farklarda kronik ağrı prevalansında önemli bir faktördür Sosyal çevre, ikincil kazanç, yetersiz kişilik, düşük sosyoekonomik seviye ağrı cevabının öğrenilmesinde önemli rol oynar Kronik ağrılı hastalar profesyonel hastalardır. Birçok hekime gitmiş, değişik tedaviler görmüş ancak fayda görememiş hastalardır

Kronik ağrı oluşumunda Birinci basamak santral sensitizasyondur, santral sensitizasyon periferal uyaranlara karşı santral sinir sisteminde nöronal hipereksitabilite oluşmasıdır İkinci basamak desendan inhibitör kontrolün azalması veya inhibisyonudur Bunu otonom sinir sistemi değişiklikleri, nörotransmitter değişiklikleri ve stres cevabı izler

Ortak fizyopatolojik mekanizma olarak santral sensitizasyona bağlanan bir grup sendroma santral sensivite sendromları denir

Santral sensivite sendromları FTR: Fibromiyalji,TMED, gerilim tipi BA Gastroenteroloji: İrritabl kolon sendromu, dispepsi Jinekoloji: Premenstruel sendrom, Kronik pelvik ağrı Kardiyoloji: Atipik veya kardiyak olmayan göğüs ağrısı Göğüs Hastalıkları: Hiperventilasyon sendromu Enfeksiyon hastalıkları: Kronik (postviral) yorgunluk (fatigue) sendromu Nöroloji ve FTR: Gerilim başağrısı Üroloji: İnterstisyel sistit Dişhekimliği:TMED, Atipik yüz ağrısı Kulak, Burun, Boğaz: Globus sendromu Alerji: Multipl kimyasal duyarlıklar

Fiziksel patoloji olmadığı durumlarda ağrı olması veya fiziksel patoloji olduğu halde hastanın ağrı hissetmemesi kronik ağrının sadece bu mekanizmalarla açıklanamayacağının kanıtıdır Bilişsel, emosyonel ve davranışsal faktörlerde önemlidir Ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları aynı derecede önemli kabul edilmektedir

AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ *** Hasta bildirimi  Tek yönlü ağrı skalaları  Çok yönlü ağrı skalaları

TEK YÖNLÜ AĞRI SKALALARI  Sözel tanımlayıcı skala  Davranışsal numaralama skalası (BRS-6)  Basit sayısal numaralama skalası  Sayısal ağrı skalası (NRS-101)  İşaretleme kutusu skalası (BS-11)  Görsel analog skala (VAS)  Ağrı geçme skalası

SÖZEL TANIMLAYICI SKALA ( Verbal Descriptor Scale ) Aşağıdaki listeden ağrınızı en iyi tanımlayan kelimeyi seçiniz: ( ) Hafif ( ) Rahatsız edici ( ) Kötü ( ) Korkunç ( ) Dayanılmaz

BASİT SAYISAL NUMARALAMA SKALASI 0-10 arasında ağrınızın şu andaki şiddetini belirleyen numarayı seçiniz: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç ağrı yok En şiddetli ağrı

SAYISAL NUMARALAMA SKALASI Aşağıdaki çizgi üzerinde 0-100 arasında şu andaki ağrınızın şiddetini belirleyen numarayı seçiniz 0 = Hiç ağrı yok 100 = Düşünebileceğiniz en şiddetli ağrı 100

VAS ( Visual Analog Scale ) Aşağıdaki çizgi üzerinde ağrınızın şiddetini gösteren noktayı işaretleyiniz 10

AĞRI GEÇME SKALASI Aşağıdaki çizgi üzerinde şu andaki ağrınızın düne göre ne kadar geçtiğini belirleyen noktayı işaretleyiniz HİÇ GEÇMEDİ TAM GEÇTİ

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR PSİKOLOJİK ve DAVRANIŞ TEDAVİSİ PSİKOTERAPİ BİYOFEEDBACK GRUP TEDAVİSİ HİPNOZ

AĞRI TEDAVİ METODLARI NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ TENS SPİNAL KORD STİMÜLASYONU AKUPUNKTUR NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER ( NOSİSEPTİF YOLLARIN KESİLMESİ ) PERKUTAN KORDOTOMİ DREZ

AĞRI TEDAVİ METODLARI LOKAL ANESTEZİ İLE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI TETİK NOKTA ENJEKSİYONLARI EPİDURAL ve İNTRATEKAL İLAÇLAR LOKAL ANESTEZİKLER OPİOİDLER SEMPATİK BLOKLAR SFENOPALATİN SERVİKOTORASİK TORAKAL GANGLİYON BLOĞU

AĞRI TEDAVİ METODLARI FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ TENS, HP, COLDP, yüzeysel ve derin ısıtıcılar, diğer elektroterapi yöntemleri, termal kürler, biofeedback DESTEK TEDAVİLER

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER (NSAİD BASİT ANALJEZİKLER) OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR

ANALJEZİ MERDİVENİ Dünya Sağlık Örgütü’nün basamaklı yaklaşımı olan “analjezi merdiveni” uygulanırsa, analjezik ilaç seçimi basitleştirilmiş olur.

IV IV III III II II I I EP / İT Güçlü opioidler Zayıf opioidler Kodein Fentanil III PO Morfin TD II II PO rectal Zayıf opioidler PO rectal Kodein Tramadol I I ASA Diklofenak vb PO rectal Parasetamol NSAID Non opioidler PO rectal

Nöropatik ağrıda basamak tedavisi Morfin TD Fentanil Tramadol 3. basamak Antidepresan Antikonvülzan 2. basamak 1. basamak

AĞRI TEDAVİSİNDE HEDEF Etkili tedavi Hastayı ağrılı durumdan hızla kurtarmak Hastanın fonksiyonel durumunu düzeltmek Minimum yan etki insidansı Sonuç olarak analjezikler ile semptomatik ağrı tedavisinde hedeflenen yan etkileri dikkate alarak günlük yaşam kalitesini artıracak şekilde ağrısızlığı sağlamaktır.

Analjezik kullanım ilkeleri Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirilmeli Ağrı başladığında değil, düzenli aralıklarla verilmeli İlaçların öz opiatların etkileri ve yan etkileri bilinmeli Bebek ve çocuklara uygun doz ayarlanmalı İlaç ya da veriliş yolu değiştirilirken doza dikkat edilmelidir Birlikte kullanılan ilaçlara dikkat edilmelidir

Analjezik kullanım ilkeleri d. İlacın yan etkileri bilinmeli ve tedbir alınmalı hasta yakınları bilgilendirilmeli Tolerans gelişimi gözlenmeli Fiziksel bağımlılık ve yoksunluk sendromu izlenmeli. Fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık ayırd edilmeli, psikiyatristlerden yardım alınmalı Hastanın psikolojik durumu izlenmeli Analjezik etkiyi destekleyici ilaçlardan faydalanılmalı

Ağrı Tedavisinde Başarı İçin En iyi ilaç en iyi bildiğiniz ilaçtır, bilmediğiniz bir ilaç için konsültasyon yapmak en iyi yoldur Uygulama yolunu hastanın ihtiyacına göre ayarlayın İlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin Doz aşımından kaçının

Nonopioidlerin Avantajları Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkilidirler Kolay bulunabilirler Opioidlerle birlikte kullanılabilirler Opioid miktarını azaltırlar

Nonopioidlerin Avantajları d. Tolerans, fiziksel ve psikolojik bağımlılık yapmazlar Nonfarmakolojik yöntemlerle kombine Uygulanabilirler Hasta ve yakınları tarafından kullanılabilirler Genellikle ucuzdurlar

Nonopioidlerin Avantajları d. Solunumu baskılamazlar Yoğun sedasyon yapmazlar Uyku paternini bozmazlar Psikolojik aktiviteyi baskılamazlar Bağımlılık yapmazlar Gastrik motiliteyi azaltmazlar Üriner retansiyon yapmazlar

NSAİ İlaçlar Analjezik, anti-inflamatuar, anti-piretik özellikler taşırlar Gastrointestinal, hepatik, renal, hemotopoetik ve allerjik yan etkileri mevcuttur. Mide koruyucu ilaçlarla desteklenmelidirler

NONSTEROİD ANTİENFLAMATUARLARIN YAN ETKİLERİ Gastropatiye neden olurlar (Gastroprotektif PG ve Prostasiklin oluşumunu inhibe ederler) Kanamaya eğilimi arttırırlar (TXA2 / PGI2 arasındaki dengeyi bozarlar) Nefrotoksisiteye neden olurlar (Hipovolemide renal kan akımı ve GFR arttıran lokal vazodilatatör PG sentezini inhibe eder)

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR

Türkiyede Opioidler Neden Yetersiz Kullanılıyor? Opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği Hastanın değerlendirilmesinde eksiklikler Risklerin abartılması Yan etkilerin abartılması Bağımlılık riskinin abartılması Yasal zorluklar

Opiod Analjeziklerin Yan Etkileri NADİR Husursuzluk/deliryum Kötü rüyalar-halüsinasyonlar Kaşıntı/ürtiker İdrar retansiyonu Myoklonik kasılmalar/nöbet Solunum depresyonu SIK Konstipasyon Bulantı /Kusma Uyuşukluk Ağız Kuruluğu Terleme

Klinikte Opioid Kullanımı Zayıf Etkili Kodein Tramadol Güçlü etkili Yavaş salınımlı morfin tablet Transdermal fentanil

Opioidlerin Kullanım Yolları REJYONAL KULLANIM sakral lumbar torakal servikal GENEL SİSTEMİK KULLANIM EPİDURAL transdermal kaudal lumbar torakal servikal nazal İNTRATEKAL sublingual oral sisternal rektal subkutan intraventriküler im iv perinöral

KA da opioid kullanırken dikkat edilecek noktalar özetle Hastanın ağrısına göre seçim Tek opioidle başlamak Deneme dönemindeki ajana göre günlük doz tayini Opioid toleransı derecesi Hastanın genel durumu Yan etkiler: tedavi başlangıcında bulantı-kusma ve konstipasyon gibi yan etkilere karşı medikal tedavi verilmelidir Hasta, aile, hekim, bakıcı eğitimi

AĞRI TEDAVİ METODLARI FARMAKOLOJİK TEDAVİ NONOPİOİDLER OPİOİDLER ADJUVAN İLAÇLAR

Adjuvan [destekleyici] İlaçlar Primer olarak analjezik değildirler Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır.

Çok amaçlı ajanlar Antidepresanlar, alfa-2 adrenerjik agonistler, nöroleptikler, kortikosteroidler, topikal anestetikler Nöropatik ağrı sendromlarında kullanılanlar Antidepresanlar, antikonvülsanlar, GABA agonistler, oral lokal anestetikler, topikal anestetikler, sempatolitikler, NMDA reseptör blokerleri, kalsitonin İskelet-kas sistemi ağrılarında kullanılanlar Kas gevşeticiler, benzodiazepinler Kemik ağrısında kullanılanlar Kortikosteroidler, osteoklast inhibitörleri,

AĞRI TEDAVİ METODLARI FİZİK TEDAVİ ve FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ DESTEK TEDAVİLER HASTA ve AİLE EĞİTİMİ EVDE HEMŞİRELİK BAKIMI DİYET DÜZENLENMESİ MEŞGULİYET TEDAVİSİ

TAMAMLAYICI VE DESTEKLEYİCİ TIP TENS Yüzeysel soğuk ve sıcak Derin ısıtıcılar Akupunktur, akupressor Egzersiz Pozisyonlama Splintler Masaj Hidroterapi Balneoterapi Bilişsel ve davranışsal tedaviler Distraksiyon, dekompresyon Spirtual yöntemler, dua Yoga Meditasyon Work hardening İş ve meşguliyet tedavileri Hipnoz Biofeedback Reflexoloji Bitkisel destekler Manual terapi ve kayropraksi Proloterapi İMS

Kronik ağrı tedavisinde çağdaş stratejiler İlaç tedavisi Sinir blokları Fizik tedavi Rehabilitasyon Stimülasyon teknikleri Cerrahi Psikolojik teknikler