Extremite travmasında endovasküler tedavi (EVT) Feyyaz Baltacıoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD

Extremite vasküler travma Künt travma; %55, delici travma; %45 Künt travma; iliak a, internal karotid a, brakial a, torasik aorta Delici travma; brakial a, yüzeyel femoral a Periferik vasküler yaralanmalarda EVT kullanımı gittikçe artmaktadır National trauma data bank; 1994 (%2.1), 2003 (%8.1)

Etiyoloji Delici travma Patlayıcı yaralanmaları Künt travma Ateşli silah Bıçak Çivi tabancası İatrojenik Künt travma Motorlu araç kazası Düşme Darp Ezilme Kapalı kırık ve çıkıklar Patlayıcı yaralanmaları Hem delici hem de künt travma Bomba Mayın

Vasküler yaralanma-Klinik bulgular Ciddi “hard” bulgular Nabız zayıflaması yada yokluğu Aktif kanama Büyük, genişleyen ve pulsatil hematom Üfürüm Distal iskemi Hafif “soft” bulgular Küçük stabil hematom Sinir hasarı Açıklanamayan hipotansiyon Damar trasesinde proksimal kemik hasarı Compton C, Rhee R. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005;17 : 297

Vasküler yaralanma-Klinik bulgular Ciddi bulgular (+); Ek tetkik (anjiografi) Cerrahi explorasyon Hafif bulgular (+); Yakın gözlem ve mönitörizasyon ABI < 0.9, ileri değerlendirme Stabil hasta anjiografi Anstabil hasta cerrahi explorasyon

Vasküler yaralanma-turnike Yaralanmanın proksimaline bası uygulanarak kanama kontrolü Ancak basının yeterli olmadığı durumlarda turnike uygulaması Uzun süreli turnike uygulaması amputasyonun en önemli sebebi

Patoloji tipleri Tromboz İntimal yaralanma Diseksiyon Laserasyon Psödoanevrizma Arterio-venöz fistül

Endovasküler Tx seçenekleri Tromboliz Mekanik Farmakolojik Balon anjioplasti Stent-greft Embolizasyon Koil Sıvı embolizan ajan (Histoacryl, Onyx) Thrombin

Extremite vasküler travma Psödoanevrizma ve arteriovenöz fistüllerde bulgular geç dönemde de görülebilir Kurşun yaralanması sonrası gelişen psödoanevrizmalar ile ilgili bir derlemede, bulguların ortalama ortaya çıkma süresi 75 gün olarak bildirilmiş (Ozisik K. J Trauma. 2003;55:485). Arteriovenöz fistüller ile ilgili bir başka çalışmada, bulguların ortaya çıkmasında iki yıla varan gecikme bildirilmiş (Megalopoulos A. Vasc Endovasc Surg. 2007;40:499).

EVT için uygun hasta Düşük hızlı yaralanmalar (ateşli silah -tabanca- yada bıçak) Cerrahi tedavinin iskemi süresini ve kanamayı artıracağı anatomik lokalizasyonlar Cerrahi sırasında iatrojenik nörovasküler hasar riskinin yüksek olduğu anatomik lokalizasyonlar

EVT için uygun olmayan hasta Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları Debridman gerektiren kontamine yaralanmalar Kompartman sendromu gelişmesi Embolektomi ihtiyacı Bununla birlikte masif kanamalarda proksimal balon oklüzyonu ile kanama kontrol altına alınabilir ve cerrahi için zaman kazandırılabilir

EVT-kontraendikasyonlar Lezyon düzeyinin kılavuz tel ile geçilememesi Kontrol edilemeyen kanama ve hemodinamik instabilite; hibrid operasyon odaları Önemli arteriyel dalların stent-greft ile kapatılması (vertebral a, int iliak a, derin femoral a, infrapopliteal aa) Hareketli yerlere (popliteal a, ana femoral a, aksiller a) stent-greft yerleştirilmesi

Heparin kullanımı Multi sistem travma İntratorasik İntraabdominal İntrakranial yaralanma

Alt extremite ve iliak a yaralanmaları Yüksek mortalite ve morbidite; iliak a: %40 mortalite Popliteal a: %10-27 mortalite Tibial a: %38 amputasyon Popliteal a ve iliak a; EVT için cerrahiye göre daha uygun SFA; cerrahi olarak kolay ulaşılabilir Eşlik eden ortopedik travma varsa, SFA lezyonlarında da EVT tercih edilmeli

Alt extremite ve iliak a yaralanmaları Retroperitoneal hematom Kanama riski Ureter ve iliak v yaralanması Popliteal a yaralanmaları Geniş insizyon Ven yaralanması Peroneal sinir yaralanması Kas ve tendon zedelenmesi

Kurşun yaralanması, Yüzeyel femoral a, Psödoanevrizma, Atrium 7x38 mm stent-greft

Kurşun yaralanması, Derin femoral a, Psödoanevrizma, Atrium 5x38 mm stent-greft

Bıçak yaralanması, Anterior tibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül, Jostent 3x26 mm koroner stent-greft

Sağ L5-S1 disk cerrahisi, Ana-ext-int iliak a ???, Laserasyon, Atrium 8x59 mm stent-greft

Atrium 9x59 mm stent greft 10 mm balon ile post dilatasyon

Bıçak yaralanması, Anterior tibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül, Histoacryl embolizasyonu

Bıçak yaralanması, Popliteal a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül, Atrium 5x22 mm, 6x17 mm stent-greft

Bıçak yaralanması, Derin femoral a, Psödoanevrizma, Koil embolizasyonu

Anjiografi sonrası, Psödoanevrizma, Yüzeyel femoral a, Atrium 7x22 mm stent-greft

Anjiografi sonrası, Arteriovenöz fistül, Derin femoral a, Atrium 5x22 mm stent-greft

Anjiografi sonrası, Yüzeyel femoral a, Psödoanevrizma, 600 IU Thrombin enjeksiyonu

Bıçak yaralanması, Yüzeyel femoral a, Psödoanevrizma, 500 IU Thrombin enjeksiyonu

Trafik kazası sonrası femur kırığı, Yüzeyel femoral a, Diseksiyon&tromboz, 6x18 mm balon expandable bare stent

Aksillo-subklavian a yaralanmaları Torasik çıkımdaki vasküler yaralanmalar; %5-10 Eşlik eden brakial plexus yaralanmaları; %20-43 Mortalite; %40-50 Santral venöz kateter Kx; %1 Cerrahi tedavisi zordur; nörovasküler yaralanma kan kaybı uzun operasyon zamanı proksimal kontrol için sternotomi

İatrojenik travma, Subklavian v kateterizasyonu, Sağ subklavian a, Psödoanevrizma, Jostent 6x30 mm stent-greft

Teşekkürler…