Perkütan Dilatasyonal Trakeostomi (PDT) Dr. Ahmet COŞAR

Tanımlama Cerrahi olarak stoma yaratma yerine perkutan olarak dilatasyonla trakeal stoma oluşturulduktan sonra trakeostomi tüpünün yerleştirildiği minimal invazif bir işlemdir.

Tarihçe Cerrahi trakeostomi 1909 Jackson Perkütan trakeostomi 1957 Shelden Seldinger tekniği 1969 Toy ve Weinstein Dilatasyonel 1985 Ciaglia “Guidewire Dilating Forceps” 1990 Griggs Translaringeal teknik 1993 Fantoni “Percu Twist” 2002

Gelişim 1985 Ciaglia Dilatasyonal subkrikoid perkutan trakeostomi 3 Önemli modifikasyon Subglottik stenozu önlemek için girişim yeri 2 halka aşağıya kaydırıldı Fiber optik rutin kullanıma girdi Single dilatatörlerden multipl dilatatörlere geçildi

Trakeostomi Seçenekleri Ameliyathane açık Yatak başı açık Translaringeal Perkütan dilatasyonal

Percutan Trakeostomi Teknikleri Percutaneous dilatational tracheotomy (PDT) – Ciaglia technique (1985) Percutaneous tracheotomy - Griggs technique (1991) Translaryngeal technique (TLT) - Fantoni technique (1993) Modified Ciaglia technique - Single Step (2000) PercuTwist technique (Frova) - Single Step (2001)

Endikasyonları Uzamış mekanik ventilasyon (% 50-70 trakeostomi) Havayolu obstrüksiyonu Havayolunu korumak (Kafa travması/koma/postop) Pulmoner temizlik (Öksürmede yetersizlik) Proflaksi (Baş-boyun rezeksiyonları)

Kontrendikasyonları Acil Pediatrik hasta (<12 yaş) Boyunda orta hatta kitle Entübe olmayan hastalar PEEP > 20 Koagülopati Obezite Geçirilmiş trakeostomi Servikal immobilizasyon

Trakeostominin Endotrakeal Entübasyona Üstünlükleri Hasta konforunu artırır Sedasyon ihtiyacını azaltır Oral ve bronşial hijyeni iyileştirir Glottik travma riskini azaltır Ölü boşluk ve solunum işini azaltır Weaningi kolaylaştırır

Yararları Minimal invazivite Daha ekonomik(1200$ 3300 $) Daha kısa sürede Ameliyathaneye transfere gerek olmaması (%33 komplikasyon)

Neden PDT ? Kritik hastada en önemli husus HAVAYOLU GÜVENLİĞİ PDT Elastite sağlamaktadır

Ne Zaman ? OLGU BAZINDA KARAR VERİLMELİDİR

Boynun İncelenmesi Girişim yeri Öykü/FM Ultrason 1-2 yada 2-3. trakeal kıkırdaklar Öykü/FM Trakea orta hatta olması Trakeanın palpe edilebilmesi Skar /guatr/pulsatil şişkinlikler Kısa boyun(<1 cm) Geçirilmiş boyun travması Ultrason

PDT İçin 2 Ön koşul Boynun hiperekstansiyon yeteneği Krikoid kıkırdak ile suprasternal notch arasında minimum 1 cm mesafe olmalıdır

PDT için İdeal Koşullar Hemodinamik stabilite Fi02 < % 60 PEEP < 10 mmHg Unkomplike endotrakeal entübasyon Palpabl krikoid kıkırdak Sternal notch ile krikoid kıkırdak arasında > 3cm mesafe

Ön hazırlık Enteral nütrisyonun kesilmesi Antikoagülanın kesilmesi KZ / PZ / INR Sistemik enfeksiyon kontrolü

Hazırlık Ventilasyon Ekipman Setin troleye steril açılması Hasta FiO2: %100 Ekipman O2 Aspiratör Ambu-maske Laringoskop Setin troleye steril açılması Hasta Omuz altı destek Başın ekstansiyonu Yatak başının 30-40° elevasyonu Antiseptik temizlenmesi /Steril örtülmesi

Havayolu Güvenliği Trachlight ETT LMA Kombitüp

Monitörizasyon Kalp hızı Kan basıncı Oksijen satürasyonu End-tidal karbondioksit konsantrasyonu Solunum sayısı Ventilatör parametreleri

Anestezi Sedo-analjezi Genel anestezi/spontan solunum Genel anestezi/kas gevşetici + Lokal anestezi (Adrenalinli)

Giaglia Tekniği 1 ve 3 numaralı trakea ringlerinin arasının dilatatörlerle açılması, Guide Wire üzerinden bazı dilatatörler geçirilerek uygulanan teknik

Griggs Tekniği Bu teknikte özel bir ayırma forsepsi ile trakeanın açılması ve deliğinin genişlemesiyle uygulanıyor

Fantoni Tekniği Endoskop yöntemiyle kullanılan dilatasyon tekniği

Tek Adımlı Ciaglia Tekniği Modifiye edilmiş Tek adımlı Ciaglia Metodu Blue Rhino Bu teknikte tek dilatatör kullanılır

Percu Twist Avantajları-1 Tek Adım Sadece bir dilatatör kullanılıyor Trakea duvarında minimal basınç Trakea duvarına zarar verme riski daha az Prosedür sırasında kontrol Dairesel olarak yavaşça sokulduğundan daha rahat kontrol ediliyor. Dilatatörler bastırılarak sokuluyor.

Percu Twist Avantajları-2 Kanama Riski Minimal Dilatatörler değiştirilmiyor Kanama göründüğü an işlem durdurulabilir. Trakeostomi Tüpü daha az travmatik ve güvenli şekilde yerleştiriliyor Trekeostomideki delik nerdeyse tamamen yuvarlak açıldığı için tüpün yerleşimi daha az travmatik olur

Percu Twist

Percu Twist

Percu Twist

Trakeostomi Kanülünün Yerinin Doğrulanması Endoskop Kapnografi Radyoloji Spontan solunumun doğrulanması ETT HEMEN ÇIKARILMAMALI

Endoskopik Yardım Avantajları Dezavantajları İğnenin girişiminin doğrulanması Postoperatif duvar hasarının önlenmesi Kazara ekstübasyonun önlenmesi Dezavantajları Azalmış ventilasyon/oksijenasyon Ek personel Artmış maliyet /zaman

Trakeostomili Hastanın Bakımı Sık pansuman Steril aspirasyon sondası Kaf komplikasyonlarının bilinmesi

Perioperatif komplikasyonlar Hipoksi Hiperkarbi Hava yolu kontr.kaybı Majör kanama Subkütan amfizem Pnömotoraks Pnömomediasten Özefagus hasarı Kanülün yanlış yerleştirilmesi Tüpün kafının patlaması Trakeal hasar Kılavuz telin kırılması Aspirasyon Hipotansiyon Kardiyak arrest Ölüm

Postoperatif komplikasyonlar Subkütan amfizem Ölüm (kanül değişimi sırasında) Hipoksi (kanül değişimi sırasında) Obstrüksiyon Aspirasyon Stoma infeksiyonu Selülit, kas nekrozu Mediastinit Trakeostomi kafı herniasyonu Vokal kord paralizisi Yutma güçlüğü Pnömoperitoneum Abdominal kompartman send. Trakeoinnominat fistül Trakeoözefagial fistül Pnömoni Prematür dekanülasyon

Uzun Dönem Komplikasyonlar Trakeokütanöz fistül Trakeomalazi Trakeal stenoz Trakeal atrezi

Problemler İmmün Suda boğulma Obstrüksiyon Filtrasyon/ Nemlendirme defisiti (Yapay Burun) Suda boğulma Yüzemez/ Banyo dikkat Obstrüksiyon Stoma kapatılırsa

Durum 1985’den beri >600 yayın Dilatasyonal teknik altın standart PDT rutinleşmiştir

Teşekkürler