AVM TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Osman KIZILKILIÇ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji AD-Nöroradyoloji BD 30.3.2013

Serebral AVM-AVF Hemorajik inmelerin %2’sinden sorumlu Genel popülasyondaki sıklığı %0.1-4 arasındadır, 100000 erişkinden 15’inde g. Yıllık kanama riski %3-4, eşlik eden anevrizması olanlarda %7 Çocuklarda posterior fossada, erişkinlerde ise supratentoriyal bölgede sık

Spetzler-Martin Evrelemesi Özellik Puanlar Boyut Küçük (<3cm) Orta (3-6 cm) Büyük (>6 cm)   1 2 3 Yerleşim Eloquent olmayan alan Eloquent alan Venöz drenaj Yüzeyel drenaj Derin venöz sisteme drenaj

Evrelemede Eksikler Eşlik eden anevrizma Kanama olup olmaması Hidrosefali-hidrovenöz hastalık Çocuklarda eloquent alan tanımı Dominant hemisfer yerleşimi

TEDAVİ YÖNTEMLERİ YÖNTEMLER AMAÇ Mikrocerrahi Endovasküler Radyocerrahi Kombine tedavi Takip Doğal seyri değiştirmek Kanama kontrolü SX tedavi İlerleyici nörolojik defisit NÖbet

AVM Doğal Seyri Yıllık kanama riski : %1.7-4.1 İlk kanamanın mortalitesi %10-30 , ağır morbiditesi %10-20 Kanamamış AVM’lerde yıllık kanama riski %2-3 kabul edilirse : yaşam boyu kanama riski : 105-hastanın yaşı İlk yıl içinde tekrar kanama riski %6-17 İkinci kanamadan sonra, ilk yıl içinde tekrar kanama %25

Kanama Riski Radyolojik Parametreler Daha önce kanama Derin veya infratentoryal yerleşim Periventriküler-intraventriküler AVM Sadece derin venöz drenaj Eşlikçi anevrizma

Kanama Riski Radyolojik Parametreler Tek boşaltıcı ven Diffüz AVM Kanama hikayesi, tek drenaj ven ve diffüz AVM kanama riski :%8.9 Kanaması olmayan, birden fazla boşaltıcı veni olan, kompakt AVM’lerde :%1

ARUBA http://www.arubastudy.org/

Embolizasyon Tedavi amaçlı Cerrahi öncesi Radyocerrahi öncesi Palyatif embolizasyon

Cerrahi öncesi embolizasyon AVM boyutunda küçülme Kan akımında azalma Daha konforlu cerrahi Operasyon süresi Kan kaybı Ulaşımı zor olan bölümlerin eliminasyonu

Palyatif Embolizasyon Cerrahi veya radyocerrahiye uygun olmayan büyük AVM’lerde yüksek kan akımı veya venöz hipertansiyona sekonder ilerleyici nörolojik defisit veya dirençli nöbetler varsa düşünülebilir. (Geçici etki) Psödoanevrizma, besleyici arter veya intranidal anevrizmalarda kanama riskini azaltmak amaçlı.

Radyocerrahi Öncesi Emb AVM’nin boyutunu 3cm’nin altına indirmek Kanamayı arttırabilecek intranidal anevrizma veya venöz anevrizmaların kapatılması Venöz hipertansiyona bağlı semptomların azaltılması

Embolizasyon Komplikasyonlar Risk faktörleri Erken ve geç kanamalar İskemi Mortalite %0-3 Kalıcı morbidite: %2-20 Risk faktörleri Seansların sayısı Embolize edilen pediküllerin sayısı

Mikrokateter Ayrılabilir uçlu mikrokateterler Distal erişim kateterleri Akımla yönlendirilen mikrokateterler Ayrılabilir uçlu mikrokateterler

Embolik ajanlar Sıvı embolizanlar NBCA-glue Onyx PVA Sıvı koiller KONTRAST BAZLI yeni sıvı ajanlar

NBCA-Glue Yüksek akımla fistülöz lezyonlar Tek pedinkül Kanamış-anevrizması olan lezyonlar Küçük AVM’ler Lipiodol ile karışım Konsantrasyon—polimerizasyon zamanı

Onyx Ethilen-vinil kopolimer--EVOH Çözücü-- DMSO Opak madde olarak tantalum tozu % 6 tantalum %94 DMSO Sertleşir, polimerize olmaz Görünürlüğü kötü %6 (Onyx 18), % 6.5 (Onyx 20), %8(Onyx 34)

Onyx enjeksiyonunda önemli ipuçları Ölü kadar sabırlı olmalı!!! Venöz taraf çok iyi akılda olmalı Çok iyi çalışma projeksiyonu Venöz çıkış Reflü Kibar ve hassas enjeksiyon Reflü sonrasında penetrasyon için beklemeli Penetrasyon başlayınca hızlanmak yok Kontrol run sırasında bile enjeksiyon durdurulmamalı Nidustan sonra venin en proksimal kesimi alınmalı Mümkün ise tüm nidus kapatılmalı

13 Y E Başağrısı nöbet hidrosefali

21 Y K hasta GKS 7, sağ hemipleji

POST EMB

POST EMB

25 Y E Şuur kaybı

9 Y E Ani başağrısı görme azalması

Post-op 1.gün

Aynı Seansta Kombine Endovasküler ve Cerrahi Tedavi

20 Y E hasta ani şuur kaybı

Post op

42 Y E nöbet kanamamış AVM

Post emb

8 ay kontrol

8 ay kontrol

53 Y E kanama

Post emb

5. Yıl kontrol

39 Y E nöbet

Post op

2.Yıl kontrol

33 Y E sol oksipital AVM

Post op

Post op

Avantajlar Tek seansta total obliterasyon Rezidülerin anında tedavisi Embolizasyon sonrası kanamaların erken tedavisi Anjiografide görülemeyen besleyeci damarların rezeksiyonu Daha konforlu cerrahi Daha konforlu embolizasyon

Dezavantajlar İki işlem arasında nörolojik tablo Sorumluluğun paylaşımı Bütün ekip için uzun bir gün ! Anestezi süresine bağlı komplikasyonlar

Görüntü Füzyonu-Cone beam CT 3 boyutlu birden fazla modalite görüntüsünün birleştirilmesi Daha düşük kontrast madde kullanımı Yüksek anatomik detay Radyolojik-cerrahi navigasyon Daha emniyetli tedavi

30 Y K hasta

AVM ted görüntü füzyon

Cerrahi navigasyon

Teşekkürler