Yaşlılarda enfeksiyon için risk faktörleri ve klinik bulgular Prof. Dr. Mehmet BAKIR

Yaşlılık neden önemli Türkiye'de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Eylem Planı DPT 2007 raporuna göre 2005 yılında ≥65 tüm nüfusun %5.7’sini oluşturmaktadır 2050 yılında ise tüm nüfusun %17.6’sını oluşturması beklenmektedir Nüfusun önemli bir kesimini oluşturması nedeniyle ileriye dönük eylem planı oluşturma zorunluluğu da doğmaktadır.

Enfeksiyon yatkınlık çok sayıda faktöre bağlıdır Yaşlanma ile doğal ve adaptiv immünitede değişiklik Komorbid ve kronik Hastalıklar (Diyabet, kronik böbrek hastalığı, kalp yetmezliği, kronik akciğer hastalığı vs) Steroid, immünosüpresif ilaçların kullanılması Polifarmasi Fonksiyonel yetersizlikler (öksürük refleksinde azalma, vasküler yetersizlik vs) İmmobilite Şuur değişikliği İnkontinans İnvaziv araç kullanımı(üriner kateter, intravenöz kateter, beslenme tüpleri, trakeostomi vs) Malnütrisyon

Doğal immün sistem: Enfeksiyonlara karşı ilk doğal savunma hattıdır. İmmün yaşlanmada Adaptif ve doğal immünite etkilenmektedir Epitelyal bariyerlerin bozulması: patojenler için giriş kapısı Doğal immün sistemin sellüler komponenetleri PMNL ve makrofajlar: Enfeksiyon alanlarına ilk varan hücrelerdir inflamatuvar cevabı başlatmak, patojeni fagosite etmek, naturel killer (NK) hücrelerini kaydetmek, dentritik hücrelerin matürasyon ve migrasyonunu kolaylaştırarak T hücre aracılı immüniteyi düzenlemektir.

Nötrofiller Yaşlanma süresince total PMN sayısı normal kalır ve enfeksiyon süresince yeterli sayıda nötrofil sağlanır Aşağıdaki fonksiyonların çoğu azalır Kemotaksis, mikrobiyal fagositoz, lipopolisakkarid ve GM-CSF stimulasyonu sonucu oluşan reaktif oksjen türlerinin meydana gelmesi bakteri opsonizasyonu TLR 2 ve 4’ün ekspresyonu etkilenmemektedir fakat intrasellüler sinyal etkilenebilir. PMN’lerin fonksiyonlarını indükleyen myeloid seriyi eksprese eden tetikleyici reseptör (TREM-1) azalabilir

Makrofajlar Monosit-makrofaj dönüşümünün etkilendiğine dair açık kanıt yoktur Kan monosit sayısı değişmemekte Sağlıklı 80-100 yaş arası kişilerde yapılan bir çalışmada kemik iliğinde sellüleritenin azaldığı, apoptozisin arttığı makrofaj yüzdesinin azaldığı rapor edilmiştir. Kemotaksis ve fagositoz azaldığını gösteren çalışmalar olduğu gibi değişmediğini gösteren çalışmalarda vardır. TLR4 sinyal defekti sonucu proinflamatuvar sitokin oluşumunda azalma ve adaptif immünitede bozulma görülebilir.

Natural Killer Hücreler ve Natürel Killer T Hücreleri (NKT): Yaş ile artmaya eğilimlidir. Hücre bazında NK sitotoksisitesi azalmıştır. NK hücre aktivasyonuna bağlı oluşan sitokin ve kemokinlerin seviyelerinde azalma (ör. MIP1α ve IL-8, INF-, TNF-α, IL-2 ve IL-12) yaşlanma ile ilgili T-hücre defisitine katkı sağlayabilir. Natürel Killer T hücreleri (NKT): NKT hücrelerinin tam sayısı ve rölatif yüzdesi yaş ile artar (dolaşım, dalak, karaciğer, mezenterik lenf nodu ve lenf nodu). NKT hücreler tarafından salınan sitokin profilinde T-helper-1’den Th-2’ye doğru kayma

Dentritik hücreler (DC): En etkili antijen sunan hücrelerdir (APC) Plazmastoid DC (pDC)’de sayısal ve fonksiyonel olarak azalma Myeloid DC (mDC)’lerde değişme olmadığı Yaşlılarda bozulan sağlık durumunun mDCs üzerinde yoğun bir negatif etki oluşturur Yaşlı kişilerde viral enfeksiyonlara immün cevabın bozulmasına katkı sağlayabilir.

Yaşlı hastalarda adaptif immün sistem: T hücre cevabı Hem hücresel hem de hümoral immunitede değişiklik meydana gelir Yaşlanma ile T hücre havuzunda değişiklikler timusun involusyonu ile ilişkilidir. Memory T hücre oranı artar Naive T hücre outputunun belirleyicisi olan CD8+ hücrelerinde dramatik bir azalma görülür. Yeni antijene cevapta azalır

Adaptif immün sistem B hücre cevabı Dalağın fonksiyonun yaşlanma ile azaldığı, Memory B hücrelerin bir belirleyicisi olan CD27+ B hücrelerin arttığı, naive B hücrelerinin belirleyicisi olan CD27- B hücrelerin azaldığı IgD ve IgM cevabında azalma olduğu ileri sürülmüştür Bu bulgular B hücre havuzunun yeni antijenik müdahaleye karşı cevabını azalabileceğini gösterir

Bakteriyemi için bağımsız risk faktörleri Yaşın ilerlemesi ile birlikte immün yaşlanma, Komorbid hastalıkları (diyabet mellitus, kardiyovasküler hastalık, nöropsikiyatrik hastalık, malignite ve inme), Yeni invaziv işlemler veya enstrümanlar söz konusudur.

Akciğer enfeksiyonu için risk faktörleri Nörolojik hastalıklar (değişen bilinç durumu, demans, inme), Yutma güçlüğü Azalan fonksiyonel durum Malnütrisyon, Sedatif ilaçların kullanılması Konjestif kalp yetmezliği, Diyabet, Akciğer kanseri, immün süpresyon, Geçirilmiş pnömoni, Diğer tümörler yaşlı hastalarda bağımsız faktörlerdir.

Akciğer infeksiyonu için risk faktörleri: Mukoslier klerensin ve koruyucu öksürük refleksinin bozulması İnhale edilen veya aspire edilen patojenlerin alt solunum yollarına girmesine izin verir Akciğer elastisitesi ve göğüs uyumunun ( intervertebral disk aralığında azalma, interkostal kartilajın kalsifikasyonu ve kifoz) bozulması İnterkostal ve diyaframı içine alan kasların zayıflaması Akciğerin genişlemesi zorlaşır, sekresyon birikimi olur Efektif öksürükte azalma KOAH ve sigara içme

İdarar Yolu Enfeksiyonları (İYE) için risk faktörleri İşeme sonrasında rezidüel idrar miktarında artma i(staz) önemli bir sorundur. Staz ile sonuçlanan bozukluklar: Detrisör kasının yapısı ve fonksiyonunun bozulması Prostat hipertrofisi Sistosel, ureterosel ve mesane divertikülü Kanserin ureterlere dıştan basısı, Üretral ve ureterik striktür Östrojen azalması sonucu pelvik ligament gevşemesi önceki gebelikler inkomplet mesane boşalması ve inkontinansa yol açan diğer bozukluklardır. İnme, Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı ve nörojenik mesane

İdarar Yolu Enfeksiyonları (İYE) için risk faktörleri: Etkili olmayan işeme (idrar stazı) ve üreterik reflüye yol açar Bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyona  eğilimi artar Böbrek ve mesane taşları Persistent enfeksiyonun odağı Postmenopozal kadınların vajinal florasında değişikler sonucunda artan periüretral bakteriyel kolonizasyon, Bakteriyel prostatit Tekrarlayan İYE

Kolonizasyon ve infeksiyonu artıran durumlar: Kadınlarda üriner epitelyumda mukopolisakkarit tabakanın kalınlaşması Vajinal pH’da artma Vajinal ve periüretral antikorlarda hafif yetersizlik İdrarın bazı antibakteriyel özelliklerinin değişmesi Düşük pH, ekstrem osmolariteler, yüksek üre, yüksek organik asid konsantrasyonu Erkelerde bakterisdal prostatik sekresyonları İdrarda Tamm Horsfall proteininde azalma

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları için risk faktörleri Deri yaşlanıyorken, elastisite, turgor, perfüzyon da azalma ve atrofi Yırtılma ve ülser oluşumuna yatkın kılar Epidermal turnover azalır ve turnover zamanı uzar Azalan turnover yaranın tamirini yavaşlatır Antijen sunan epidermal Langarhans hücre cevabı sayısal ve fonksiyonel olarak azalır. Enfeksiyona derinin immün cevabı küntleşir Dermal-epidermal adezyon azalır ve düzleşmeye yol açar Derinin vaskülarizasyonunda azalma Komorbit durumların yokluğunda dahi deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına eğilimli artırır.

Basınç ülseri Kemik noktaları ve üzerindeki deri arasında yaratılan nekrotik alanlardır Basınç ülserlerine eğilimi artıran faktörler: Ekstrinsik faktörler (basınç, friksiyon, kayma stresi, nem) ve intirinsik faktörler (derinin yaşlanması, immobilite, kötü nütrisyon, multiple komorbite, sedatize edici ilaç uygulanması) Minör deri yaralanmalarından kemiğe kadar penetre olan derin doku enfeksiyonlarına değişebilir. Geriatrik popülasyonda en sık sakat bırakan ve sık rastlanan sağlık problemlerinde biridir.

Gastrointestinal enfeksiyonlar için risk faktörleri Efektif tükürük akımı ve yutma, oral kavitede koruyucudur Tükürük outputu azalır ve tükürükte antimikrobiyal etki azalır. Yaşlanma ile dil gücü azalır ve yutma genel olarak daha yavaştır. Bu faktörler aspirasyon pnömonisi riskini artırır Kötü oral hijyen oral kavitede kolonizasyon potansiyelinde ve bakteri yükünde artmaya neden olur. Ciddi oral bakımın bakteriyel yükü azalttığı görülür Azalan sekresyonun nedeni ne olursa olsun bakteriyel ve fungal enfeksiyon riskini artırır.

İntestinal florada Koruyucu Bifidobacteria ve anaeropların her ikisi de azalır, Enterobactericeae artar. Yaşlı hastalarda anaerobik florada azalma Enterik patojenlere karşı savunmayı azaltır ve C.difficile gibi mikroorganizmalarla enfeksiyonu destekler Malnutrisyon geriatrik tıbbi tedavi uygulanan hastaların çoğunda bulunur

Ateş Vücut ısısı ölçümü oral, rektal, aksiler ve timpanik membrandan yapılabilir Oral 37.80C, Rektal 380C Aksiller 37.30C üzerinde ise erişkinde ateş yönünden değerlendirilmelidir. Timpanik membran ölçümünde, ölçülen değer oral ölçümden 0.8 0C daha yüksektir.

Ateş Ateş yokluğunda da önemli enfeksiyon bulunabilir Acil servislere başvuran yaşlı bakim evi hastalarında Bakteriyel enfeksiyon varlığı için kriter alındığında: 38.30C ateş, %40 duyarlılığa sahiptir 37.80C ateş ,%70 duyarlılığa sahiptir 37.20C’ye düşürüldüğünde özgüllüğü sürdürerek (%89) duyarlılık %83’e yükselmiştir. Acil Serviste ≥37.20C ateşe sahip ya da baz değerlere göre 1.30C artış enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. Ateşin bulunmaması bakteriyemi olmadığının kanıtı değildir. Diğer klasik semptomlarda bakteriyemi tanısında yardımcı değildir.

Bakteriyemi Ateş ana belirtilerden biridir Ateş 37.2-38.50C arasında alındığında %15-30 olgunun ateşe sahip olmadığı görülmüştür. Acile başvuru önce olguların %20’den daha azında ateş olduğu görülür Ateşin olmayışı bu hasta popülasyonunda bakteriyeminin yokluğu için bir kanıt olarak alınmamalıdır. Bakteriyemili yaşlı hastalarda en sık görülen nonspesifik belirti ve semptomlar mental durumda değişiklik, halsizlik, düşkünlük fonksiyonel durum azalmasıdır. Beyaz küre sayısı, sol kayma gibi laboratuvar bulgularının duyarlılığı yüksek değildir.

Menenjit Klinik bulgulara daha silik olabilir Tanı ve tedavide gecikme mortalite ve morbiditede artmaya neden olur Ense sertliği saptanmasına karşın menenjit bulunmayabilir. Ense sertliği yanı sıra nörolojik bulgu saptanması, bilinç değişikliği ve ateş yüksekliği yaşlılarda menenjiti akla getirmelidir.

Alt solunum yolu enfeksiyonu bulgu ve belirtileri Toplumdan kazanılmış ve bakım evi popülasyonunu da içeren, yaşlılarda pnömonin semptomları Semptom % Ateş hikaeyesi %53-60 Ölçülmüş ateş %12-32 Bitkinlik %84-88 Öksürük %63-84 Dispne %58-74 Balgam %30-65 Plöretik göğüs ağrısı %8-32 Hemoptizi %3-13 Takipne %65-68 Taşikardi %37-40 Semptom kompleksi Öksürük ve ateş %35 Öksürük veya ateş veya dispne %56 Pnömoni semptomlarının olmaması %10

Yaşlı akciğer enfeksiyonlu hastanın Balgamlı öksürüğe ve plöretik göğüs ağrısına sahip olma olasılığı daha az Bilinç durumu değişikliğine sahip olma olasılığı daha fazladır. Bakım evinde kazanılmış pnömonili yaşlı hastaların neredeyse üçte birinde ne ateş nede öksürük görülmez. Mental durum değişikliği olan yaşlı hastada ateş ve hipoksinin olmaması antibiyotik tedavisinde gecikmeye neden olabilir

Pnömönili hastanın şiddetini ve risk seviyesini belirlemek için en sık kullanılan yöntem pnömoni şiddet indeksidir (PSİ). Belirli çalışmalarda, azalmış fonksiyonel durumun pnömonili yaşlı hastalarda önemli bir tahmin ettirici olabileceği belirtilmiştir Bazı çalışmalarda, PSI ile karşılaştırıldığında, üstün bir tahmin ettirici olarak gösterilmiştir. Hastaneye kabul etme kriterinde PSİ ile birlikte fonksiyonel durumun değerlendirilmesi önemlidir.

Göğüs radyografisi Atipik klinik tablo ile başvuru dikkate alındığında tanıya yardımcı olur. Yatırılan hastalarda antibiyotik tedavisi almadan önce: Kan kültürü Balgamın Gram boyaması ve kültürü yapılmalıdır. Pnömokok idrar antijeni tanıyı teyit etmede yardımcı olabilir. Bazı olgularda, idrarda Leginoella antijenide çalışılabilir.

İdrara yolu enfeksiyonu: Yaşlı hastada karşılaşılan diğer önemli bir enfeksiyondur Atipik başvuru, yüksek oranda bakteriyemi ve mortailte nedeniyle önemli bir sorundur. Acile başvuran yaşlı İYE’larının yaklaşık %17’si bakteriyemi ile ilişkilidir. Acilden kabul edilen İYE’li hastalar arasında hastane mortalite oranı ise %6 dır.

Çok kez atipik klinik belirtilerle başvururlar Bir çalışmada, acilde İYE tanımlanan yaşlı hastaların %26 üriner semptomlar, %26’sında mental durum değişikliği, %17’sinde 37.70C den daha yüksek veya 35.50C’den daha düşük ateş, %30’unda taşikardi, %7’sinde 90 mmHg’den daha düşük sistolik kan basıncı, %43’ünde ise 11.000 den daha çok ya da 5000 den daha az beyaz küre bulunmaktadır. Yaşlı hastalarda klasik alt üriner sistem semptomlarının varlığı tanısal olamayabilir (çünkü enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olabilir veya anatomik bir anormallikle ilişkili olabilir)

Akut sistitli hasta suprapubik rahatsızlık ve akut inkontinans (özelliklede yaşlı kadınlarda) yanı sıra dizüri, sık idrara çıkma ve sıkışma gibi irritativ işeme semptomlarına sahiptir. Piyelonefritli hastada ise ateş, üşüme, tireme bulantı, kusma, gibi sistemik hastalık belirtileri, irritativ işeme bulguları, hematüri ve kostovertebral açı hassasiyeti görülebilir. Bu belirti ve semptomların hiçbiri kesin bir şekilde sistiti piyelonefritten ayırt edemez.

Akut idrar retansiyonu veya mesane sondası olan hastalarda, ateş semptomatik İYE’nin tek belirtisi olabilir. Ancak, lokalize üriner semptomların yokluğunda ateş İYE’nin uygun bir indikatörü değildir. Pis kokulu idrar üriner semptomlarının yokluğunda İYE ile korelasyon göstermez. Sıklıkla yaşlı hasta sık idrara çıkma ve inkontinans gibi kronik idrar yolu semptomlarına sahiptir ve bu da İYE tanısını zorlaştırır. Yaşlı bazı olgularda delirium, akut konfüzyon ve hızlı oryantasyon bozukluğu İYE’nin primer belirtileri olabilir.

İYE tanısında idrar kültürü altın standarttır Yaşlı hastada piyelonefrit tanısı için ≥105 cfu/ml üreme pozitif kabul edilir Bir çok uzman yaşlı hastalar için temiz alınmış idrar kültüründe10000 cfu/ml, temiz kateterizasyonla elde edilmiş idrar kültürü için 100 cfu/ml sınır değer olarak kabul etmektedir. Yaşlı hastalar birden çok mikroorganizma ile infekte olabilirler. Yeterli sayıda üremişse her bir mikroorganizma potansiyel patojen olarak düşünülmelidir.

İdrarda lökosit ve Gram boyama yapılabilir. Tek başına nitrit pozitifliğinin duyarlılığı düşük fakat özgüllüğü (>%90) yüksektir. Lökosit esteraz daha iyi duyarlılık (%62-98) ve özgüllüğe (%55-96) sahiptir koloni sayısı tarafından etkilenmemektedir fakat test özellikleri tanı ve tedaviyi tanımlamak için yeterli değildir. Hatta semptomatik hastalarda nitrit veya lökosit esteraz testinin pozitifliği sadece %74 duyarlılık ve %70 özgüllüğe sahiptir. İdrarda lökosit ve Gram boyama yapılabilir.

Deri ve yumuşak doku infeksiyon belirtileri Sellülit: subkutan dokuların diffüz yayılan bir enfeksiyondur Eritem, ödem, endürasyon, ısı artışı ve şiddeti değişen ağrı S.pyogenes etken olduğunda sıklıkla lenfanjit ve lenfadenit ile birliktedir. Giriş yeri ekstremitlerdeki travma veya ülserler Parmak aralarında mantara bağlı maserasyon ve fissürler Erizipel, sellülitin bir şekli özellikle keskin sınırlı ve lenfatik inflamasyonla karakterizedir. Sistemik toksisite genel olarak hafiftir fakat nadir olgularda ateş, konfüzyon ve hipotansiyonla şiddetli olabilir.

Nekrotizan fasiitis Başlangıç geliş şekli sellülite benzer Nekrotizan deri ve yumuşak dokuyu tutan enfeksiyondur Olguların üçte ikisinden daha fazlası başlangıçta apse ya da sellülit olarak tanımlanır. Sellülitteki gibi, deride renk değişmesi, ısı artışı, endürasyon, ödem, ve bül sıktır fakat antibiyotik başlanmasına rağmen, iyileşme sağlanamaz veya ilerler Diffüz ekimoz ve ilerleyen siyanoz daha derin ve daha şiddetli enfeksiyona işaret eder. Lokal hassasiyet ve krepitasyon sıktır fakat her zaman mevcut değildir. Ateş, hipotansiyon ve bozulan bilinç durumu sistemik toksisitenin belirtilerdir. Enfeksiyon alanı tipik olarak serttir (sellülitin aksine)

Basınç ülseri Kemik noktaları ve üzerindeki deri arasında yaratılan nekrotik alanlardır. Minör deri yaralanmalarından kemiğe kadar penetre olan derin doku enfeksiyonlarına kadar değişebilir. Geriatrik popülasyonda en sık sakat bırakan ve sık rastlanan sağlık problemlerinde biridir.

National Pressure Ulser Advisory Panel’inin Basınç Ülseri değerlendirmesi Basınç ülserleri 4 safhaya ayrılır. Evre 1: Sağlam derinin nonblancheable (rengi değişmemiş) eritemi Evre 2: Epiderimis veya derimisi içine alan kısmı olarak kalınlaşmış deri kaybı Evre 3: Fasiyaya kadar genişleyen tam kalınlaşmış deri kaybı, Evre 4: Kasa, kemiğe ve ekleme kadar genişleyen tam kalınlaşmış deri kaybı Sağlam deri altında derin çürümeler olarak görünen mor basınç ülserleri basınç yaraların yegane şeklidir Basınç ülserlerinin genel komplikasyonları ülseri kuşatan alanda sellülit, en yakın kemik çıkıntılarında osteomiyelit ve bakteriyemi ile sepsis sendromunu içerir.

Sonuç olarak Yaşlı hastada doğal ve kazanılmış immünite bozuklukları ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle enfeksiyon önemli bir sorundur Hastalarda çok kez klasik enfeksiyon bulguları olmayabilir Buda tanıda gecikmeye, moratlite ve morbidite de artmaya neden olur