Kanser tedavisi uygulanan hastaların beslenme durumunun değerlendirilmesi ve takibi- Terminal dönemde beslenme desteği yapılmalı mıdır? Artıları ve eksileri nelerdir? Özgür TANRIVERDİ Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı 14.06.2014, Ankara

HEDEFLER Kanserli hastalarda beslenme bozukluğu nedenleri Kanserde beslenme durumunun değerlendirilmesi Kanserde beslenme tedavisinin kilometre taşları Terminal dönem kanserde beslenme tedavisi

Klinik pratikte göz ardı edilmeyecek bir durum! Genel bilgiler… Klinik pratikte göz ardı edilmeyecek bir durum! Tüm kanserli hastalar ele alındığında, Beslenme bozukluğu %8-85 arasında bildirilmiş Kanserin yeri ve evresi bu sıklığı değiştiriyor olabilir Potter et al. Palliative Medicine 2003; Elia et al. International Journal of Oncology 2006; Bozzetti . Critical Reviews in Oncology/Hematology 2013

Kanserde Kilo Değişimi Genel bilgiler… Kanserde Kilo Değişimi Bir semptom olarak başlangıçta kilo kaybı Tedavi sürecinde kilo kaybı Aşırı kilo veya obezite! Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013

Genel bilgiler… SONUÇ Kansere bağlı beslenme bozukluğu UYARI SONUÇ Kansere bağlı beslenme bozukluğu Kanser tedavileri ile ilişkili beslenme bozukluğu Kanser hastaların %20’sinde ÖLÜM primer tanı nedeniyle değil, belki de dolaylı olarak beslenme yetersizliği ile olabilir Tedavi intoleransı Toksisite yönetiminde güçlükler KANSER PROGRESYONU Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013

Genel bilgiler… Kanserli Hastalarda Beslenme Ne amaç ile? Nasıl? Kime? Enerji ihtiyacı? Kilo artışı? Kime? Risk grubu? Kilo kaybeden hasta? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem? Nasıl? Enteral? Parenteral? Kombine? Ne zaman? Kanser evresi? Tedavi biçimi? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem?

Genel bilgiler… Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? Kanser ilişkili nedenler Tedavi ilişkili nedenler Diğer etkenler

ANOREKSİ- sistemik etki OBSTRUKSİYON- lokal etki Genel bilgiler… ANOREKSİ- sistemik etki OBSTRUKSİYON- lokal etki Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? Kanser ilişkili nedenler Lokalizasyon Tümör büyüklüğü Tümör tipi Evre Tedavi ilişkili nedenler Diğer etkenler

Genel bilgiler… Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? Post-operatif komplikasyonlar, Fistülizasyon Mukozit Diyare Bulantı, Kusma Yapışıklıklar, darlıklar vs. Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? Kanser ilişkili nedenler Diğer etkenler CERRAHİ RADYOTERAPİ KEMOTERAPİ Akut etki Geç yan etki Devamlı etkiler Tedavi ilişkili nedenler

Genel bilgiler… Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? Kanser ilişkili nedenler Tedavi ilişkili nedenler PSİKOLOJİK DURUM EMOSYONEL STRES Diğer etkenler

Tümöre bağlı faktörler Gastrik boşalmada azalma Kanserde anoreksi- beslenme bozukluğu nedenleri? Hastaya bağlı faktörler Tümöre bağlı faktörler Ağrı Depresyon Konstipasyon Emesis Kemoterapi/ Radyoterapi Disfaji Stomatit Mukozit Gastrik boşalmada azalma Tat almada değişiklik Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle

Değerlendirme! GÖR! DİNLE! KONTROL ET! ANLA! KARAR VER! Hasta ile ilk karşılaştırmada değerlendirme Hastanın her başvurusunda değerlendirme

Değerlendirme Basamakları Erken tarama İleri değerlendirme Besin tedavisi planlama ve uygulaması Hasta ve yakınının eğitimi Multidisipliner yaklaşım Takip ve nutrisyonel durumdaki değişikliğin yeniden değerlendirilmesi

gastrointestinal kanal kanserleri Değerlendirme! ERKEN TARAMA Amaç: Riskli hastanın belirlenmesi Baş-boyun kanseri, özefagus kanseri, akciğer kanseri, gastrointestinal kanal kanserleri pankreas kanseri

Değerlendirme! Riskli hastalar ERKEN TARAMA Vücut kitle indeksi <20.5 Son 3 ayda kilo kaybı Son bir haftada besin alımında yetersizlik/azalma Beslenmeye etkili kanser/tedavi ilişkili semptomların varlığı Fonksiyonel kapasite

Değerlendirme! ERKEN TARAMA Beslenmeyi etkileyen kanser/tedavi ilişkili semptomlar Ağız kuruluğu Anoreksi Anksiyete Disfaji Erken doyma Mukozit Bulantı/kusma Stomatit Diyare Ağrı Konstipasyon Tat değişikliği Gaz/şişkinlik Koku değişikliği Akut kolit/enterit

Beslenme tarama araçları! Değerlendirme! İLERİ DEĞERLENDİRME Amaç: Malnutrisyon ilişkili komplikasyonların riskini belirlemek Beslenme tedavisinin yeterliliğini izlemek Beslenme tarama araçları!

Değerlendirme! İLERİ DEĞERLENDİRME Kanser hastaları için valide değerlendirme yöntemleri PG-SGA (Patient- Generated Subjective Global Assessment); Ottery,1996 Scored PG-SGA; 2000 Ottery, 2000 ESPEN Nutritional Risk Screening (NRC) 2002; Kondrup, 2003 Bozzetti et al., 2012 Diğer hasta grupları için geliştirilmiş yöntemler Mini Nutritional Aassessment (MNA) Guigoz, 1996 Malnutrition Universal Sscreening Tool (MUST) Ferguson, 1999 Diğerleri

Subjektif global değerlendirme formu Kilo değişikliği Performans durumu Semptom durumu/çeşitliliği Yiyecek alımında değişiklikler Vücut kompozisyonunda değişiklik Viseral protein belirteçleri Subjektif global değerlendirme formu (PG-SGA)

Açlık ile kaşeksinin ayrımına varabilmek! Değerlendirme! Genel Amaç Açlık ile kaşeksinin ayrımına varabilmek!

Değerlendirme! Risk değerlendirme: Hikaye ve Fizik muayene % kilo kaybı Kilo kaybı hızı Kritik kilo kaybı kategorileri Hikaye ve Fizik muayene Kilo kaybı Boy ve kilo değerleri Beslenme değerlendirmeleri Laboratuvar bulguları Albumin değerleri Kolesterol düzeyleri Diğerleri! Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle

Değerlendirme! Kritik kilo kaybı sınıflandırması; Unutulmamalıdır ki; Haftada %1-2 kayıp Ayda %5 kayıp 3 ayda %7 kayıp 6 ayda %10 kayıp Unutulmamalıdır ki; Bir çok kanser türünde kilo kaybı kötü bir prognostik risk faktörüdür!

Değerlendirme! Tıbbi hikaye Psiko-sosyal hikaye Antropometrik veriler Vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi Vücut kompozisyonu Toplam yağsız vücut kitlesi Toplam kemik mineral yoğunluğu Fonksiyonel ölçümler Kavrama gücü (Jamar dinamometrisi) Fonksiyon belirteçleri (performans ve fonksiyonel durum) Besin alımı Biyokimyasal belirteçler İmmun ve inflamatuvar belirteçler

Değerlendirme! Biyokimyasal belirteçler Tam kan sayımı İleri metabolik panel Renal fonksiyonlar ve elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Karbondioksit Protein durumu Serum albumini Prealbumin Transferrin Retinol bağlayıcı protein Organ fonksiyonu

Değerlendirme! İmmun ve inflamatuvar belirteçler Sitokinler Büyüme faktörleri C-reaktif protein İnflamasyon-temelli skorlama sistemleri Glasgow prognostik skor Nötrofil/lenfosit oranı Trombosit/lenfosit oranı

Değerlendirme! Kanserli Hastalarda Beslenme Ne amaç ile? Nasıl? Kime? Enerji ihtiyacı? Kilo artışı? Kime? Risk grubu? Kilo kaybeden hasta? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem? Nasıl? Enteral? Parenteral? Kombine? Ne zaman? Kanser evresi? Tedavi biçimi? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem?

Beslenme Tedavisinde TAKİP Klinik değerlendirme Fizik muayene Antropometrik ölçümler Fiziksel işlevsellik testleri Laboratuvar testleri Temel laboratuvar testleri Azot dengesi Protein- enerji dengesi göstergeleri Biyoelektirk empedans spektroskopi Enerji gereksiminin hesaplanması Komplikasyonların izlemi İlaç etkileşimleri “Refeeding” sendromu Enteral veya parenteral beslenmeye özel komplikasyonlar

Beslenme Tedavisi

Peri-operatif Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: A Cerrahi ertelense bile ciddi malnutrisyon riski olan hastalar cerrahiden 10-14 gün önce başlayan beslenme desteğinden fayda görürler. Mümkün olan her durumda enteral beslenme tercih edilmelidir.

Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: A Tedavi ilişkili kilo kaybının önlenmesi ve gastro-intestinal veya baş-boyun radyasyon tedavilerinin kesintiye uğramasının engellenmesi ayrıca besin alımının arttırılması için oral beslenme solüs-yonları yolu ile enteral beslenme verilmelidir.

Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: C Baş-boyun tümörleri veya özefagus kanserinde obstruktif sorun var ise tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir Tedavi ilişkili ve yutkunmayı engelleyecek derecede lokal mukozit durumunda perkütan veya transnasal tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir

Kemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: B Enteral beslenme uygulaması rutin olarak ÖNERİLMEZ. Yorum Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: C Enteral beslenmenin tümör büyümesi üzerine etkisini gösteren çalışma yoktur ve böyle teorik düşünceler enteral beslenmeye engellememeli Yetersiz beslenme varlığı ya da >7 gün beslenme yetersizliği olacağı bekleniyorsa

Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: C 10 gün süreyle tahmin edilen enerji tüketiminin %60’ından daha az enerji alımı bekleniyorsa Kanıt Düzeyi: B Yetersiz besin alımına bağlı kilo kaybı izleniyorsa

Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: A Majör cerrahiden 10-14 gün öncesi dönemde planlanmalı

Beslenme Tedavisi

Genel Yaklaşım- Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: D Kanserli hastalarda beslenme tedavisi planı yapılmalıdır. Kanıt Düzeyi: A Nutrisyon destek tedavileri kanser ilişkili majör operasyonlar sonrasında rutin olarak kullanılmamalıdır. Orta-şiddetli düzeyde malnütrisyonu olan hastalarda preoperatif 7-14 gün nutrisyonel destek sağlanılması yararlı olabilir

Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: B Baş-boyun tümörleri veya gastrointestinal kanserlerin ya da pelvik bölgenin radyasyon tedavisinde beslenme desteği rutin olarak ÖNERİLMEZ

Kemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: B Enteral beslenme uygulaması rutin olarak ÖNERİLMEZ. Yorum Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

Kemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: B Kanser tedavisi verilen hastalarda beslenme destek tedavisinin ÖNERİLDİĞİ durumlar: Malnutrisyon Oral beslenmesi olmayan hastalar Emilim kusuru olan hastalar

TERMİNAL DÖNEM Zor dönemin zor kararları olur!

My Death is Green!

Terminal dönem kanserde beslenme Hasta ve yakınında anksiyete Hasta ve yakınında beslenme için beklenti Hasta ve yakınında çaresizlik Hasta ve yakınında direnç!

Terminal dönem kanserde beslenme Enteral beslenme ne kadar etkin? Enteral beslenme ne düzeyde gerekli? Parenteral beslenme ne kadar güvenilir?

Terminal dönem kanserde beslenme Total Parenteral Beslenmede sakıncalar Sepsis ve infeksiyon riski Kardiyak yüklenme sorunu Solunum sıkıntısı Trombositopeni Hiponatremi

Terminal dönem kanserde beslenme ENTERAL BESLENME HİDRASYON PARENTERAL BESLENME ÖNERİLMEZ YOĞUN BESLENME TEDAVİSİ HASTAYI DAHA DA KÖTÜLEŞTİREBİLİR NADİREN ÖNERİLİR (KANIT DÜZEYİ: B)

Terminal dönem kanserde beslenme Etik sorunlar! Manevi yaklaşım ve hastanın inançları! Palyatif bakımdan sorumlu bir ekibin ortak kararı Enteral bir yere kadar evet! Parenteral sıklıkla daha çok sorun yaratır! Hidrasyon ve hayatın son anına kadar minimal sıvı/gıda…

ÖZET Kanserli hastalarda beslenme sorunu önemli bir klinik durumdur Beslenme bozukluğu kronik sistemik inflamatuvar bir durum olan kanser kaşeksisi veya diğer bir çok faktörler ilişkili olabilir Kanserli hastalarda beslenme durumunun belirlenmesi ve değerlendirilmesi her aşamada önem taşır Bazı kanser tiplerinde kilo kaybı kötü prognostik özellik gösterir

ÖZET Enteral beslenme desteği sık olarak önerilir Kişiye özel beslenme desteği kanserde beslenme tedavisinin ana hedefini oluşturur Parenteral beslenme desteği kısıtlı kullanıma sahiptir Terminal dönemde hidrasyon ve yaşamın son anına kadar minimal gıda parenteral beslenmeden daha önemlidir

Dikkatiniz için teşekkür ederim…