Yard. Doç. Dr. FATİH ESAD TOPAL İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ TRİAJDA MÜDAHALE Yard. Doç. Dr. FATİH ESAD TOPAL İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ

Giriş Triaj işleminin amacı, acile giren hastaların öncelik sıralamasını yapmak ve bekleyemeyecek durumdaki hastaları belirlemektir A.B.D. verilerine göre, 2008 yılında acil servislere giriş yapan hastaların yalnızca %18 i 15 dk. içinde hekim tarafından değerlendirilmesi gereken hastalardır Ülkemizde oran daha düşük

Triajda bu hızlı değerlendirmeyi doğru bir şekilde yapabilmek için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir Bunlardan birisi de, Amerikan Acil Hekimleri Koleji (ACEP) ve Amerikan Acil Hemşireleri Birliği (ENA) işbirliği ile hazırlanan Acil Ciddiyet Endeksi ( Emergency Severity Index- ESI) dir. ACEP tarafından acil servislerde triaj amacı ile kullanımı konsensüs kararı olarak önerilmektedir

ESI- Avantajları Kullanımı kolay Triajın öznelliğini minimize eder Doğru sonuçlar Kaynakların daha verimli kullanımını sağlar Acil bakım gerektirmeyen hastaları da doğru belirler Acil servis ve hastane içinde işleyişi kolaylaştırır Yapılacak araştırmalar için objektif veriler

ESI- Genel bakış Hastanın aciliyetine ve ihtiyaçlarına göre 5 kategoriye ayırır ESI-1; Resusitasyon. Hasta ölüm halindedir, hayat kurtarıcı müdahalelerin hemen yapılması gereklidir. ESI-2; Acil. Hastanın durumu risklidir, bekletilemez. ESI-3; İvedi. Hastanın vital bulguları stabil olmakla birlikte acil serviste değerlendirilip birden fazla tetkik istenmesi/olanaktan faydalanması gereken hastalar. ESI-4;Daha az ivedi. Hastanın vital bulguları stabil, acil serviste değerlendirilip tek bir tetkik istenmesi/olanaktan faydalanması gereken hastalar. ESI-5; Acil veya ivedi değil. Hastanın vital bulguları stabil, problemi yeni oluşmamış, acil olarak yapılması gereken bir tetkik yok, ayaktan poliklinikte değerlendirilmesinde sakınca yok.

İlk değerlendirilecek; hastanın acil müdahale gerektirip gerektirmediğidir. Eğer hastanın durumu acil müdahale gerektiriyorsa, yani 1. veya 2. basamak hastası ise, derhal acil servise alınmasını sağlanır. Acil müdahale gerektirmiyorsa; hastanın değerlendirilmesi esnasında neler yapılması gerekebilir?? Buna göre 3., 4., veya 5. basamak

4 kritik karar verme noktası 1. Hasta acil olarak hayat kurtarıcı girişimlere gerek duyuyor mu? 2. Bu bekleyemeyecek bir hasta mı? 3. Bu hasta kaç tetkike/olanağa ihtiyaç duyar? 4. Hastanın vital bulguları nasıl?

Karar noktası A; Hasta acil olarak hayat kurtarıcı girişimlere gerek duyuyor mu? İlk olarak soracağın bu sorunun cevabı evet ise, triaj orada biter Bekletmeden acil servise (mümkünse resusitasyon odasına) al Buna nasıl karar verelim? a. Hastanın açık bir hava yolu var mı? b. Hasta nefes alıyor mu? c. Hastanın nabzı var mı? d. Nabzın sayısı, ritmi ve kalitesi endişe verici mi? e. Hasta hastaneye gelmeden önce herhangibir nedenle entübe edilmiş mi? f. Hastanın dokularına oksijen taşınması konusunda endişe var mı? g. Hastanın acil kan verilmesi veya sıvı başlanması gibi acil bir tedaviye ihtiyacı var mı?

h. Hasta şu kriterlerden herhangibirini taşıyor mu? -Entübe edilmiş -Spontan solunumu yok -Nabzı yok -Ciddi solunum sıkıntısı var -SatO2<%90 -Mental durumu bozuk -Cevapsız

1. basamak mı?; Hastanın bilinci? Basit ve etkili bir yöntem, AVPU skalası P veya U grubunda olan hastalar, 1. basamak AVPU Bilinç düzeyi A (Alert=uyanık); Hasta uyanık, sorulara yanıt veriyor, zaman-yer ve kişi oryantasyonu tam. V (Verbal=sözlü uyaran); Hasta sözlü uyarana gözlerini açarak tepki veriyor. Zaman-yer ve kişi oryantasyonu tam değil. P (Painful=ağrılı uyaran); Hasta sözlü uyarana yanıt vermiyor, ağrılı uyarana tepki veriyor. U (Unresponsive=yanıtsız); Hasta ağrılı uyarana da tepki vermiyor.

ESI 1. basamak hastaları her zaman ambulansla gelmezler ESI 1. basamak hastaları her zaman ambulansla gelmezler! Özellikle bebek ve çocuklar! Hasta değerlendirilirken ambulansla gelmemiş olsa da 1. basamak hastası olabileceği unutulmamalıdır.

Karar noktası B; Hasta bekleyebilir mi? Bu karar verilirken, şu üç soru sorulmalıdır: 1. Bu, yüksek riskli bir durum mu? 2. Hastanın bilinci konfü, letarjik veya dizoryante mi? 3. Hastanın şiddetli ağrısı var mı?

1. Bu, yüksek riskli bir durum mu?: Yüksek riskli hasta: Durumu kolayca bozulabilecek veya çabuk tedavi edilmesi gereken bir durumu çağrıştıran semptomları olan hasta Hastadan ve yakınlarından alınan bilgiler Hasta ile ilgili gözlem Tecrübe+bilgi= 6.his

Çoğu yüksek riskli hasta belirlenirken, detaylı bir muayeneye ve hatta vital bulguların alınmasına dahi gerek duyulmaz. Triaj hemşiresi, bekletilmesinin güvensiz olacağını düşündüğü hastaları bu gruba alır. Hayatında daha önce hiç hissetmediği kadar şiddetli başağrısı! Yırtıcı tarzda göğüs ve sırt ağrısı!

2. Hastanın bilinci konfü, letarjik veya dizoryante mi?: Hastanın bilinç düzeyinde akut bir değişiklik var mı? Bilinci akut bozulan bir yaşlı Annesinin sürekli uyuduğunu söylediği bir bebek Evde bilinçsiz halde bulunan bir genç Vb.

3. Hastanın şiddetli ağrısı var mı?: Şiddetli ağrı kararı Triaj hemşiresinin gözlemi Hastanın ağrısına 10 puan üzerinden 7 ve üzeri puan vermesi 7 ve üzeri puan veren her hasta 2. basamak değildir! Hastanın terli, soluk olması, ağlıyor olması, yüz ifadesi, vücut postürünün ağrıya göre değişmiş olması, hipertansif, taşikardik veya taşipneik olması...

2. basamak hastalarının vital bulguları alınmalıdır fakat bu işlem triajda değil, hasta bekletilmeden acil servise alındıktan sonra yapılır.

Karar noktası C; Tetkik/olanak/kaynak gereklilikleri nedir? ‘Bu hastanın durumu ile ilgili karar verecek olan hekim, hangi tetkikleri isteyecektir veya acildeki hangi olanakları kullanacaktır?’ Hastanın kısa değerlendirmesi Tıbbi hikayesi Allerjileri Kullandığı ilaçlar Yaşı, cinsiyeti

Tipik olarak bu şekilde gelen hastaya acil serviste neler yapılır? Triaj hemşiresinin, çalıştığı acil ünitesinin şart ve imkanlarını da bilme gerekliliği Eğer hasta, acil servisteki birden fazla tetkik ve olanaktan faydalanmayı gerektiriyorsa 3. basamak, sadece bir tetkik veya olanaktan faydalanmayı gerektiriyorsa 4. basamak olarak kabul edilir.

Acil servisteki tetkik ve olanaklar başlığı altında düşünülmesi gerekenler; Laboratuar tetkikleri, EKG, İntravenöz hidrasyon, iv-im veya nebulize tedaviler, Branş konsultasyonları Basit prosedürlerdir (ör: foley sonda takılması).

örnek 22 yaşında erkek hasta, sağ alt kadran ağrısı ve kusma ile başvurdu. Gereken tetkik/kullanılacak olanaklar; 1.muayene, 2.damar yolu açılması ve hidrasyon, 3. laboratuar tetkikleri, 4.radyolojik tetkikler, 5.gerekirse Genel Cerrahi konsultasyonu 3. basamak

örnek 52 yaşında erkek hasta, bugün tansiyon ilacını bittiği için almamış, acile girişte tansiyonu 150/90 mmHg. Gereken tetkik/kullanılacak olanaklar; 1.muayene edilecek ve biten ilacı yazılacak. Sadece tek tetkik veya olanaktan faydalanacağı için 4. basamak

Karar noktası D; Hastanın vital bulguları nasıl? İlk değerlendirmede 1. veya 2. basamak değilse 3. basamak olarak kabul edilmeden önce yapılacak bir şey daha vardır; hastanın vital bulgularını saptamak! Değerlendirilecek vital bulgular; kalp hızı solunum sayısı oksijen saturasyonu 3 yaş altı çocuklar için ek olarak ateş Vital bulguları yaşına göre normal değerlerin dışında ise Acaba bu hastayı 2. basamak olarak mı değerlendirmeliyim? Nihayetinde bu, triaj hemşiresinin kararı Hastanın genel durumu ve tıbbi hikayesini de göz önüne alarak bekleyip bekleyemeyeceğine karar verir

Zamana karşı tedavi gerektiren özel durumlar 1. Travma hastaları: Trafik kazası, yüksekten düşme, ezilme-sıkışma gibi ciddi travmalara maruz kalan hastalar Vital bulguları da normal olsa dahi, 1. veya 2. basamak hastası olarak kabul edilmelidir O anda bulgu vermeyen bir iç kanama veya organ hasarı!

2. Göğüs ağrılı hastalar: Vital bulgular stabil olsa dahi, 10 dakika içinde ekg çekilmiş ve acil hekimi tarafından değerlendirilmiş olmalıdır. 10 dk. sonunda hastalar, ekg eşliğinde tekrar değerlendirilmelidir.

3. Akut inme bulguları olan hastalar: Vital bulguları normal dahi olsa 2. veya 1. basamak hasta olarak değerlendirilmelidir. BT tetkiki Kafa içi bir kanama ? Kafa içi bir kanaması olmasa dahi, trombolitik tedavi...

Acil servis kalabalığı ve ESI? Kalabalık acil saatlerinde yoğunluk nedeni ile hastalara yer bulamamak... Hastaları olması gerekenden daha alt ESI basamaklarında değerlendirmeye zorlayabilir (under-triage) Hasta için geri dönüşü olmayan kayıplar... Hemşire ve acil personeli için ise mediko-legal sorunlar...

Çocuk hasta triajında ESI kullanımı 18 yaş altı hasta grubu, acile başvuran hastaların yaklaşık %25’i Hastalık çeşitliliği erişkinlerden daha fazla Bağışıklık sistemi de erişkinlere göre daha zayıf Durumu hakkında yeterli bilgi veremez Çocukların, özellikle de infant yaş grubunun (0-1) triajı, acildeki en büyük zorluklardan biridir.

ESI’in ilk versiyonu, 14 yaş üzeri hasta grubunda kullanılmak üzere uygundu 2001 yılında yayınlanan 2. versiyonda 14 yaş altı hasta grubu da dahil oldu Zayıf noktalar belirlenip düzeltilerek bugünkü 4. versiyona gelindi.

Acil servislerde çocuk hasta grubu triajında dikkat edilecek bazı temel noktalar Öncelikle, erişkin hastalarda olduğu gibi, çocuk hastaların triajında da standart bir yaklaşım kullanılmalıdır. Çocuk gözlenmeli, dinlenmeli, çocuğa dokunulmalı, bu arada da anne ve baba ile iyi bir iletişim kurulmalıdır. Ortaokul yaşına gelen çocukların çoğu şikayetlerini kendileri anlatabilir fakat bazıları çok utangaç olabilirler.

Acil servislerde çocuk hasta grubu triajında dikkat edilecek bazı temel noktalar İnfant yaş grubunda hastalık bulguları gizli olabilir ve kolayca gözden kaçabilir. Okul çağına kadar olan çocukların vücut yüzey alanları nispeten fazladır, ayrıca termoregülasyon yetenekleri de zayıftır. Bu nedenle hipotermi ve sıvı kaybı açısından hassastırlar. Çocuk yaş grubunda hipotansiyon, şokun geç belirtisidir. Bu nedenle tüm hipotansif çocuklar, 1. basamak hastadırlar.

Acil servislerde çocuk hasta grubu triajında dikkat edilecek bazı temel noktalar Çocukların cilt rengi, turgor-tonusu ve ateşine bakılmalıdır. Çocuk hastaların triajında, yardımcı cihazlardan da faydalanılmalıdır ve kullanılan cihazlar, erişkinlerle aynı olmamalı, vücut yapılarına uygun olmalıdır. Adolesan çağdaki çocukların ise erişkin olma konusunda takıntıları vardır ve artık mahremiyet duyguları gelişmiştir

Çocuk hasta triajında standardize yaklaşım Önerilen yaklaşım, 6 basamaktan oluşur; Adım 1: Görünüm, solunum işi ve dolaşımın hızlı değerlendirilmesi (pediatrik değerlendirme üçlüsü). Adım 2: ABCDE değerlendirmesi; Airway (havayolu), breathing (solunum), circulation (dolaşım), disability (nörolojik defisit), exposure-environmental control (çevresel maruziyetler). Adım 3: Öykü. Adım 4: Vital bulgular. Adım 5: Ateşin değerlendirilmesi. Adım 6: Ağrının değerlendirilmesi

Adım 1- Görünüm, solunum işi ve dolaşımın hızlı değerlendirilmesi: Son yıllarda ABCDE değerlendirmesinin önüne geçmiştir. 60 saniyeden daha az zaman alır. Tanı aracı değil, sadece bir değerlendirme ve triaj aracıdır. Çocuğun görünümünde tonusu, aktivitesi, çevre ile ilgisi, ses tonu, ağlaması dikkat edilecek noktalardır. Solunum işi noktasında çocuğun solunum çabasının derecesi, çekilmeleri, solunum sesleri önemlidir. Dolaşımı için ise cilt rengi ve siyanoz varlığı değerlendirilir.

Adım 2- ABCDE değerlendirmesi: Bu değerlendirmede; havayolunun açıklığı, solunum hızı ve kalitesi, kalp hızı, cilt sıcaklığı, kapiller dolum zamanı, gerekirse kan basıncı ve nörolojik durumu (uyanıklık, çevreyle ilgi, ışık refleksi), vücudundaki travma delili olabilecek izler dikkate alınır. İlk iki adımda saptanan anormallik, çocuğun derhal acil servise kabulünü gerektirir.

Adım 3- Öykü: Burada çocuk ve aileden çocuğun asıl şikayeti, şikayetin süresi, aşılarının tam olup olmadığı, allerji durumu, daha önceden geçirdiği veya halen varolan hastalıklar, kullanılan ilaçlar, şu anki şikayetini başlatan olay, çocuğun beslenme durumu konularında bilgi alınır.

Adım 4- Vital bulgular: Bu aşamada çocuğun kalp hızı, solunum sayısı, oksijen saturasyonu ve gerekirse kan basıncı ölçülüp çocuğun yaşına göre belirlenen normal aralıkta olup olmadığı değerlendirilir.

Adım 5- Ateş: İlk 3 ayda ve yaştan bağımsız immün yetmezliği olanlarda ateş 38 derecenin üzeri olarak kabul edilirken, 4. aydan itibaren erişkinler gibi 38.5 derecenin üzeri ateş olarak değerlendirilir. Ateşli çocuk değerlendirilirken çocuğun genel görünümü, aktivitesi, cilt turgor-tonusu gibi bulgular da dikkate alınır. Örneğin: ateşi ve burun akıntısı olan 2 yaşında, çevresi ile ilgili, gülücükler saçan bir çocuk ile yine ateşi olan 6 aylık, devamlı uyku halinde, deri turgor ve tonusu bozulmuş bir çocuk aynı şekilde değerlendirilemez.

Adım 6- Ağrı: Kendini ifade edebilecek yaştaki çocuklarda ağrı ciddiyetini saptamada, erişkinlerle aynı yöntem kullanılabilir (10 üzerinden puanlama) Triaj hemşiresinin gözlemi de önemlidir. Örneğin, ayak bileğini burkmuş 15 yaşında bir çocuk, etrafındakilerle konuşup şakalşırken ağrısına 10 üzerinden 8 puan verse de, 2. basamak hastası değildir. Daha küçük yaştaki çocuklar için FLAAC, FACES gibi değişik ağrı skorlama sistemleri kullanılabilir.

Çocuk hasta grubunda en önemli nokta, ESI 1 ve 2 hastaları atlamamaktır Diğer gruplarda triaj, erişkinlerde olduğu gibi kullanılacak tetkik/imkan sayısına göre yapılır.

Çocuklar için ESI basamaklarından bazı örnekler: Solunum arresti, kafa travmalı çocukta hipoventilasyon, aktif nöbet, uyku hali olan çocukta vücutta döküntüler, bradikardi, taşipne ve taşikardinin eşlik ettiği hipotermi veya ateş, siyanoz,... ESI 2: İmmün yetmezlik öyküsü olan çocukta ateş, hemofili hastası çocukta düşme öyküsü veya eklem ağrısı, ateşi olan infant (0-3 ay), intihar düşüncesi olan adolesan, krup, astım atağı...

ÖZET: ESI, beş basamaktan oluşan, hastaları aciliyetine ve tetkik/imkan ihtiyacına göre gruplayan, kullanımı kolay ve geçerliliği bilimsel olarak kanıtlanmış bir triaj sistemidir. Deneyimli triaj hemşirelerinin elinde bu sistem, doğru ve hızlı triaj yapmayı kolaylaştırmaktadır.