ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Dr Canan TÜRKYILMAZ

Ateş nedir? Vücut ısısının normalin üzerine çıkmasıdır. Ortalama vücut ısısı 37ºC (36.2-37.2) Rektal ateş>oral ateş>aksiller ateş

Ateş ölçümü <6y : rektal ya da koltuk altı >6y: oral ya da koltuk altı Rektal ölçümün tehlikeleri: rektum perforasyonu, anal fissur, apne, nosokomial enf Termometreler:civalı, dijital, timpanik

Ön hipotalamus preoptik bölgede, 3.ventrikülün tabanındadır. Periferal sıcak ve soğuk nöral reseptörlerden gelen sinyaller vücut ısısını kontrol eder. Sabah-akşam arasında 0.5-1 ºC fark Sabah en düşük, akşam üstü en yüksek

Ateş patogenezi Enfeksiyon – immünolojik uyarı Endojen pirojenlerin salınımı(sitokinler) IL-1, IL-6, TNF, interferonlar Anterior hipotalamus, Araşidonik asit serbestleşir, PGE2 ye metabolize olur.Hipotalamik termostat yükselir Ekzojen pirojenler:mikroplar, toksinleri,diğer ürünleri makrofaj ve diğer hücrelerden endojen pirojen salınımını uyarır Endojen pirojenleri uyaranlar: Ag- Ak kompleksi, komplemanlar, lenfosit ürünleri, safra asitleri,androjenik steroid metabolitleri Endotoksin: Doğrudan hipotalamusu etkiler, hem de endojen pirojenleri salınımını uyarrır.

Ateş paterni Yenidoğanlar:Enfeksiyona febril cevap veremezler, hipotermik olurlar <5y : Viral (benign)-bakteriyel (ağır) enfeksiyonlara abartılı febril yanıt verebilirler (>40 ºC) Büyük çocuklarda ve adölensanda çok yüksek ateş genellikle ciddi bir olayı gösterir. >41 ºC ateşin neden gn enf değildir: santral ateş (hipotalamusu tutan SSS olayı), maling hipertermi, güneş çarpması, ilaç ateşi olabilir. ATEŞİN paterni ile bakteriyel, viral, fungal, paraziter, malignansi, otoimmün hst ayrımı yapılamaz

Ateş-nabız ilişkisi Normalde ateşle taşikardi beklenir Relatif taşikardi (ateşten beklenenden daha fazla nabız artışı): Enf dışı nedenlerde görülür. Toksinler de sebep olabilir Relatif bradikardi (Ateşe rağmen nabız düşük): İlaç ateşi, Tifo, brusella, Kalp tutulumuna bağlı iletim defekti: AER, viral miyokardit, enf endokardit

Ateş nedenleri Enfeksiyonlar: Bakteri, virüs, spiroket, mantar, parazit Otoimmün, romatolojik hst: SLE, AER, JRA İnflamatuar-granülomatöz hst:sarkoidoz,Crohn Endokrin hast (feokromasitoma, tirotoksikoz) Malignansiler (lösemi, lenfoma, hepatoma) İlaçlar (amfoterisin, fenitoin, karbamezapin, hidralazin) Ailesel hst:FMF, familial disotonomi, ektodermal displazi Diğer:Dİ, pankreatit, zehirlenme, trombofilebit

Çocuklarda enfeksiyona bağlı ateş Kısa süreli ateş+ lokalize belirti ve bulgular, tanı öykü ve fizik muayene ile konur Ateş+lokalize bulgu yok, <3y, öykü ve FM tanıya yetmez, laboratuvar testleri gerekir Nedeni bilinmeyen ateş (FUO):>14 gün süren ateş, öykü, FM, lab ile tanı konulamamış. (adölesan ve büyük çocukta, 2hf dan uzun süren, >38 ºC ateş, 7 gün araştırıldığı halde tanı konamamış)

Ateşli hastada lokalize bulgu Üst solunum yolu Alt solunum yolu Gastrointestinal Hepatik Genitoüriner Kas-iskelet Santral sinir sistemi Kalp-damar

Üst solunum yolu Belirtiler:Burun akıntısı, hapşırık, öksürük, boğaz ağrısı, tükrüğünü yutumama, trismus, sinus ağrısı, kulak ağrısı veya akıntı Bulgular:Nazal konjesyon, faringeal eritem, eksudalı büyük tonsiller, şiş ve ödemli epiglot, kırmızı ve bombe kulak zarı, bölgesel lenfadenopati

Alt solunum yolu Belirtiler: Öksürük, göğüs ağrısı, dispne, balgam Bulgular:Takipne, interkostal çekilmeler raller, wheezing, akciğer seslerinde azalma, takipne

Gastrointestinal Belirtiler: Kusma, ishal, karın ağrısı, iştahsızlık, Bulgular: Bağırsak seslerinde artma, karında hassasiyet, hematokezya

Hepatik Belirtiler: İştahsızlık, kusma, koyu idrar, açık renk gaita Bulgular: Sarılık, hepatomegali, KC bölgesinde hassasiyet, kanamalar, koma

Genitoüriner Belirtiler: disüri, sık sık idrara gitme, yetişememe, böğür veya karnın alt kısmında ağrı, vajinal akıntı Bulgular: Kostavertebral açı veya suprapubik hassasiyet,

Kas iskelet sistemi Belirtiler: Kemik, eklem ağrısı, psödoparalizi Bulgular: Lokal şişlik, kızarıklık, ısı artışı, hareket kısıtlılığı, hassasiyet

Santral sinir sistemi Belirtiler: Letarji, iritabilite, başağrısı, ense sertliği, nöbet geçirme Bulgular: Kernig Brudzinski pozitifliği, bombe fontanel, fokal nörolojik defisit, koma

Kalp-damar Belirtiler: Dispne, çarpıntı, ekzersis entoleransı, göğüs ağrısı, şok Bulgular: Taşikardi, hipotansiyon, kardiomegali, hepatomegali, raller, peteşi, osler nodülleri, Janeway lezyonları, yeni üfürüm, boyun venlerinde belirginlik, perikardial sürtünme sesi, kalp seslerinde değişiklik.

<3 ay Ciddi bakteriel enf riski Lokalize bulgu olmayabilir %70inde etken saptanabilir (çoğu viral %40-60) Viral enf mevsimsel olabilir:RSV, influ kışın, enteroviruslar yaz ve sonbaharda sık Ağır bakteriyel enf (%10-15) sepsis, menenjit, osteomiyelit, İYE; pnömoni, gastroenterit Bakteriemi(%5), Viral- bakteriyel ayrımı zor Tedavi: Kültürler alınıp antibiyotik başlanır. İyi görünen, lokalize enf yok,

<3ay ateşli bebeğe yaklaşım-I Öykü ve FM normal Genel durumu iyi, önceden sağlıklı ise Cilt, yumuşak doku, kemik, eklem ve kulak enf yoksa BK 5000-15000/mm3 ve absolü band <1500/mm3 ise İdrar tetkiki normalse Ciddi bakteriyel enf riski yoktur

<3ay ateşli bebeğe yaklaşım-II Bebek hasta görünümlü (toksik) ise hastaneye yatırılmalıdır. Kan, BOS, idrar kültürü alınır BOS da hücre yoksa seftriakson (50mg/kg) BOS da hücre varsa 80mg/kg ya da Ampisilin 50mg/kg/doz X4 ve sefotaksim 50mg/kg/doz X4

3ay-2yaş arasında ateş Polisakkarit kapsüllü bakteriyel enf (pnömokok, H infl tipb, meningokok, Salmonella Opsonik Ak gerekir, anneden geçen IgGler 3-6 ayda kaybolur. Kendi Ak larını yapana kadar riskli bir dönem. H. İnfl tip b aşısı Pnömokok aşısı?

3ay-2yaş arasında ateş Klinik Enf odağı öykü ve FM ile saptanabilir Farenjit, otit, pnömoni, ÜSYE Odak saptanamazsa tetkik gerekir: Lökosit sayısı, trombosit sayısı, periferik yayma, sedim, kan kültürü, idrar tetkiki ve kültürü, Gerekirse akciğer grafisi İshal varsa gaitada lökosit >39C bakteriyemi

‘Occult’ bakteriyemia (%4-5) Ateş >3y Bebek iyi görünüyor Lokalize bulgu yok Çoğu self-limited Bazen bakteriemi Nadiren ağır, yaşamı tehdit eden hst (menenjit)

Tedavi İyi görünen bebek: Antibiyotik ? Kan ve idrar kültürünü aldıktan sonra 24 sa izlem , Seftriakson IM, eve gönderilir. Kan kültürü pnomokok + gelirse ve ateş yoksa , bebek iyiyse, lokalize bulgusu yoksa tedavi gerekmez. Kan kültürü alınıp izlenir. Kan kültürü pnomokok + gelirse veya ateş + veya lokalize bulgu + (pnömoni, menenjit), hasta yatırılarak tedavi edilir. Hasta görünen bebek:Hastaneye yatırılır.Antibiyotik başlanır

Viral-bakteriyel enfeksiyon ayrımı Değişken Viral Bakteriyel Peteşi var var Purpura nadir Ağırsa Lökositoz nadir sık Sola kayma nadir sık Nötropeni sık başka enf üzerine binmişse CRP/sedim/TNF nadir sık Menenjit(hücre) lenfositik nötropenik Menigial iritasyon var var

Yüksek ateşle çocuğun acilen doktor tarfından değerlendirilmesi gereken durumlar <2ay >40 ºC Dalgın Havale Ciltte döküntü Çok hasta görünümü Hiç bir şey yutamıyor

Ağır bakteriyel enfeksiyon riski olan ateşli hastalar Yenidoğan: GBS sepsis-menenjit, E.coli,Listeria, herpes <3ay: Ciddi bakteriyel enfeksiyon riski %10-15 3-36 ay: Bakteriyemi, >39 ºC ateş, BK>15000 Hiperpireksi Menenjit, (>41 ºC): bakteriyemi,pnomoni, sıcak çarpması, Ateş+peteşi: Bakteriyemi ve menenjit (pnömokok, menengokok, H.influenza

Ağır bakteriyel enfeksiyon riski olan ateşli ve immün yetmezlikli hastalar Orak hücreli anemi: pnömokok sepsis-menenjit Aspleni: Kapsüllü bakteriler Compleman- properdin eksikliği Menengokok sepsisi Agamaglobulinemi Bakteriyemi,sinopulmoner enf AİDS pnomokok, H İnfl,salmonella Konj kalp hst endokardit riski Santral venöz katater Staf aureus, coag(-),kandida

Ateş+peteşi, purpura Virus:Atipik kızamık, CMV, enteroviruslar, HIV Bakteriler: sepsis (menengokok, pnomokok, H influenza), endokardit Riketsia Diğer: Vaskülit, trombositopeni, Henoch Schönlein purpurası

Ateş+makulopapuler döküntü Viruslar: Kızamık, kızamıkçık, Roseola(human herpesvirus-6veya 7) Beşinci hast(parvovirus) EBV Enterovirus Hepatit B( papuler akrodermatit , ya da Gianotti-Crosti Sendromu) HIV

Ateş+makulopapuler döküntü Bakteriler Romatizmal ateş(grup A strep) Kızıl Erizipel Sekonder sifilis Leptospiroz Psödomonas Meningokok enf (erken) Salmonella Lyme hast

Ateş+makulopapuler döküntü Diğer: Tifus Kawasaki RA İlaç reaksiyonları

Ateş+diffüz eritrodermi Kızıl (group A strep) Toksik Şok Sendromu (staf aureus) Candida

Ateş+ürtikerial döküntü Viruslar EBV Hepatit B HIV Bakteriler Mikoplasma pnömoni, Grup A strep İlaç reaksiyonu

Ateş+ veziküler, büllöz, püstüler döküntü Viruslar:Herpes, V zoster, coxsaki Bakteriler: SSSS, büllöz impedigo Diğer:Eritema multiforme (Steven Johnson S)

Ateş+eritema nodozum EBV, hepatit Gr A strep, tbc, yersinia Koksidiomikozis, histoplazmosis Diğer:Sarkoidoz, infl bağ hst, SLE, Behçet Farklı döküntüler:erezipel (Gr A strep), ektima (pseudomonas)

Nedeni bilinmeyen ateş Enf Neoplazmlar Nadir görülen hstlar Ayrıntılı, kronolojik öykü ve ayrıntılı FM İnvaziv tetkik gerekebilir.

Nedeni bilinmeyen ateş II Hastanın yaşı <6yaş, Solunum yolu enf Genitoüriner enf, Lokalize enf (abse, osteomiyelit) , JRA, Lösemi Adölesanda ayrıca: Tbc, İnflamatuvar bağ hst, Otoimmün hst, Lenfoma

Ateşli çocuğa tedavi yaklaşımı Nedene yönelik tedavi Destek tedavisi: Ortam ısısının ayarlanması İnce ve gevşek giysiler Bol sıvı verilmesi Yeterli kalori alması Ilık su ile pansuman (alkolsüz) veya banyo

Ateş düşürülmeli mi? İnsanda yükşek vücut ısısında mikrobial çoğalma azalır, inflamatuvar yanıt artar. Ateş adaptive bir reaksiyon Ateş sırasında oksijen kullanımı , karbondioksit yapımı, kardiak output artar.Ateş düşürülmeli Kalp hst, Kr anemi (orak hücreli), Kr akc hst, DM ve metabolizma hst 6ay-5yaş arasında febril konvülzyon riski yüksek Epilepside de ateşle nöbet sıklığı artabilir.

<39 ºC , hastanın genel durumu iyiyse tedavi için beklenebilir Daha yüksek ateşte ateş düşürücü semptomatik rahatlama sağlar, hastalığın gidişini etkilemez.

Ateş düşürücü ilaçlar Hipotalamik siklooksijenazı inh ederek PGE2 sentezini baskılarlar. Parasetamol: 40-60 mg/kg /gün(4-6saat ara ile): Uzun kullanımda renal hasar, zehirlenmede KC yetm yapar. Asetil salisilik asit: Reye sendromuna sebep olduğu için nadir kullanılır. İbuprufen ( 40mg/kg/gün 6-8 saatte ara ile): Dispepsi, GİS kanaması, böb kan akımında azalma, nadiren aseptik menenjit, KC toksisitesi, aplastik anemi.

Ateş enfeksiyonla eş anlamlı değildir Antimikrobial ajanlar ateş düşürücü gibi kullanılmamalıdır. Ampirik tedaviden kaçınılmalıdır (yaygın tbc hariç) Hastaneye yatırma (riskli hastalar) Laboratuvar ve radyolojik tetkiklerin yapılması Ailenin stresi azaltılır Hasta daha iyi gözlenir, izlenir.