DERİN VEN TROMBOZU TANI ve TEDAVİ

3. EN SIK DAMAR HASTALIĞI

Yıllık insidansı genel populasyonda  1/1.000 dolayındadır Hastanede yatan hastalar arasında bu oran çok daha fazladır Rekürrens: % 20 (5 yıllık kümülatif) ABD’de yılda 900.000 kişiyi etkiler, 200.000 ölüm nedenidir Hastanede yatan hastalarda beklenmeyen ölümlerin en sık sebebi VTE’dir

VTE ‘de ABD’de en çok dava edilen medikal Malpractice’dir Kuşku duyulduğu zaman mutlaka olup olmadığı kesin olarak belirlenmelidir

DVT RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Obezite Gebelik Son bir ayda 48 saati aşan immobilite Uzun süreli yolculuk Oral kontraseptif veya hormon kullanımı Genetik trombofili Son üç ayda hospitalizasyon Uzamış yatak istirahatı (AMİ, KKY, İnme) Malignite CVP kateterleri Geçirilmiş VTE Majör travma Venöz yetersizlik

DVT 100% 100% 80% 60% 50% 36% 40% 24% 20% 11% 0% 1 2 3 >3 Risk faktör sayısı

Obezite VKİ > 30 ise DVT riski 2 - 2.5 kat artar Obezite diğer risk faktorlerine eşlik ediyorsa risk katlamalı olarak artar Oral kontraseptifler: 2-3 10 kat HRT: 2-3  6 kat Türkiye’de obezite? Abdollahi. Thromb Haemost 2003

TÜRKİYEDE OBEZİTE Satman İ ve TURDEP Çalışma Grubu, 2010

FİZYOPATOLOJİ Kanda trombofilik yatkınlık Venöz staz Damar duvarı hasarı

İntrensek tromboz riski Genetik Kazanılmış riskler + + Yaş Geçirilmiş DVT Kanser Obezite Venöz yetmezlik Ostrojen Trombofili İntrensek tromboz riski Profilaksi + Tetikleyici etkenler Cerrahi Travma İmmobilizasyon Gebelik Uçak yolculuğu – Thromboz eşiği

Damar duvarı hasarı Endotel hasarı, ven duvarındaki yapısal değişikliklerden daha önemlidir. Her ne kadar trombüs düşük kan akımının olduğu alanlarda oluşsa da, düşük akım tek başına trombüsün oluşması için yeterli değildir. Normalde ven endoteli prostoglandin I2, trombomodülin, doku plazminojen aktivatörü (t-PA), antitrombinin glükozaminoglikan kofaktörleri gibi antitrombotik maddeler sentezler.

DVT sırasında MMP-9, P-selektin, ICAM-1 artar Tromboz sonrasında P-selektin inhibisyonu ile damar duvarı hasarı modifiye edilebilir Myers J Vasc Surg. 2006 

Trombofilik Mekanizmalar Azalmış doğal antikoagülan aktivitesi: Antitrombin, Pr. C, Pr. S Artmış prokoagülan aktivite: Fibrinogen, II, VIIa, VIII, IX, X, XI Prokoagülan aktivitenin inhibisyonunda bozukluk: F V Leiden Bozulmuş fibrinoliz

Trombofilik Durumlar RİSK FAKTOR FENOTİP RR Antitrombin eksikliği (1965) Düşük AT (+/-) 5 (+/+) çok yüksek Protein C eksikliği (1981) Düşük Pr C (+/-) 6,5 Protein S eksikliği (1984) Düşük Pr S (+/-) 6

Trombofilik Durumlar RİSK FAKTOR FENOTİP RR Faktor V Leiden (1994) APC rezistansı (+/-) 7 (+/+) 50-80 Protrombin nokta mutasyonu (1996) Yüksek protrombin (+/-) 3,5 (+/+) ? Non O grup (1969) Yüksek VWF/FVIII 2

Faktör V Leiden mutasyonu Otozomal dominant Anadolu, İskandinavya ve Kafkaslarda daha sık Ülkemizde heterozigot görülme oranı % 7-9 DVT olgularının % 20’sinde saptanabilir Mutasyon sonucunda aktive PC’nin faktör V’i degradasyonunu zorlaşır İlk atak genellikle 40 yaşının altında olur Nüks oranı % 30

VTE NÜKSÜ İÇİN BELİRLEYİCİ FAKTÖRLER (klinik) Genç yaş Aile öyküsü Tekrarlayan tromboz Alışılmamış tromboz yerleri: serebral, mezenterik, renal İdyopatik venöz tromboz Hamilelik sırasında tromboz Erkek cinsiyet Antikoagülanlar kesilince sebat eden yüksek d-dimer yükseklikleri

TROMBOFİLİ TESTLERİ Antitrombin, protein C ve S aktivitesi APC-resistansı oranı/ F V Leiden mutasyonu Lupus antikoagülan/ kardiolipin antikor Protrombin mutasyonu Plazma homosistein düzeyi DIK ve fibrinoliz testleri 18

Hastanede DVT Ortopedik cerrahi: % 40-60 Majör travma %40-80 Majör cerrahi: % 15-40 Damar cerrahisi: % 18-32 Abdominal damar cer.: % 12 İnme: % 20-50 Yoğun Bakım %10-80 Medikal hastalar: % 10-20

Medikal Hastalarda DVT Hastanede yatan medikal hastaların çoğunda VTE için en az 1 risk faktörü vardır ve bu risk taburculuktan sonraki birkaç hafta daha devam eder PE nedenli ölümler medikal hastalarda 3 kat daha fazladır Tanı konamamış dolayısıyla tedavi edilmemiş PE olgularının %52’si rekürren bir PE yaşar ve bunları yarısı ölümle sonuçlanır

Kanser ve DVT Kanserli hastaların %15’inde ölüm nedeni pulmoner embolidir İleri yaş İmmobilizasyon Cerrahi CVP kateteri Kemoterapi HRT Koagülopati Medikal komorbidite (KKY, enfeksiyon, akciğer hastalığı)

YERLEŞİM Üst ekstremite yerleşimi % 2 Akut DVT daha çok sol taraftadır (özellikle proksimaller) Postoperatif DVTlerin % 80’i baldır venlerindedir. % 5-15 olguda proksimale yayılır. İleofemoral DVT tüm olguların % 5’idir.

Distal DVT Hastaların yaklaşık yarısında 72 saat içerisinde spontan geriler İzole distal DVT genellikle asemptomatiktir PE’ye pek yol açmazlar Altıda birinde proksimal venlere ilerler

Proksimal DVT Femoral ve/veya iliak venin kısmi veya tam trombozudur. Proksimal DVTlerin % 39’unda IFDVT vardır Derin femoral ven - ana femoral ven bileşkesinin üzerindeki tüm trombozlarda semptomlar ve sekel daha ağırdır PE riski 2,4 kat daha yüksektir Tanı konulduğunda hastaların yarısından çoğunda subklinik PE mevcuttur, %10 olgu ise semptomatik PE’dir Kahn. Ann Intern Med. 2008 Douketis. Am J Med. 2001

KLİNİK Bacakta şişlik % 88 Bacakta ağrı veya hassasiyet % 56 Isı ve renk artışı % 30-40 Phlegmasia cerulea dolens veya alba

KLİNİK Tipik bulgu baldır palpasyonunda ağrı ve gode bırakan ödemdir Ancak pek çok akut DVT asemptomatiktir ve özellikle postoperatif DVTlerde ilk semptom pulmoner emboli olabilir.

Ayırıcı Tanı Apse Lenfanjit Selülit Diz içi patolojiler Baker kisti ve rüptürü Adele rüptürleri, hematomlar Lenfödem

Tanı Basamakları DVT kuşkusunda anamnezde risk faktörleri sorgulanmalıdır Fizik incelemede DVT bulguları araştırılır Gereken ek incelemeler yapılır: Doppler USG D-dimer CRP Asendan venografi (postop DVTlerde) Koagülasyon bozukluğu

DERİN VEN TROMBOZUNDA WELLS PUANLAMASI Yüzeyel venöz kollateraller (variköz olmayan) 1 Derin venöz sistem trasesinde hassasiyet Tek taraflı baldır ödemi (asemptomatik bacağa göre >3 cm) Tüm bacakta ödem Semptomatik bacakta belirgin gode bırakan ödem Üç günü aşan yatak istirahati veya son 3 ay içinde majör cerrahi Paralizi, parestezi ya da alt ekstremitenin alçı ile immobilizasyonu Geçirilmiş DVT Aktif kanser: Son 6 ayda kemoterapi veya halen palyatif tedavi DVT dışında başka bir tanı olasılığının yüksek olması -2

DVT KUŞKUSU - - - - - - DVT + + + + + + WELLS PUANLAMASI ≤1 > 1 D-DIMER D-DIMER + - - + USG USG - + - + 1 HAFTA SONRA USG DVT DEĞİL USG - DVT DEĞİL - + DVT +

DVT Tanısı Yöntem Sensitivite Spesifisite Klinik 50 USG 89-100 86-100 D-Dimer 90-99 40-60 Venografi 99 98

DVT Tedavisi Profilaktik tedavi Antikoagülan tedavi Trombüs azaltıcı tedavi IVC filtresi Kompresyon tedavisi

Profilaksi Akut olaya bağlı morbiditeyi azaltmak Post trombotik sendrom semptomlarını en aza indirmek Pulmoner emboliye bağlı ölümü engellemek Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonunu önlemek Rekürrensleri önlemek

Profilaksi UFH LMWH Warfarin Basınçlı elastik çorap İntermittant pnömotik kompresyon (IPC)

Profilaksi Süresi Heparin profilaksisinin optimal süresi ne olmalı Hemen tüm çalışmalarda profilaksi hastanede yatış süresiyle sınırlıdır Ancak yüksek riskli immobil hastalarda taburculuk sonrası profilaksinin yarar ve zararları değerlendirilmelidir Hull. Ann Intern Med. 2010

Profilaksiye başlanır (K I) Kanser ve DVT (NCCN 2011) Kanser tanısı veya kuşkusu varsa; Antikoagülasyon için kontrendikasyon yoksa Profilaksiye başlanır (K I)

Ambulatuar Kanser Hastasında Profilaksi Kanser cerrahisi sonrasında (özellikle adbominopelvik) 4 hafta (NCCN) Kemoterapi hastasında risk faktörlerine göre: İntraabdominal, Lenfoma, Testis Kemoterapi öncesi trombositoz (>300.000) Kemoterapi öncesi lökositoz (>11.000) Anemi, eritropoetin kullanımı Geçirilmiş VTE Obezite IFDVT varsa antikoagülasyon 3-6 ay veya kemoterapi yapıldığı sürece devam ettirilir. (AHA)

Kanser ve Yüzeyel Ven Trombozu Katetere bağlı ise kateter çekilir. Safenofemoral veya safenopopliteal bileşkeyi tutmuş tromboflebitlerin % 40’nda DVT vardır Derin venlere yakınsa en az 4 hafta antikoagülasyon Derin venlere uzaksa semptomatik tedavi, elevasyon, NSAİ

Gebelik VTE Profilaksisi Düşük trombofili riski heterozigot faktör V Leiden heterozigot prothrombin G20210A protein C veya protein S eksikliği Ek risk faktörü yoksa profilaksi gerekmez

Gebelik VTE Profilaksisi Yüksek trombofili riski Geçirilmiş VTE atağı-atakları Ek risk faktörü Hastaya göre profilaktif veya tedavi dozunda antikoagülasyon Doğum sonrası 6 hafta devam ettirilebilir

Başlangıç Antikoagülan Tedavi HIT yoksa; IV UFH (Klas I, KD A) SC UFH (Klas I, KD B) DMAH (Klas I, KD A) Fondaparin (Klas I, KD A) HIT varsa Thrombin inh. (Klas I, KD B) AHA 2011

İdame Antikoagülan Tedavi İlk 5 gün kombine tedavi ile INR 2-3 arasında tutulacak şekilde varfarin (Klas I, KD A) Majör reversibl bir risk faktörüne bağlı ilk atakta antikoagülan tedavi 3 ayda sonlandırılır (Klas I, KD A) Rekürren veya bir risk faktörüne bağlı olmayan durumlarda en az 6 ay antikoagülasyon önerilir. Daha uzun süreli antikoagülasyon için periyodik izlem gereklidir. (Klas I, KD A) Çocuklarda DVT gelişirse DMAH monoterapi olarak yeterlidir. (Klas IIb, KD C) AHA 2011

Antikoagülasyon Süresi 3 ay = 6 ay Antikoagülan tedaviyi uzatmak etkilidir ancak kanama komplikasyonu da artar Nüks oranı ilk 2 yılda en fazladır D-dimer düzeyi önemli

Tedavi süresi ve Rekürrens Metaanaliz, 7 çalışma, n=2.925 Rekürrens riski açısından 3 veya 6 ay antikoagülasyon arasında fark yoktur Proksimal DVT ve PE sonrasında tedavi süresi ne olursa olsun, distal DVT’na göre nüks 2 kat yüksektir Spontan DVT sonrasında tedavi süresi ne olursa olsun, geçici bir risk faktörüne bağlı DVT’na göre nüks 2 kat yüksektir Boutitie . BMJ. 2011

Cinsiyet ve Rekürrens Metaanaliz, 7 çalışma, n=2.554 Spontan VTE sonrasında nüks oranı erkeklerde 2.2 kat yüksektir Geçici bir risk faktörüne bağlı DVT sonrasında rekürrens riski kadın ve erkeklerde aynıdır Douketis. BMJ. 2011

Trombüs Azaltıcı Yöntemler Antikoagülan tedaviden sonra kalan trombüs miktarı VTE nüksü ile korelesyon gösterir AMAÇ Kapak işlevleri koruma Venöz tıkanmayı engelleme VTE nüksünü azalt KVY engellenir Hull. Am J Med. 2005

Trombüs Azaltıcı Yöntemler Sistemik tromboliz Kateterle tromboliz, endovenöz yaklaşımlar Perkütan trombektomi Farmako-mekanik tromboliz Cerrahi trombektomi

Sistemik Tromboliz Antikoagülan tedaviye göre % 50-60 daha fazla lizis % 25-60 daha az KVY %10 daha fazla majör kanama Rutin olarak kullanılmamalıdır Hull. Am J Med. 2005 Turpie. Chest 1990 Goldhaber. Am J Med. 1990

Trombolizis kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonlar Kafa içi kanama öyküsü veya serebrovasküler anomali Kafa içi malin tümör Son 3 ayda inme Aort diseksiyonu kuşukusu Aktif kanama veya kanama diyatezi Yakın zamanda spinal veya beyin cerrahisi Yakın zamanda kafa travması

Trombolizis kontrendikasyonları Rölatif kontrendikasyonlar 75 üstü yaş Gebelik Mevcut antikoagülan tedavi Vasküler girişim Travmatik CPR Son 1 ayda iç kanama öyküsü Kontrol altında olmayan şiddetli hipertansiyon 3 aydan eski inme Yakın zamanda cerrahi Minör travma

Kateterle tromboliz % 80 dolayında lizis % 70 dolayında normal venöz fizyoloji Majör kanama (TPA ile) olasılığı % 2-4 arasında Mewissen. Radiology. 1999 Elsharawy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002 Enden. J Thromb Haemost. 2009

Cerrahi trombektomi Proksimal veya IFDVT’unda; Semptomları azaltır (%93) Venöz tıkanmayı giderir (%65) Kapak yetmezliğini engeller (%60) Ancak uzun dönemde bu istatistiksel farklar kaybolmaktadır Az da olsa PE riski vardır Plate. J Vasc Surg. 1984 - 1990

Cerrahi trombektomi Kateter yardımlı trombolizin kontrendike olduğu durumlarda yeri var (Klas IIb, KD B) AHA 2011

Mekanik Yöntemler Perkütan trombektomi Farmako-mekanik tromboliz

Proksimal DVT Endovasküler Yaklaşımlar Flegmasya serüle dolens gibi bacak dolaşımını tehdit eden durumlar (Klas I, KD C) Antikoagülasyona karşın trombüsün hızla uzaması (Klas IIa, KD B) Kanama riski olmayan seçilmiş hastalarda uzun dönemde yaşam kalitesinin artırılması (Klas IIa, KD B) Hangi yöntem \ ilaç ? Girişim sonrasında standart antikoagülan tedaviye devam edilir. AHA 2011

IVC Filtresi AHA 2011 Antikoagülasyon için kontrendikasyonu veya aktif kanaması olan proksimal DVTli (veya PE) erişkin hastalar (Klas I, KD B) IVC filtresi takılı hastalarda bu kontrendikasyonlar ortadan kalkarsa antikoagülan tedavi başlanır (Klas I, KD B) Filtre seçimi (çıkarılabilir veya kalıcı) antikoagülasyon kontrendikasyonlarına göre belirlenebilir (Klas IIa, KD C) Terapötik antikoagülasayona karşın rekürren PE ataklarında IVC filtreleri takılabilir (Klas IIa, KD C) Terapötik antikoagülasayona karşın PE olmaksızın rekürren DVT ataklarında IVC filtreleri takılabilir (Klas IIb, KD C) AMER. COLL. OF OBST. GYNECOL. 2011 Gebeliğin son 2-4 ayında DVT geçiren hastalara takılabilir

PTVA ve Stent IFDVT de cerrahi veya endovasküler trombektomi-aspirasyon sonrasında rutin May-Thurner sendromunda standart tedavi. 6 ay açık kalma % 80 Konmaz ise erken retromboz % 70 Akut girişim olarak veya iliak darlıklı venöz ülserli kronik olgularda kullanılma önerisi: K IIa. Lou. Korean J Radiol. 2009 Hartung. J Vasc Surg. 2008

Kompresyon Tedavisi Proksimal / IF DVT da 2 yıl kompresyon çorabı (K I, KD B) Proksimal / IF DVT sonrası Semptomatik PFS da sürekli kompresyon çorabı (K IIa, KD C) Proksimal / IF DVT sonrası şiddetli ödemde ayrıca intermitant kompresyon cihazları kullanılabilir (K IIb, KD B) Distal DVT de 6 ay - 1 yıl kompresyon çorabı