Makrositer Anemiler Birinci Basamakta Doç. Dr. Memet Işık memetisik@yahoo.com http://aile.atauni.edu.tr/profil=doc.-dr.-memet-isik

Amaç ve Hedefler Bu oturum sonunda katılımcıların: 1. Vitamin B12 ve folik asid eksikliği hakkında bilgi sahibi olmaları 2. Megaloblastik aneminin nedenlerini ve semptomları hakkında bilgi sahibi olamları 3. Megaloblastik anemili hastanın çevresel kan yaymasındaki morfolojik özellikleri tanımlayabilmeleri 4. Megaloblastik anemisi olan bir hastanın test sonucunun normal bir hemogram sonucundan ayırt edebilmeleri amaçlanmıştır.

Kırmızı kan hücrelerinde, ortalama eritrosit hacminin (MCV) yüksek olduğu durumlara makrositoz denir. MCV > 100 fl Otomatik kan sayıcıları izole makrositozu ayırt etmede en duyarlı metottur.

Megaloblastik anemiler farklı semptomlar ve kan anormallikleri ile seyreden hastalıkların genel adıdır. Karekteristik özellikleri: oval yapılı büyük eritrositler, hipersegmented nötrofiller ve büyük anormal platelerlerdir. makrositozun en sık nedenidir. DNA sentezinde bozukluk sonucu ortaya çıkarlar. MCV’da artış saptanan anemili olguların % 50’sinde folat, B12 vitamini veya ikisinin birlikte eksikliği görülür.

MAKROSİTOZ NEDENLERİ Vitamin B12 veya folat eksikilği Alkol kullanımı Kemoterapi veya diğer ilaç etkileri Hemoliz veya kanama Karaciğer hastalığı Myelodisplazi veya diğer kemik iliği hastalıkları Hipotiroidi Açıklanamayan nedenler

Örnek Vaka Vaka: 77 yaşında bayan hasta, yavaş başlayan aşırı yorgunluk, el ve ayaklarda karıncalanma, dilde yanma, unutkanlık ve zihinsel fonksiyonlarda azalma şikâyetleri ile başvuruyor. Hasta çok uzun zamandan beri mide şikâyetleri için çeşitli antiasitler, proton pompası inhibitörleri kullanıyor. Fizik muayenede renginin solgun, dilinin pürüzsüz, kırmızı ve parlak olduğu görülüyor. Lab: Hemoglobin, 6,4 g/dl., platelet, 154.000 mm3, MCV 132 fl, hiper segmente nötrofiller mevcut. Serum B12 seviyesi 75 pg/ml (normali 118-716 pg/ml), serum folat normal.

MEGALOBLASTİK ANEMİNİN TİPİK DİL GÖRÜNÜMÜ Hastaların dili papillaların kaybolmasına bağlı düz ve kırmızı renkli

MAKROSİTOZUN DEĞERLENDİRİLMESİ Öykü alma Fizik muayene Laboratuvar

ÖYKÜ (I) Makrositozun değerlendirilmesinde ilaç kullanımı özellikle alkol öyküsü önemlidir. Katı vejeteryenler vitamin B12 eksikliği gelişmesi riski altındadır. Ağırlıklı olarak karbohidratla beslenen kişiler de nutrisyonel folat eksikliği riski taşırlar.

ÖYKÜ (II) Daha önceden parsiyel veya total gastrektomi gibi mide operasyonu geçiren hastalar cobalamin eksikliği için predispozedir. Anemi veya makrositoz olmasa dahi ilerleyici parestezi pernisiyöz anemiye bağlı olan vitamin B12 eksikliğini düşündürmelidir. Kan transfüzyonu öyküsü, hepatit öyküsü veya kolestaz semptomları (pruritis veya koyu renkli idrar) karaciğer yetmezliğini düşündürebilir.

ÖYKÜ (III) Soğuğa tahammülsüzlük, yorgunluk semptomları, ses değişiklikleri, kabızlık ve/veya saç yapısındaki değişiklikler hipotiroidizmi düşündürmelidir. Daha önceden kimyasal maddeler veya radyasyona maruz kalma gibi öyküsü olanlarda myelodisplazi gibi primer kemik iliği bozuklukları düşünülebilir. Gastrointestinal kanama öyküsü olanlarda ve son zamanlarda elektif cerrahiye hazırlık olarak, otolog kan transfüzyonu amacıyla flebotomi uygulananlarda retikülositoza bağlı olarak makrositoz görülebilir.

FİZİK MUAYENE Makrositik anemili hastalarda fizik muayene genellikle nonspesifiktir. Kronik karaciğer hastalığında sarılık, spider anjiomlar, asit veya hepatomegali gibi bulgular bulunabilir. Alt ekstremitelerde güçsüzlük, duyu azalması, veya ataksik yürüme gibi bulgular kobalamin eksikliğini düşündürebilir. Myelodisplazili hastalarda sıklıkla organomegali bulunmaz ve muayene bulguları pansitopeninin ciddiyeti ile bağıntılıdır.

MEGALOBLASTİK ANEMİLERDE KLİNİK ÖZELLİKLER (I) Bütün megaloblastik anemilerde klinik bulgular benzerlik gösterir. Bu nedenle ortak bulguları hem vitamin B12, hem de folik asit eksikliğinde görmek mümkündür. Genellikle sinsi başlar. Anemilerin genel bulguları, sarılık, glossit, malabsorbsiyona bağlı hafif kilo kaybı, purpura, enfeksiyonlar ve sterilite görülür.

MEGALOBLASTİK ANEMİLERDE KLİNİK ÖZELLİKLER (II) Vitamin B12 eksikliğinde nörolojik bozukluklar görülür. Folik asit eksikliğinde görülmez. Nöropati eldiven çorap tarzındadır. Parestezi, vibrasyon ve pozisyon duyularının kaybı, spastik ataksi görülür.. Demyelinizasyon nöropatinin nedeni olabilir.

LABORATUVAR BULGULARI (I) Makrositozlu her hastada çevresel kan yayması incelenmelidir. (http://www.youtube.com/watch?v=O_d4KuC-FGs) Megaloblastozda eritrositler oval şekildedir, karaciğer hastalığı, hemoliz, kanama ve miksödemde ise yuvarlak şekildedir. Hedef hücreleri genellikle karaciğer hastalığında görülür. Hiposegmente nötrofil (Pseudo Pelger Huet hücreleri) varlığında myelodisplazi, hipersegmente nötrofil varlığında ise Vitamin B12 veya folat eksikliği düşünülmelidir.

LABORATUVAR BULGULARI-II Pansitopeni olabilir. Retikülosit sayısı azalır. Serum LDH ve indirekt bilirubin düzeyi artar. Serum vitamin B12 ve/veya folik asit düzeyi azalmıştır. Vitamin B 12 emilimi hakkında fikir edinebilmek için gerekirse Schilling testi yaptırmak için hasta sevk edilebilir.

Megaloblastik anemi Here, red cells are enlarged and slightly oval in shape with MCV 110 fL or more. A related finding is nuclear hypersegmentation of neutrophils. (A poly with 6 or more segments is virtually diagnostic.)

Hedef Hücreler  Hücrenin ortasında, boya almış küçük yuvarlak bir alan vardır.  Bunu soluk boyanmış bir halka çevirir. Genellikle karaciğer hastalığında görülür.

Pseudo Pelger Huet cells Neutrophils from the peripheral blood of a patient with myelodysplastic syndrome display hypolobulation of the nuclei which characterizes the pseudo Pelger Huet anomaly (1000x MacNeal Tetrachrome)

LABORATUVAR BULGULARI (II) Kanama veya hemolizi olan hastalarda retikülosit sayısı artmıştır. Vitamin B12 ve folat düzey tayini, bu maddelerin eksikliğini saptamada duyarlıdır. Serum TSH, tiroksin düzeyi ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır.

Dikkat!!! Oval makrositik anemisi bulunan, serum vitamin B12 ve folat düzeyi normal olan ve son zamanlarda kemoterapi almamış bir hastada sitogenetik analizle birlikte kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılmak üzere sevk edilmelidir.

MEGALOBLASTİK ANEMİLER (I) Kemik iliğinde eritroblastlarda nukleus maturasyonu sitoplazmaya göre geri kalmıştır. DNA sentezi bozulmuştur, RNA sentezi ise normaldir. En sık görülen sebepler vitamin B12 ve/veya folik asit eksikliği, kemoteropatik ilaç kullanımı ve myelodisplastik sendromdur. Genellikle pansitopeni vardır. İneffektif eritropoez vardır.

MEGALOBLASTİK ANEMİLER (II) Cobalamin veya folat eksikliği bulunan hastaların tamamında makrositoz görülmesi şart değildir. Cobalamin eksikliği bulunan bazı hastalarda çevresel kanda bozukluk olmadan nörolojik bozukluklar gelişebilir. Folat veya cobalamin eksikliğine bağlı anemiler, eğer demir eksikliği veya thalassemi ile birlikte ise normositik hatta mikrositik dahi olabilir.

FOLAT EKSİKLİĞİ NEDENLERİ (I) Yetersiz alım Emilim bozukluğu İnce barsak hastalıkları (tropikal sprue, celiac hastalığı, kısa barsak sendromu vb) Bozulmuş kullanım Folik asit antagonistleri (methotrexate) Enzim eksiklikleri

FOLAT EKSİKLİĞİ NEDENLERİ (II) İlaçlar Antikonvülzanlar, oral kontraseptivler, triamteren, sulfasalazine, trimethoprim- sulfamethoxazole, alkol Gereksinim artışı Gebelik Bebeklik ve büyüme Artmış hücre proliferasyonu (Hemolitik anemi eksfolyatif dermatit)

VİTAMİN B12 (I) Doğada mikroorganizmalar tarafından sentez edilir. Hayvansal besinlerde (et, karaciğer, balık, süt ürünleri) boldur. Meyve ve sebzelerde kontaminasyon olmadıkça yoktur. Günlük vitamin B12 gereksinimi 1-2 mikrogramdır. Vücutta total 2-3 mg bulunur, 2-4 yıl yeterlidir.

VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ NEDENLERİ-I Yetersiz alım (katı vejeteryenler) Emilim bozukluğu İntrinsik faktör eksikliği: Pernisiyöz anemi, gastrektomi, kostik madde içilmesi İnce barsakta emilim bozukluğuna neden olan hastalıklar: İnce barsakta aşırı bakteri üremesi, balık şeridi (Diphyllobothrium Latum) infestasyonu, rezeksiyon ve by-passlar

VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ NEDENLERİ-II Cobalamin kullanım yetersizliği Nitrous oxide inhalasyonu Transcobalamin II eksikliği Doğuştan metabolizma bozuklukları

PERNİSİYÖZ ANEMİ (I) En sık görülen vitamin B12 eksikliği nedenidir. Muhtemelen otoimmün nedenle mide fundus ve kardia mukozası atrofiktir, intrinsik faktör yapılamaz. Mide duvarı incelmiştir, lamina propriada plazma hücreleri ve lenfoid infiltrasyon vardır. An-asidite ile birlikte İF ya hiç yapılamaz ya da miktarı çok azdır.

PERNİSİYÖZ ANEMİ (II) Miksödem, vitiligo, addison hastalığı, hipoparatiroidi ve hipogamaglobulinemi gibi diğer otoimmün patolojilerle birlikte görülmesi sıktır. İskandinav ülkelerinde, A kan grubunda, mavi gözlülerde, saçları erken beyazlaşanlarda, kadınlarda ve bazı ailelerde sıktır.

Tedavi İlk iki haftada günde 1000 μg kobalamin, IM. Takip beden haftalarda Hct normale dönene kadar haftada bir doz, ardından ömür boyu ayda bir doz uygulanır. Emilim ve transport bozukluğu olanlarda 1000 mic.gr B12 im 1-2 kez /hafta ömür boyu verilir.

Erzurum’da Kış Güzeldir Teşekkürler