PRİMER HİPERPARATİROİDİ
Hiperkalseminin en sık nedenlerinden birisidir. Kan kalsiyum ölçümlerinin rutin tarama testleri içinde değerlendirilmesinden sonra sıklığı artmıştır. Bir veya birden daha fazla sayıda adenom, hiperplazi ve karsinom neden olmaktadır
Hastaların çoğu asemptomatiktir. Hastalığın erken evrelerinde kemik tutulumları hafif olabilir veya kemik hastalığına ait bulgu saptanmayabilir. İleri evre olgularda çok sayıda kemik kistleri olabilir ve kahverengi seröz veya mukoid sıvı içerebilir. Patojik fraktürler kafatasında buzlu cam görünümü tuz-biber görünümü, subperiostal rezorpsiyon radyolojik olarak görüntülenebilir. Patognomonik belirti; elin ikinci ve üçüncü falankslarının radial görüntülerinde subperiostal kemik rezorpsiyonu (Brown Tm) (Kemik yoğunluğu olcumlerinde 1/3 distal radius değerlerindeki duşukluk dikkat cekicidir. Erken donemde kalca ve vertebra kemik mineral yoğunluklarında belirgin duşmeler gozlenmez.) ( Metakarpların, kostaların ve pelvisin santral meduller bolgesinde oluşmaya eğilimlidir ve kortekse ilerleyip kemik korteks butunluğunu bozabilir. Osteoklastom (brown tumoru),stromal hucreler ve matrikle cok nukleuslu osteoklastların (dev osteoklastlar) oluşturduğu gorunumdur. Cenenin trabekuler parcasında, uzun kemiklerde ve kostalarda gorulur.)
(nefrolitiyazis ve nefrokalsinozis) Böbrekle ilgili bulgular (güçsüzlük, yorgunluk, apati, konsantrasyon zorluğu, depresyon, demans, psikoz, koma, irritabilite, hafıza kayıpları, emosyonel labilite) Nöropsikiyatrik bulgular (simetrik proksimal güçsüzlük, yürüyüş bozuklukları, kas atrofisi, karakteristik EMG bulguları, jeneralize hiperrefleksi, dil fasikülasyonları) Nöromuskuler bulgular (hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve aritmiler) Kardiyovasküler bulgular (konjuktival kalsifikasyonlar, band keratopati, peptik ulkus, akut veya kronik pankreatit) Diğer komplikasyonlar
PHP’de laboratuvar bulguları: Hiperkalsemi (total ve iyonize kalsiyum değerleri yüksek) iPTH yüksek, veya normalin üst sınırında Fosfor düşük veya normal alt sınırında Hafif hiperkloremik asidoz Yüksek kemik alkalen fosfataz(ALP) düzeyi Uriner kalsiyum atılımı tanı kriterleri arasında bulunmamakla birlikte atılımının bilinmesi onemlidir. Familyal hipokalsiurik hiperkalsemi ayırıcı tanısı icin uriner kalsiyum atılımı değerlendirilmelidir.
Üriner kalsiyum atılımının bilinmesi Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi ayırıcı tanısı için önemlidir. PTH’nın optimum değerlendirilebilmesi için renal fonksiyonlar kadar, 25(OH)D düzeyi de bilinmelidir. PHP’de D vitamini yetersizliği sıktır. Bu nedenle 25(OH)D düzey ölçümü rutin olarak istenmesi önerilir. Özellikle normokalsemik hiperparatiroidide 25(OH)D düzeyleri bilinmelidir. Böbrek taşının olmadığı durumlarda hiperkalsiüri (>400mg/gün) cerrahi indikasyonlar içinde bulunmamaktadır.Glomerül filtrasyon hızı renal osteodistrofi ayırıcı tanısında ve tedavi kararlarında önemlidir. GFR 60 ml/dak. altı, kronik böbrek hastalığı sınırıdır.
Ayırıcı tanı Lityum tedavisi (kalsiyum reseptör duyarsızlığına yol açar) Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (familyal benign hiperkalsemi) kalsiyuma duyarlı gen mutasyonu nedeniyle hem böbrekte hem de paratiroid bezde kalsiyum reseptör algılamasının bozulduğu herediter bir hastalıktır.( hipokalsiüri ) edinsel bir kalsiyum reseptor duyarsızlığına yol acar. Ayırıcı tanıda mutlaka goz onunde bulundurulmalıdır. Familyal hipokalsiurik hiperkalsemi (familyal benign hiperkalsemi) kalsiyuma duyarlı gen mutasyonu nedeniyle hem bobrekte hem de paratiroid bezde kalsiyum reseptor algılamasının bozulduğu herediter bir hastalıktır. Serum kalsiyumu hafif yuksek, hipofosfatemi, hipermagnezemi, normal veya hafif yuksek PTH ve hipokalsiuri (atılım 50 mg/gunden az) gorulur. Ca/Creat-Klirensi 0,01’den duşuktur.
Radyolojik Tanı Biyokimyasal tanıdan emin olunduktan sonra lokalizasyon yapılmalıdır. USG, boyun paratiroid genişlemeleri için oldukça etkili, ama mediasten için yetersizdir. Lokalizasyon için mediasten düşünülüyorsa MR görüntüleme veya BT kullanılmalıdır. Tc99m-sestamibi görüntüleme Minimal invaziv paratiroidektomi öncesinde yapılır. sestamibi ve yuksek cozunurluklu ultrasonografi ile preoperatif lokalizasyon ve intraoperatif PTH olcumu yapılmalıdır.
TEDAVİ Cerrahi Laboratuvar olarak hiperparatiroidisi gösterilmiş ve hastalığa ait spesifik semptom ve bulgular taşıyan tüm hastalara cerrahi tedavi önerilir. Paratiroidektomiyle biyokimyasal bulgular ve KMY’de düşüş düzelmekle birlikte PHP’li her hastaya cerrahi tedavi uygulanmamaktadır. Asemptomatik vakalarda cerrahi tedavi endikasyonları aranmalıdır. Medikal takibe alınan hastaların belli periyodlarda gözlenmeleri gerekmektedir. Cerrahi uygulanmayan vakaların üçte birinde PHP 15 yıl içinde ilerlemektedir. Asemptomatik hastalarda ise cerrahi tedavi endikasyonlar varlığında değerlendirilir.
PHP belirgin bulguları olan hastalarda en az birinin varlığında operasyon düşünülür Nefrolitiazis Başka nedenlerle acıklanamayan kreatinin klirensi (GFR) düşüklüğü Hiperparatiroidik kemik hastalığının radyolojik bulguları Hiperparatiroid nöromüsküler hastalık bulguları Hiperkalsemiye bağlanan semptomlar Hayatı tehtid eden hiperkalsemi atakları
Asemptomatik PHP hastalarında en az birinin varlığında operasyon düşünülür Serum kalsiyum konsantrasyonunun üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması, Hesaplanan kreatinin klirensinin 60 ml/dak altında olması, Kemik mineral yoğunluğunun Lomber vertebra, total kalça, femoral boyun ve 1/3 radius alanında T skorunun -2.5 SD daha düşük olması veya öncesinde frajilite kırığı varlığı, 50 yaş altı hasta.
Postoperatif Takip Operasyondan sonra serum kalsiyum düzeyi 24-36 saatlerde en düşük düzeye iner. Bu nedenle kalsiyum yönünden monitörizasyon yapılmalıdır. Postoperatif dönemde izlenebilecek akut tablo aç kemik sendromudur.
Aç kemik sendromu ↑ osteoklastik ve osteoblastik aktivite nedeni ile hipokalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi ile karekterize Genellikle birkaç haftada düzelir. Hipokalsemi genellikle geçiçidir. Post operatif dönemde olguların %12-20 sinde görülür.
Gelişmesindeki riskler: Büyük adenom, preop ↑kalsiyum ↑iPTH, ↑ALP, ↑BUN düzeyleri, osteitis fibroza sistika varlığı, ileri yaş
iPTH tam rezeksiyon yapıldığında hızla düşer ve ölçülemeyecek düzeylere iner. Normal değerlere 30 saat kadar sonra döner. Fakat hipokalsemiye PTH cevabı haftalar sonra başlar. Postop hipoparatiroidiyi araştırma amaçlı PTH düzey tayini en erke 48 saat sonra ölçülmelidir.
Serum kalsiyumu 7mg/dl ↓ veya 7 Serum kalsiyumu 7mg/dl ↓ veya 7.5 mg/dl↓ + hipokalsemi bulguları varsa (%10 kalsiyum glukonat) verilir. Serum kalsiyumu 7-7.5 mg/dl arasındaysa kalsiyum infüzyonu + kalsitriol (1-4 μg /gun) ve kalsiyum karbonat (1-4gr /gün) ilave edilir. Serum kalsiyumu 8.5-9.5 mg/dl arasında tutulacak şekilde oral replasman düzenlenir.
Fosfat replasmanı düzey 1 mg/dl altına inmedikçe planlanmaz. Dirençli hipokalsemilerde magnezyum oral tedavi 1500 mg/gün idame tedaviye eklenmelidir. Kalsitriol PTH gen transkripsiyonunu baskılar. Kalan paratiroid dokusu için sorun oluşturabilir. Özellikle ototransplante edilen paratiroid dokusunun gelişimini engelleyebilir. Hedef düşük-normal serum kalsiyum düzeyidir (8.4 mg/dl’ye kadar çıkmak).
Medikal Tedavi Hiperkalsemik bir hastada genel önlemler olan yeterli hidrasyon (izotonik sodyum klorür ile) diüretik kullanımı immobilizasyondan kaçınma gıda ile alınan kalsiyum 800 mg/günü geçmemesi uygulaması başlatılır. Bisfosfanatlar kemik mineral yoğunluğu osteoporoz sınırlarında olan ve cerahiye gidemeyecek hastalarda kullanılmalidır Kalsimimetik bir ajan olan cinacalcet kalsiyum hafif hiperparatiroidili hastaların çoğunda kalsiyum düzeylerini normalleştirir. Hiperparatirodili hiperkalsemik ve cerrahiye gidemeyecek hastalarda alternatif olabilir
Cerrahi Tedavi Uygulanmayan Asemptomatik PHP Hastasının Takibi Dehidratasyondan kaçınılması, günde 2000 ml sıvı alımının sağlanması önerilir. Cerrahi tedavi planlanmayan hasta takibe alınır. Serum kalsiyum ve serum kreatinin düzeyinin her yıl bakılması önerilir. Üriner kalsiyum atılımı ve kreatinin klirensi takibi düzenli abdominal USG veya radyolojik görüntüleme önerilmez. Kemik yoğunluğu değerlendirmesi hastanın gereksinimine göre değişmekle birlikte 1-2 yıllık aralarla üç alandan (önkol, femur, lomber) yapılması önerilmektedir. Osteoporoz varlığında antirezorptif tedavi önerilir.Cerrahi yapılamayan hiperkalsemik hastalarda cinacalcet kullanılabilir. Başka nedenlerle tiazid, furasemid kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır.