Kist Hidatik ve Perkütan Tedavisi Dr. Suat Eren Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Echinococcus granulosis Hippocrates, ‘liver full of water’ Köpekler ana konakçı İnsan ara konakçı İnsanda 2/3 KC de oluşur, 1/3-1/4 multiple

Semptomlar 1- Kitle etkisine bağlı 2- Komplikasyonlara bağlı -Enfeksiyon -Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial ağaca fistül

Neden Tedavi Edilmeli? Rüptür: Yayılma, anaflaksi -KC parenkimi içine (kız kistler) -Safra yolları-bronşiyal ağaç içine -Periton içine Kist Enfeksiyonu

Tedavi Medikal Tedavi Açık cerrahi: -Konservatif -Radikal Endoskobik tedavi: - Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte Laparoskopik cerrahi Perkütan tedaviler -PAİR -Modifiye PAİR teknikleri

Medikal Tedavi Benzimidazole türevleri -Mebendazole-Albendazole: Glukozun parazit tarafından kullanımını ve ATP oluşumunu engeller İsoquinolone türevleri (praziquantel) İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine ve trans-2-phenoxycyclohexonol ethers

Albendazole Sulfoxide 10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta aralıklarla 28 günlük siklusla Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 hafta süren tedavi Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan vakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklus

Yan Etkiler Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, kaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısı Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, transaminazlarda hafif yükselme Hemogram ve KC fonksiyon testleri kontrolü

Andazol Tedavisi 15YK 8. Ay

Cerrahi Postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalış süresi tatmin edici değil Cerrahi mortalite %0.9-3.6, 2. cerrahide %6, 3. cerrahide %20 Nüks: 5 yılda %11.3

Cerrahi PT için iyi aday olmayan, semptomatik, komplike ve rüptüre meyilli vakalar Radikal cerrahi teknikler kullanılmalı

Laparoskopik Tedavi Yüzeyel KC kistlerinde Mezenterik kistlerde Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde (böbrek, dalak vs)

Perkütan Tedavi PAIR Kateterle tedavi Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri (PEVAC veya MoCaT)

PT Endikasyonları Tip I, Tip II, bazı Tip III Sıvı içeriği olan bazı Tip IV Enfekte Kist-Apse Postop. Nüks-Kolleksiyon İnop-yaygın hastalık Hamilelik Cerrahiyi reddeden hastalar

PT Amaç Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon) Parasitin öldürülmesi (Skolisid) Germinatif membran ve kız veziküllerin çıkarılması (PEVAC, MoCaT) Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)

İşlem Öncesi Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, MRG Proflaktik Albendazol Proflaktik Antibiyotik Anestezi: Lokal, sedasyon

PT İşlemi US, US+Floroskopi (Kistografi) US ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı (membran, solid bileşen), lezyona giriş yeri ve açısı Floroskopi -Kistografi -Komplike-kalın duvarlı-nüks kistlerde Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken klavuz tel veya kateter katlanabilir-çıkabilir

Hangi PT tekniği Kistin çapı 5-6 cm’den küçükse; PAIR Kistin çapı 5-6 cm’den büyükse; kateter ile tedavi Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks kistler); kateter ve modifiye kateter teknikleri Çocuklarda ve ana safra kanallarına yakın olmayan Tip 1 kistler: 8-10 cm

Puncture Aspiration Injection Reaspiration Kistin boşaltılması Kistin öldürülmesi (skolisid etki) Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)

PAIR Büyük bir kistte skolisid solüsyonun dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır -Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı aspirasyonu ve yeterli skolisid madde enjeksiyonu

Kateterle Tedavi Büyük ve komplike kistler Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa emniyetli drenaj 8-14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter Serbest drenaj Kateter ve kavite irrigasyonu

24 saatlik drenaj 10 cc’den az ise; Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol Skleroz Kateter çekilir 24 saatlik drenaj 10 cc’den fazla ise; Günlük drenaj 10 cc’nin altına düşene kadar beklenir. Kistografi ve skleroz

Modifiye Kateterizasyon Teknikleri Kalın kateter (10-14F veya daha kalın) İçerik boşaltılır Kistografi ve günlük irrigasyon Diğer işlemler aynı

İntrakistik skolisid maddeler Formaldehid solüsyonu, %0.5 cetrimide solüsyonu, %0.5 gümüş nitrat solüsyonu Hidrojen peroksit solüsyonu %20-30 hipertonik salin solüsyonu Etanol

Skleroz Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak-yok etmek İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli olması Safra sızıntısı-sıvı koleksiyonu Enfeksiyon Kistobiliyer fistül

Sklerozan Maddeler Glukoz Tetrasiklin Formalin Doksisiklin Fenol Povidon Pantopak Tetrasiklin Doksisiklin Bleomisin Etanol

Etanol Skolisid Sklerozan Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız vezikülleri tahrip etme

Etanol Kist hacminin %30-50 si kadar Toksik maddedir Damar 10-20dk Toksik maddedir Damar Biliyer sistem Renal toplayıcı sistem Periton ile kist ilişkisi

Tedavi Sonrası Takip ve İyileşme Kist boyutu: Küçülme, kaybolma Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı miktarında azalma, membran ayrılması, psödotümör Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, kalsifikasyon

Seroloji Teşhis Takip Tedaviye cevap değerlendirmesi

PAİR Komplikasyon Enfeksiyon Kanama Pnömotoraks Peritoneal yayılma Ateş (38.5) Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı, ürtiker, hipotansiyon Anaflaksi (%0.5-1 Smego, %0.1-0.2 Akhan 1999)

PAİR Önlem 1-2cm normal parankim olmalı Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için işlem sırasında hasta alb/meb almış olmalı Alkol toksik maddedir ve safra yolları, böbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeli

Perkütan tedavi sonrası Rekürrens Perkütan tedavi sonrası -Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz miktarda skolisid madde verilmesi -Büyük kiste sadece PAIR uygulaması -Kateter ile tedavide, kateterin erken çekilmesi -Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi -Kalan kavitede enfeksiyon

Cerrahi sonrası -Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi şeklinde -Gerçek nüks: Ekilme -Ana safra kanallarının açılması ve konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek rekurrens oranı (%25) (Yorgancı K., Sayek I. Am J Surgery 2009) -7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra birikimi riski fazla (Kılıç M. Am J Surgery (2008)

PT için sıkıntılı vakalar Bazı Tip III vakaları Bazı Tip IV vakaları Nüks Kistler Kistobilier fistüllü vakalar Açık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyon Egzofitik kistler Hamilelik

Tip 3 Kistler Tedavi uzun zaman ve emek ister Nüks ihtimalleri daha fazla Solid içerik oranı

Egzofitik Kistler Drenaj için yeterli KC parenkimi olmayabilir Kist duvarı yapışması daha zor

Subkapsüler-subkostal küçük kistler Yeterli KC parankimi Akciğer dokusu ve kostalar: US ile görülebilirlik daha zor

Kateter Drenajı Sırasında Kist Enfeksiyonu Kateter giriş yerinden KBF varsa asendan yolla Tedavi süresi uzar Kist kavitesi daha zor kapanır Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama Akıntı kesilmezse ERCP ve papillotomi

Kistobilier Fistül %5-25 (Kılıç M. Am J Surgery (2008) Kavitografide görülebilir veya büyük kistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilir Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter tedavisi sırasında kist poşu içine gelişir Modifiye Perkütan Teknikler ERCP-papillotomi- plastik stent

Açık Cerrahi Sonrası Nüks Çoğunlukla ekilme tarzında Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan tedavi Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak, omentoplasti yanında Anatomi bozulmuştur Çoğunlukla tedaviye daha dirençli

Açık cerrahi sonrası koleksiyon (0-4.5%) Canlılık olmadan ortaya çıkar Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar sonra görülebilir. Kisto-bilier fistül olabilir-olmayabilir

Çoğunlukla komplike-enfekte? mayii Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu oluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonu Tedaviye daha direçli, kavite kapanması daha zor Kateter drenajı gerekli

Multiple Kist Yeterli parankim bulmak zor olabilir Uzun zaman ve tekrarlayan seanslar

KC ile beraber diğer organ kistleri Akciğer Böbrek Dalak Mezenter Yumuşak doku

Hamilelik Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun değil Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı korumak ve doğumun zararsız olmasını sağlamak (rüptür) Medikal tedavi alamadığı için nüks ihtimali