MERS-CoV A. Seza Inal

İlk Bildirim Published Date: 2012-09-20 15:51:26 Subject: PRO/EDR> Novel coronavirus - Saudi Arabia: human isolate  Archive Number: 20120920.1302733 NOVEL CORONAVIRUS - SAUDI ARABIA: HUMAN ISOLATE *********************************************** A ProMED-mail post http://www.promedmail.org ProMED-mail is a program of the International Society for Infectious Diseases http://www.isid.org Date: Sat 15 Sep 2012 From: Ali Mohamed Zaki <azaki53@hotmail.com> [edited] A new human coronavirus was isolated from a patient with pneumonia by Dr Ali Mohamed Zaki at the Virology Laboratory of Dr Soliman Fakeeh Hospital Jeddah Saudi Arabia. The virus was isolated from sputum of a male patient aged 60 years old presenting with pneumonia associated with acute renal failure. The virus grows readily on Vero cells and LLC-MK2 cells producing CPE in the form of rounding and syncetia formation. [The clinical isolate] was initially tested for influenza virus A, influenza virus B, parainfluenza virus, enterovirus and adenovirus, with negative results. Testing with a pancoronavirus RT-PCR yielded a band at a molecular weight appropriate for a coronavirus. The virus RNA was tested also in Dr. Ron Fouchier's laboratory in the Netherlands and was confirmed to be a new member of the beta group of corononaviruses, closely related to bat coronaviruses. Further analysis is being carried out in the Netherlands. The Virology Laboratory at the Dr Fakeeh Hospital will be happy to collaborate with others in studies of this virus. Ali Mohamed Zaki Professor of Microbiology Dr. Fakeeh Hospital Jeddah Saudi Arabia

CORONAVİRÜSLER İnsanlarda dolaşımda olan Coronavirüsler SARS-CoV HCoV-229E HCoV-OC43 HCoV-NL63 HKU1-CoV SARS-CoV Coronavirüsler ülkemizde de insanlarda dolaşımda olan HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 ve HKU1-CoV alt tipleri ile çoğunlukla soğuk algınlığına sebep olan virüslerdir. Ancak SARS Coronavirüs’ün (SARS-CoV) sebep olduğu SARS (Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu) gibi, çok daha ciddi solunum yolu hastalıklarına da sebep olabilmektedirler. SARS-CoV 21. Yüzyılın ilk uluslar arası sağlık acil durumu olarak 2003 yılında daha önceden bilinmeyen bir virüs halinde ortaya çıkmıştı ve yüzlerce insanın hayatını kaybetmesine neden olmuştu. Yaklaşık 10 yıl sonra Coronavirüs ailesinden, daha önceden insan ya da hayvanlarda tespit edilmemiş olan MERS-CoV Eylül 2012'de insanlarda ilk defa tanımlanmıştır. SARS Coronavirüsü ile uzaktan bağlantılı olmasına rağmen, yaşanmış olan SARS tecrübesinden ötürü endişe oluşturmuştur.

Yeni bir “β coronavirus” MERS-CoV “Middle East Respiratory Syndrome” nCoV: novel coronavirus Human coronavirus EMC Erasmus Medical Center

MERS-CoV İnsandan insana bulaşma Virüsün kaynağı Bulaş yolu Kuluçka dönemi Bulaştırıcılık süresi 03.06.2013 tarihi itibariyle MERS-CoV, SARS’tan farklı olarak kolaylıkla veya sürekli olarak insanlar arasında yayılmamaktadır. Virüsün halen hayvan kaynaklı olduğu öne sürülmektedir. 2013’te tespit edilen küme vakalar kısıtlı ve devamlı olmayan bir insandan insana bulaşma yolunun olduğunu göstermiştir.

Yarasa koronavirüsleri ile yakın akraba MERS-CoV yarasa kaynaklı hücre kültürlerinde üretilebiliyor İnsan hücrelerinde Alt solunum yolu h Üst solunum yolu h DEĞİL! Böbrek h Barsak h Karaciğer h Histiyositler

MERS-CoV ile Enfekte Vero Hücreleri

MERS-CoV’un Virolojisi Betakoronavirüs reseptörü: Dipeptidil peptidaz (DPP4): CD26 Silyasız bronş epitel hücreleri Doku tropizmi en geniş spektrumlu koronavirus Solunum, böbrek, bağırsak, Diğer memelileri de enfekte edebiliyor İnsan harici primatlar -Yarasa Domuz -Tavşan Misk kedisi

Mısır’daki 110 binek devesinde MERS CoV Antikoru pozitif!

MERS-CoV Yayılımı Hayvanların seyahati İnsanların seyahati Hayvansal ürünlerin dolanımı Muhtemelen Haziran 2011’de ortaya çıktı

MERS CoV Kaynağı ve Bulaşma Yolları Hayvan kaynaklı Yarasa Deve – ara konak İnsandan insana bulaşma var Suudi Arabistan’da serolojik tarama: Geçirme oranı düşük Hacılarda tarama: Nazofarinks salgılarında pozitiflik yok 22 ülkeden 5225 hacı (nazofarinks)

MERS-CoV ECDC 17 Ekim 2014 güncellemesi 14 Ekim 2014 itibarıyla Doğrulanmış olgu sayısı :896 Ölen olgu sayısı :357 http://www.ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/News_DispForm.aspx?List=8db7286c-fe2d-476c-9133-18ff4cb1b568&ID=1087

Pandemi Potansiyeli Düşük

MERS-CoV (13.10.2014 itibarıyla) Ülke MERS CoV (+) Olgu Sayısı Fatal Olgu Sayısı Suudi Arabistan 762 324 Birleşik Arap Emirlikleri 73 9 Katar 8 4 Ürdün 18 5 Umman 2 Kuveyt 3 1 Mısır Yemen Lübnan İran 13 Ekim 2014 itibarı ile dünya genelinde MERS-CoV sebebiyle hastalandığı laboratuvarlarca doğrulanmış vakaların ülkelerine göre sayıları tabloda sunulmuştur. Kaynak ECDC

MERS-CoV (13.10.2014 itibarıyla) Ülke MERS CoV (+) Olgu Sayısı Fatal Olgu Sayısı Avusturya 1 Birleşik Krallık 4 3 Almanya 2 Fransa İtalya Yunanistan Hollanda Tunus Cezayir Malezya 24 Eylül 2013 itibarı ile dünya genelinde MERS-CoV sebebiyle hastalandığı laboratuarlarca doğrulanmış vakaların ülkelerine göre sayıları tabloda sunulmuştur.

MERS-CoV (13.10.2014 itibarıyla) Ülke MERS CoV (+) Olgu Sayısı Fatal Olgu Sayısı Filipinler 1 Amerika Birleşik Devletleri 2 Türkiye (18.10.2014) Toplam Doğrulanmış olgu sayısı* :897 Ölen olgu sayısı* :358 *Yeni bildirim 18.10.2014

Ülkemizde Yürütülen Çalışmalar Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu (Ekim 2012) Grip Bilim Kurulu (Nisan 2013) Grip Bilim Kurulu (Haziran 2013) Grip Bilim Kurulu (Kasım 2013) Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu (Nisan 2014) Sağlık çalışanlarımızın bilgilendirilmesi Hacılarımızın bilgilendirilmesi, Hac dönüşü takipleri MERS Sürveyansı: Yaklaşık 500 olası olgunun takibi   Ülkemizde MERS-CoV’e yönelik olarak Ekim 2012’de “Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu” oluşturulmuş ve alınan kararlar doğrultusunda çalışmalara başlanmıştır. Nisan 2013’de toplanan “Grip Bilim Kurulu” kararları ile çalışmalar yürütülmeye devam edilmektedir. Olası vakalardan numune çalışılmaktadır. 03 Haziran 2013 tarihi itibariyle ülkemizde MERS-CoV açısından şüpheli bulunan 112 vaka için yapılan laboratuvar çalışmaları sonucunda MERS-CoV tespit edilen vakamız olmamıştır.

Lancet Infect Dis 2013;13:752

İnkübasyon Periyodu Ortalama 5,2 gün 1,9-14,7 gün

Klinik Tablo Bulgu % Ateş (>38C) 98 Üşüme ve titreme ile ateş 87 Öksürük 83 Solunum sıkıntısı 72 Miyalji 32 İshal 26 Kusma 21 Boğaz ağrısı 21 Hemoptizi 17 Radyolojik bulgu 100 Pnömoni ARDS Böbrek yetmezliği DIK Septik şok Perikardit GİS semptomları Lancet Infect Dis 2013;13:752

Ağır Klinik Tablo Yoğun bakım ihtiyacı % 89 Mekanik ventilasyon ihtiyacı % 72 Ölüme kadar geçen süre 16,5 gün Gebe 2 kadın İlki 5. ayda spontan ölü doğum İkincisi terminde gebe kadın, sağlıklı bebek, anne doğum sonrası ex

Klinik Tablo Ortalama yaş 50 9 ay - 94 yaş %77 erkek x %23 kadın Erkek/kadın oranı 3,3:1 Mortalite % 35 Komorbidite olanlarda %60 Ölüme kadar geçen süre 16,5 gün Yoğun bakımda kalış süresi 30 gün Komorbidite ve ölüm oranı %96 DM %68 KBH %49 HT %34 Kardiyak hastalık %28 Sigara %23 Malign hastalık %2 Yoğun bakım hastalarında 90. günde mortalite %58 McIntosh Uptodate 2014 CDC

Laboratuvar Bazı hastalarda Lenfopeni %34 Trombositopeni %36 LDH artışı %49 ALT yüksekliği %11 AST yüksekliği %15 Lancet Infect Dis 2013;13:752

Radyolojik Bulgular –Ac Grafisi Hafif  Şiddetli Bilateral veya ünilateral Bronkovasküler dallanmada belirginleşme İnterstisyel tutulum Yama tarzında veya birleşme gösteren infiltrasyonlar Retikülonodüler gölgelenme Plevral effüzyon Tüm akciğerin veya bir lobun total opasifikasyonu

Radyolojik Bulgular BT Subplevral ve bazal havalanma bozuklukları Buzlu cam görünümü (konsolidasyondan daha fazla)

Hastanede MERS-CoV Salgını N Engl J Med 2013;369:407

Hastanede MERS-CoV Salgını 23 olgu %74 erkek Medyan yaş: 56 (24-94) Hastaneye yatış %96 (22) Yoğun Bakıma yatış %78 (18) Mekanik ventilasyon ihtiyacı %78 (18) İyileşme %26 (6) Hastanede kalan %2 (9) Exitus %65 (15) N Engl J Med 2013;369:407

Ac Histopatolojisi Rhesus makakları Ac grafisinde yaygın, multifokal birleşme gösteren infiltrasyonlar “Akut interstisyel pnömoni ile uyumlu” “Nötrofil ve makrofajların infiltrasyonu”

Tanı DSÖ : Hastanın değerlendirilmesi için bir sorgu formu

Olası Vaka Tespit Edildiğinde Klinisyen olası vaka ile karşılaştığında MERS-CoV Olası Vaka Bilgi ve Laboratuvar İstem Formunu 3 nüsha halinde düzenleyip imzalar ve HSM’ne uygun olarak alınan numune ile birlikte iletilir HSM, formlardan birini HSM’de tutar, birini numune ile birlikte uygun koşullarda Referans Laboratuvarına iletir diğerini de THSK Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı’na fax ya da e-mail ile iletir. İl Temas Noktası: HSM tarafından doldurulacaktır THSK Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı: bulasicihdb@thsk.gov.tr Fax: 0 312 432 29 94 Olası vaka tespit edildiğinde yapılması gerekenler sunulmuştur.

Örnek Alımı ve Taşınması Alt solunum yolu örnekleri = Balgam, endotrakeal aspirat, bronkoalveolar lavaj, plevral sıvı Steril, vida kapaklı ve sızdırmaz kaplara 2-3 ml alınmalıdır. Alındıktan hemen sonra buzdolabında (2-8 derece arası) muhafaza edilmeli ve en fazla 72 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Eğer ulaştırma süresi 72 saati geçerse, - 70 derecede muhafaza edilmeli ve kuru buz ile gönderilmelidir. Üst solunum yolu örnekleri = Boğaz - burun sürüntüsü, nazofaringeal sürüntü Alt solunum yolu örnekleri alınamadığı durumlarda alınabilir Viral taşıyıcı ortamlarda (virocult veya benzeri) gönderilmelidir. Viral taşıma vasatı Halk Sağlığı Müdürlüklerinden temin edilecektir Başka bir viral taşıyıcı ortam kullanılması söz konusu ise laboratuvar ile temasa geçilmelidir. Örneklerin uygun koşullarda ve sürede ulaştırılmalıdır Örneklerin alımında alt solunum yolu örnekleri tercih edilir. Alınamadığı durumlarda boğaz - burun sürüntüsü örnekleri alınır. Örnekler ile birlikte mutlaka vaka bilgi formu da doldurulmalıdır. Taşıma Halk Sağlığı Müdürlüklerinden alınan viral taşıyıcı ortamlarda, soğuk zincir ve biyogüvenlik koşulları sağlanarak yapılır. Örneklerin tercihen vakanın semptomları başladıktan sonraki 3 gün içerisinde alınması çok önemlidir. Örnekler viral taşıma vasatı içerisinde 2-8 santigrat derece arasında (yeterli buz aküleri bunu sağlar) en fazla 72 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Bu sürede taşınamayan örnekler -70 santigrat derecede saklanmalıdır. Eksiksiz olarak doldurulan form koruyucu zarf içerisine yerleştirilerek numunelerin içine konulduğu taşıyıcı kabın dış yüzüne yapıştırılarak gönderilmeli ve ayrıca kabın üzerine örnekten hangi çalışmanın yapılacağı kısaca (Coronavirüs) belirtilmelidir.

Vaka Tanımları MERS-CoV kesin vaka tanımı: Laboratuvar yöntemleriyle MERS-CoV enfeksiyonu saptanan olgular Ülkemizde uyguladığımız MERS-CoV vaka tanımları sunulmuştur.

Vaka Tanımları - Temmuz 2014 öncesi DSÖ MERS-CoV olası vaka tanımı: Akut solunum enfeksiyonu (ateşi olsun ya da olmasın) ve Pulmoner parankim hastalığı olan Klinik Radyografik Histopatolojik olarak Laboratuvarda doğrulanma şansı olmayan Laboratuvarca doğrulanmış vaka ile yakın teması olan Hastaya bakan, onu ziyaret eden, sağlık personeli vb.

Vaka Tanımları - 14 Temmuz 2014 Güncellemesi Olası Vaka 1 Ateşli solunum hastalığı (ac parankim tutulumu) Klinik, radyolojik, histopatolojik; pnömoni veya ARDS VE Doğrulanmış MERS-CoV olgusuyla doğrudan epidemiyolojik bağlantı Eğer MERS-CoV testi yapılamayacaksa veya sonuçsuz kaldıysa

Vaka Tanımları - 14 Temmuz 2014 Güncellemesi Olası Vaka 1 Ateşli solunum hastalığı (ac parankim tutulumu) Klinik, radyolojik, histopatolojik; pnömoni veya ARDS VE Doğrulanmış MERS-CoV olgusuyla doğrudan epidemiyolojik bağlantı Eğer MERS-CoV testi yapılamayacaksa veya sonuçsuz kaldıysa

Doğrulanmış MERS-CoV olgusuyla doğrudan epidemiyolojik bağlantı Sağlık hizmeti ile ilişkili temas, MERS-CoV hastası sağlık çalışanı ile birlikte çalışmak, onu ziyaret etmek, MERS-CoV hastasının bulunduğu kapalı ortamda bulunmak; MERS-CoV hastası ile yakın olarak çalışmak veya aynı odayı paylaşmak; Herhangi bir taşıtla MERS-CoV hastası ile birlikte seyahat MERS-CoV hastası ile birlikte aynı evde yaşamak Bu bağlantı hastalık başlangıcından 14 gün önce ve sonrasını kapsayacak şekilde dikkate alınmalıdır

Vaka Tanımları - 14 Temmuz 2014 Güncellemesi Olası Vaka 1 Ateşli solunum hastalığı (ac parankim tutulumu) Klinik, radyolojik, histopatolojik; pnömoni veya ARDS VE Doğrulanmış MERS-CoV olgusuyla doğrudan epidemiyolojik bağlantı Eğer MERS-CoV testi yapılamayacaksa veya sonuçsuz kaldıysa

MERS-CoV testinin sonuçsuz (yorumlanamaz) olması (aşağidakilerin bulunmaması) rRT-PCR pozitif olgu Tek örnek yeterli Moleküler test sonucu yok iken tek testte serolojik olarak bulgu İdeal olarak 14 gün sonra alınmış kan örneği Tarama testi (ELISA veya IFA) Nötralizasyon testi

Vaka Tanımları - 14 Temmuz 2014 Güncellemesi Olası Vaka 2 Ateşli solunum hastalığı (ac parankim tutulumu) Klinik, radyolojik, histopatolojik; pnömoni veya ARDS VE MERS CoV enfeksiyonlu hasta ve develerin bulunduğu Orta Doğu ülkelerinde oturan veya oraya seyahat etmiş kişi Eğer MERS-CoV testi yapılamayacaksa veya sonuçsuz kaldıysa

Vaka Tanımları - 14 Temmuz 2014 Güncellemesi Olası Vaka 3 Ateşli solunum hastalığı (herhangi bir klinik şiddet) Klinik, radyolojik, histopatolojik; pnömoni veya ARDS VE Doğrulanmış MERS-CoV olgusuyla doğrudan epidemiyolojik bağlantı Eğer MERS-CoV testi yapılamayacaksa veya sonuçsuz kaldıysa

Kimlere Test Yapılmalı Akut solunum enfeksiyonu (ateşi olsun ya da olmasın) ve Pulmoner parankim hastalığı olan (klinik ve radyolojik) Pnömoni ARDS Hastaneye yatış gerektiren ve Son 14 gün içinde kümelenme (salgın özelliği) gösteren Özellikle okul, kışla, yatakhane vb. yerlere dikkat Ağır solunum hastalarına bakan sağlık personelinde Son 14 gün içinde Orta Doğu ülkelerine seyahat öyküsü Umulmadık seyir gösteren ağır hastalık gelişen bireyler Akut solunum yolu enfeksiyonu (hastalık süresi 14 gün içinde) olup doğrulanmış MERS-CoV olgusu ile yakın temas öyküsü olan Ülkemizde uyguladığımız MERS-CoV vaka tanımları sunulmuştur.

Tanı rRT-PCR Seroloji Balgam, BAL, endotrakeal aspirat Üst solunum yolu örnekleri Kan Dışkı Seroloji ELISA IFA Nötralizasyon testi

Tedavi Etkili antiviral YOK! Peg-Ifn + Ribavirin Deneysel çalışmalar DPP-4 inhibitörleri K22 inhibitörleri Peg-Ifn + Ribavirin Hücre kültüründe umut verici Makaklarda denenmiş; yararlı? İnsanlarda denenmiş, başarısız! Yoğun bakımdaki ağır olgular Ortalama 19 günde verilmiş

Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler Hastalık insandan insana bulaşabilmektedir Vakaların çoğu erkektir Tüm Avrupa vakalarının doğrudan ya da doğrudan olmayan bir şekilde Orta Doğu ile bağlantısı vardır. İngiltere, Fransa ve İtalya’daki bazı vakaların Orta Doğuya seyahat öyküsü yoktur ancak Orta Doğu’ya seyahat öyküsü olan kişilerle temas öyküsü vardır ve yakın temaslılar arasında kısıtlı bir bulaşma meydana gelmiştir: Hastalık kısıtlı da olsa insandan insana bulaşabilmektedir. Vakaların %79’u erkektir ve yaşları 2-94 yaş arasındadır

Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler Vakalar immün sistemi baskılanmış kişilerde atipik semptomlar taşıyabilmektedir. Hastalık kendisini hafif semptomlarla da gösterebilmektedir. Vakaların hepsinde solunum yolu hastalığı, hastalığın bir parçası olarak ortaya çıkmıştır ve vakaların çoğunluğunda hastaneye yatış gerektiren şiddetli akut solunum yolu hastalığı ortaya çıkmıştır. Bildirilen klinik özellikler: ARDS, hemodiyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, koagülopati ve perikardit’dir. Bir çok hastada ishal dahil olmak üzere GİS semptomları da görülmüştür. İmmün sistemi baskılanmış; ateşi, diyaresi ve karın ağrısı olan bir hastada başlangıçta solunum yolu semptomları görülmemiş ve pnömoni durumu bir radyografi ile tesadüfen saptanmıştır: Vakalar immün sistemi baskılanmış kişilerde atipik semptomlar taşıyabilmektedir. Hastalık kendisini hafif semptomlarla da gösterebilmektedir.

Korunma Enfeksiyon kontrol önlemleri Standart önlemler Şüpheli Doğrulanmış olgulara önlem Standart önlemler Damlacık önlemleri Temas önlemleri ve gözlük Solunum izolasyon önlemleri: Aerosolizasyon riski olan durumlarda CDC tümünü öneriyor!

Korunma Evde izolasyon Develerle temastan kaçının! Şüpheli, tetkik edilen İyi durumdaki olgular Develerle temastan kaçının! Hijyen önlemlerine uyun Seyahat önlemleri

DSÖ: 14 gün içinde Seyahat Öyküsü Bahreyn Irak İran İsrail Ürdün Kuveyt Lübnan Umman Filistin toprakları Katar Suudi Arabistan Suriye Birleşik Arap Emirlikleri Yemen

Suudi Arabistan Sağlık Bakanlığı Önerileri-2014 Hac veya umre planı yapanlardan aşağıdaki özellikleri olan bireyler seyahatlerini ertelemelidirler: > 65 yaş Çocuklar Kronik hastalığı olanlar (DM, KBY, kalp, akciğer veya nörolojik hastalığı ) Bağışıklık sistemi zayıf olanlar Kanser veya başka bir hastalığın son döneminde olanlar Gebe kadınlar

Seyahat Önerileri Solunum semptomları olan bireylerden uzak durulması Sık el yıkama (özellikle hasta insana temas edilirse) Gıda güvenliği ve temizlik önlemlerine uymak Canlı çiftlik hayvanları veya vahşi hayvanlara temastan kaçınılması Orta Doğu’da seyahatten dönenlerde belirti ortaya çıkarsa hastaneye başvurulması

Korunma Full-length enfeksiyöz cDNA klonu Henüz onaylanmış aşısı yok Yüzey spike proteinlerinden deneysel aşı http://www.novavax.com/download/releases/2013-06-06%20CoronaV%20FINAL%20PR.pdf Full-length enfeksiyöz cDNA klonu Full-length enfeksiyöz “spike” protein

Teşekkür Ederim