Toplumda gelişen pnömonide ampirik antibiyotik kullanımı Dr. Ayşın Şakar Coşkun Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Manisa aysins@hotmail.com

Sunum planı Neden ampirik tedavi?? Hasta nerede tedavi edilmeli? Etken hangisi olabilir? En akılcı antibiyotik tedavi? Antibiyotik seçiminde bazı püf noktaları Özet

Kültür ve etken tanıma çalışmaları GEÇ sonuçlanır Etyolojik ajan saptama oranı %30 Tedavideki gecikme mortalite ve morbiditeyi artırır SONUÇ: Ampirik tedavi File TM. J Manag Care Pharm 2009; 15: S5-S11

Erken ve uygun tedavi Etken Hastalık şiddeti Antibiyotik (etkinlik, uygunluk, uyum) Eşlik eden hastalıklar Maliyet Yanagihara YK. Inter Med 2009; 49: 527-535 Garcia-Vidal C. Eur Respir J 2008; 32: 733–739

Rehberler Tedavi başarısı Hastanede yatış süresi Tedavi maliyeti Mortalite TTD Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Frei CR. Am J Med 2006; 119: 865-71 Frei CR. Clin Ther 2010; 32: 293-99

Tedaviyi nerede yapmalıyım? EVDE ? HASTANEDE ?

PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) Severity İndex (PSI) CURB-65 CRB-65 Mortalite tahmin indeksleri Hospitalizasyon?

CURB-65 skorlaması Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) Yaş ≥ 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

CURB 65<2 Grup I, EVDE CURB 65≥2 Grup II, HASTANEDE

GRUP I GRUP II GRUP III Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65<2 Hastaneye yatış ölçütleri var CURB-65≥2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri var IA. Değiştirici faktör yok IB. Değiştirici faktör var IIIA. Pseudomonas riski yok IIIB. Pseudomonas riski var

Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık (KOAH, Bronşektazi, Kistik fibroz, Diyabet, Böbrek hastalığı, Konjestif kalp yetmezliği, Karaciğer hastalığı, Malignite, Nörolojik hastalık) Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

GRUP I GRUP II GRUP III Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65<2 Hastaneye yatış ölçütleri var CURB-65≥2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri var IA. Değiştirici faktör yok IB. Değiştirici faktör var IIIA. Pseudomonas riski yok IIIB. Pseudomonas riski var

Yoğun bakıma yatırma ölçütleri (1 major/3 minör) İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

Grup 1 Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) IA Değiştirici faktör yok IB Değiştirici faktör var

Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB Karma infeksiyon Enterik Gram-negatifler

Grup IA Sendromik yaklaşım Tipik pnömoni: 3 gr/g amoksisilin Atipik pnömoni: Makrolid (Eritromisin, klaritromisin, azitromisin, diritromisin, roksitromisin, telitromisin) Penisilin allerjisi: Makrolid Sendromik yaklaşım yapılamıyor, amoksisiline yanıt yok: Makrolid

Grup IA Pnömokoklarda penisilin direnci Pnömokoklarda makrolid direnci Linkomisin, trimetoprim-sülfametaksazol, kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü ve aminoglikozidler kullanılmamalı!

Grup IB 2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) 3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/klavunat) Oral tedavi sorunu: günde tek doz seftriakson Atipik etken düşünülüyorsa + makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin, diritromisin) veya doksisiklin

Grup IB Bakımevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Beta-laktam + makrolid verilecek, gastrointestinal intolerans veya ilaç alerjisi var: yeni florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin) Gram negatif enterik çomak pnömonisi riski: 2. kuşak sefalosporinlere yüksek oranda direnç

Grup 2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2 (PSI IV-V)

Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon Enterik Gram-negatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus

Grup II parenteral anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat) + Makrolid (İV, oral) Yeni kinolonlar (IV moksifloksasin veya levofloksasin veya gemifloksasin)

Monoterapi: Tekrar başvuru yüksek Pnömokok için monoterapi/ kombinasyon: mortalite aynı, kombinasyonda hastanede kalış uzun Penisilin rezistansı: kombinasyon etkin Kombinasyon=Kinolon Reyes Calzada S. Respir Med 2007; 101: 1909-15. Chokski R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 447-51 Mufson MA. Am J Med Sci 2007; 333: 161-7 An MM. International Journal of Antimicrobial Agents 2010 Lin TY. Chang Gung Med J 2007; 30: 321-32

Grup II Gram negatif enterik basiller: 3. Kuşak sefalosporinler Anaerobikler: Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler Bakımevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu İV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri

Grup II Pseudomonas için risk faktörü: Antipsödomonal antibiyotik Ağır pnömoni, bilinç kapalılığı, yutma güçlüğü ve GİS’ten emilimi bozan durumlar söz konusu değilse oral tedavi

Grup 3 Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Yapısal akciğer hastalığı (bronşiektazi, ağır KOAH, kistik fibrozis) KS tedavi (>10mg/g prednisolon) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son 1 ayda, 7 günden uzun) Malnutrisyon

Grup IIIA S.pneumoniae Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram-negatifler S.aureus M.pneumoniae Viruslar Diğerleri Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

Grup IIIA Anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam) + makrolid veya yeni florokinolon Martin-Loeches I. Intensive Care Med 2010; 36: 612-620 Mortensen EM. Crit Care 2006; 10: R8 Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3977-3982

Grup IIIA Kanıtlanmış Legionella infeksiyonu + rifampisin Klinik ve radyolojik olarak stafilokok infeksiyonu kuşkusu: sefalosporinler yerine beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)

Grup IIIB Anti-Pseudomonas bir beta-laktam antibiyotik (seftazidim, sefepim, imipenem/silastatin, meropenem, piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam) + aminoglikozidler veya kinolonlar (siprofloksasin 1500 mg/gün) Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmeli

Atipik etkenleri kapsama İmmunmodulatuar etki Makrolid Atipik etkenleri kapsama İmmunmodulatuar etki Antitoksin etki (antipnömolisin) Waterer GW. Intensive Care Med 2010; 36: 562-564

Antibiyotik Günlük maliyet (TL) Amoksisilin 1.5 Azitromisin 4 Klaritromisin 1 Diritromisin 5 Roksitromisin 2.5 Telitromisin 10 Sefuroksim 6 Sefprozil 8 Sefaklor Sefditoren 12 Sefiksim Amoksisilin-Klavunat Levofloksazin 7 Moksifloksazin Gemifloksazin

Mesajlar Toplumda gelişen pnömonide ampirik tedavi şart CURB 65 skorlama Betalaktam+Makrolid/Solunumsal florokinolon Etken saptanırsa ampirik tedavi değiştirilebilir