Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu 19 Şubat 2013

B.A., 12 yaşında erkek hasta Şikayet: Ateş, öksürük Hikaye: H aziran 2008 dış merkezde evre 4 nöroblastom (sağ surrenal, kemik, kranium, vertebralar, 10. kosta) tanısı almış. O cak 2010’da tedavi bitmiş. Sonrasında kontrollere gitmemiş. NİSAN 2011’de yaygın kemik ve kemik iliği tutulumu ile tarafımıza başvurdu. NİSAN 2011-EKİM 2011: KT ARALIK 2011: OTOLOG KIT

Ağustos 2012 Fasial paralizi ve sağ hemiparezi ile başvurdu. Kranial MR: Kemiklerde, parankimde ve ekstraaksiyel alanda çok sayıda hemorajik metastatik kitle leyzonlar. Kemik iliği+ Yaygın kemik metastazı Hastaya KT başlandı. Hastaya port kateter (tamamı cilt altına yerleştirilen santral venöz kateter) takıldı.

ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Özellik yok. Natal: Hast/3200 g/NSD Postnatal: Özellik yok. SOYGEÇMİŞ Anne: 41 Y, EH, SS Baba: 42 Y, işçi, SS Akrabalık yok. 1.Çocuk: hastamız 2. çocuk: 3 yaşında erkek/ss

6. kür KT sonrasında ateş ve öksürük şikayeti ile başvurdu.

Fizik Muayene SS: 24/dk KTA: 130/dk V.ısısı 38,5°C TA: 110/70 mmHg GD: Orta Baş-Boyun: Doğal. Göz: IR+/+, göz hareketleri doğal.

Fizik Muayene KVS: Kalp sesleri ritmik. S1 S2 doğal S3 yok. Üfürüm yok. SS: Toraks yapısı simetrik, deformite yok. Dinlemekle bilateral krepitan ralleri mevcut. GİS: Batın istemli defans mevcut, rebaund yok. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Nöromüsküler sistem: doğal Ekstremiteler: Kas kitlesi doğal. Tonusu doğal.

Laboratuar: BK: 1020/mm3 ANS: 259/mm3 HB: 10.5g/dl PLT: /mm3 ESR: 4 mm/h PY: %28 PNL, % 54 lenf, %6 monosit,%2 eosinofil, atipik hüc yok. Glu: 87 mg/dl Üre: 12 mg/dl Kre: 0.37 mg/dl AST: 30 U/l ALT: 14 U/L LDH: 329 U/L ALP: 186 U/L T.pro: 6.8 g/dl Alb: 4.03 g/dl Na: 138 meq/l K: 5.3 meq/l Ca: 9.7 mg/dl

Antibiyotik tedavisinin 5. gününde sağ hemitoraksta cilt altında şişlik gelişmesi üzerine kontrol akciğer grafisi çekildi. Ateş yüksekliği devam ettiği için toraks BT planlandı.

PAAG

TORAKS BT

Ç. Kardiyoloji ile konsülte edildi. GAA kardiyak kateterizasyon ile kateter çıkarıldı.

Neden kateter takıyoruz? Laboratuvar incelemeleri için kan örneklemesi yapılması, Primer hastalık tedavisi için intravenöz kemoterapi, Sıvı ve elektrolit tedavisi, Enfeksiyon ve febril nötropeni için antibiyotik tedavisi, Kan ürünleri desteği, Parenteral beslenme Damar yolu bulma çabaları nedeniyle olusan ağrı ve bunun yarattığı korku ile anksiyete, tedavi uyumu ve devamlılığını sağlamada sorunlara yol açmaktadır.

Onkolojide sıkça kullanılan iki tip santral venöz kateter vardır. Hickman kateter Tamamı cilt altına yerlestirilen santral venöz kateterler (port kateterler)

Hickman tipi kateterler Çıkıs yerinin proksimalinde cilt altına yerleşmeyi sağlayan başlıkları olan tünelli cihazlar olup, kullanım için iğne takılmasını gerektirmez, kolay yerleştirilir, güvenli ve çoklu lümen olanağı sağlar. Dezavantajları Kateter etrafındaki pansumanların sık sık değiştirilmesi ve Heparin ile günlük rutin yıkama yapılması gereklidir. Trombotik tıkanma olasılığı ve Cilt florası ile yakın iliskide olması nedeniyle yüksek enfeksiyon riski Günlük aktivite sınırlaması

Port kateterler ise bir iğne vasıtasıyla girilen cilt altında rezervuarı ve buradan santral vene uzanan bir kateteri olan cihazlardır. Rezervuar silikon bir septum, onu örten bir kılıf ve bir hazneden oluşur. Hazne plastik ya da titanyumdan yapılmaktadır.

Bu sistemlerin eksternal venöz kateterlere olan üstünlükleri; Bakımı için aylık heparinli serum fizyolojik ile yıkanmalarının yeterli olması, Daha iyi bir kozmetik görünüm sağlaması, Banyo ve yüzme gibi aktivitelerde sınırlama yaratmaması Enfeksiyon ile disfonksiyon oranlarının daha düşük olmasıdır. Dezavantajları ise Çok obez ya da çok küçük bebeklere uygulama zorluğu, Düzeltilemeyen koagülopati ve trombosit sayım düsüklüğü olan çocuklarda iğne nedenli kanama ve hematom İğnenin uygun yerleştirilememesinden ya da yerinden kaymasından kaynaklanan ekstravazasyon

Subklavian venler, İnternal ya da eksternal juguler venler Port rezervuarı klavikulanın 6-8 cm altına 3-5 cm bir insizyon yapılıp cilt altı dokunun kalınlıgına bağlı olarak hemen cilt altına, pektoral fascia ya da kas altına yerleştirilebilir. Amaç kateterin ucunun sağ atriumun superior ya da inferior vena kava ile birleşim yerine gelecek şekilde yerleştirilmesidir. Subklavian venden kanama, Pnömotoraks, hemotoraks Ven duvarı perforasyonu Çevredeki sinirlere zarar verilmesi, Kardiak aritmiler, Hava embolisi, Kateter hasarı En sık görülen komplikasyonlar olan pnömotoraks ve hemotoraks %1-3; mediastinal kanama ise %0.8 olarak belirtilmiştir.

Port ilişkili komplikasyonlar Enfeksiyöz komplikasyonlar Sistemik port iliskili sepsis Port iliskili kan dolasım enfeksiyonu (kanıtlanmıs ya da klinik) İnfüzyon iliskili kan akımı enfeksiyonu Çıkıs yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Cep enfeksiyonu Enfeksiyon dısı komplikasyonlar Kateter çalışmaması Araç ilişkili tromboz ile tıkanma Tromboz dışı ilaç ve solusyona bağlı tıkanmalar Mekanik problemler Kateterin kıvrılması Kateter yer değistirmesi ve embolisi Kateter kırılması ve/veya hazneden ayrılması Kateter membran hasarı (port membranının yırtılması ya da sızıntı) İlaç ekstravazasyonu Kateter ilişkili geç derin ven trombozu

Kateter iliskili enfeksiyon tedavisinde enfeksiyon türlerine göre yaklaşımlar değismektedir. Kateter kolonizasyonu: Bir mikroorganizmanın kateter ucu, cilt altı kateter segmenti, ya da rezervuarından alınan kültürde üremesi olarak tanımlanır. Sistemik port iliskili enfeksiyon-sepsis: Baska bir enfeksiyon odagı olmaksızın klinik enfeksiyon bulguları varlıgında (ates titreme ve/veya hipotansiyon) aynı bakteriyel ya da fungal mikroorganizmanın es zamanlı olarak perkütan periferik venden ve kateterden alınan kültürde üremesi olarak tanımlanabilir. İnfüzyon iliskili kan akımı enfeksiyonu: Es zamanlı olarak infüzyon materyalinden ve perkütan alınan kan örneklerinde aynı mikroorganizmanın klinik enfeksiyon bulguları olmaksızın üremesi olarak tanımlanır. Çıkıs yeri enfeksiyonu: Kateter çıkıs yerinde 2 cm’lik alan içinde olan eritem, endurasyon, ve/veya hassasiyet olup infeksiyonun diger belirtileri olan ates ve çıkıs yerinden püy gelmesi olarak tariflenebilir. Beraberinde kateterden alınan kan örneklerinde üreme olabilir ya da olmayabilir. Tünel enfeksiyonu: Tünelli kateterler olan eksternal kateter ya da tamamı cilt altına yerlestirilen portların subkütan tünel yolu boyunca kateter çıkıs yerinden 2 cm’den daha uzun alanda hassasiyet, endurasyon ve/veya eritemin olması, birlikte kateterden alınan kültür pozitif ya da negatif olabilir. Cep enfeksiyonu: Port haznesinin bulundugu ciltaltı cepte enfekte sıvı olup bunun cep üzerinde hassasiyet, eritem, endurasyonla birlikte olması; spontan ruptüre olarak direne olması, ya da üstteki cildin nekrozu olarak tanımlanır; beraberinde septisemi olabilir ya da olmayabilir.

Kateter ilişkili enfeksiyonlarda sık görülen mikroorganizmalar Koagülaz negatif stafilokoklar S. aureus Enterococcus spp. C. albicans Albikans dısı kandida Daha az görülenler E. coli Klebsiella spp. P. aeroginosa M. furfur Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Tüberküloz dısı mikobakteriler

Kateterin kırılması durumunda intravasküler embolizasyon meydana gelebilir. En sık klavikula ve birinci kosta arasındaki geçiş noktasında meydana gelir. Sağ ventrikül ve ardından pulmoner arter embolizasyonu oluşturur. Kardiak kateterizasyonla çıkartılabilir.