ANEMİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM PROF. DR. CENGİZ CANPOLAT MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI ANTALYA, 8 KASIM 2006

ANEMİNİN TANIMI Anemi eritrosit kütlesinin veya kan hemoglobin konsantrasyonun azalması olarak tanımlanabilir Pratikte bu hemoglobin ve hematokrit değerlerinin azalması olarak karşımıza çıkar

ANEMİNİN TANIMI Hemoglobin ve hematokrit değerlerinin yaşa göre farklılık göstermesi pediatrik yaş grubunda çok önemlidir Bu nedenle anemili bir çocuğu değerlendirirken yaşa göre saptanmış Hb ve Htc normal değerlerinin göz önüne alınması gerekir

ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ Fetal eritropoez primitif megaloblastik eritropoez ile başlar; bu hücreler yaklaşık 4.-5. gestasyon haftasında yolk sac’da görülürler Normoblastik eritropoeze geçiş yaklaşık 6. gestasyon haftasında meydana gelir Bu dönemde kan yapımı karaciğere kayar ve karaciğer 3. aydan 6. aya kadar hematopoezin başlıca organıdır

ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ Yaklaşık 3. gestasyon ayında hematopoez dalakta, timusta ve lenf nodlarında başlar Karaciğer ve dalak doğumdan sonraki ilk haftaya kadar kan hücrelerini üretmeye devam ederler

ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ Kemik iliği eritropoezi 4. gestasyon ayında ortaya çıkar ve intrauterin gelişme sırasında artarak devam eder Doğumdan sonra ilik daha da genişler İntrauterin dönemde eritropoez fetal kontrol altındadır ve maternal faktörlerden çok az etkilenir

ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ Eritropoez doğumdan sonra ilk birkaç günde 2-3 te bire, ilk haftada ise onda bire iner Bu azalma doğumda oluşan doku oksijen düzeyinde artma ve eritropoetin düzeyindeki düşme sonucunda meydana gelir

ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ Alyuvar yapımı 2. haftada minimum düzeydedir ve düzenli olarak yükselerek 3. ayda maksimum düzeye çıkar Bunun net sonucu 6.-9. haftalar arasında en alt düzeye inen bir anemidir. Bu dönemde eritropoetin düzeyleri de en düşük değerlerdedir Bu olay süt çocuğunun fizyolojik anemisi olarak adlandırılır

ERİTROPOEZE GENEL BAKIŞ Preterm bebeklerde eritrosit ömrü daha kısa olduğu için anemi daha derindir Eğer bebekte herediter bir hemoltik anemi de mevcutsa (ör. herediter sferositoz, G6PD eksikliği) neonatal dönemde ortaya çıkan bu anemi splenik filtrasyon ve fagositoz ile daha da derinleşir

ANEMİNİN SINIFLANDIRILMASI Anemilerin morfolojik ve fizyolojik bazda değerlendirililmesi anemik bir çocuğa yaklaşımda uygun tanısal çalışmaların yapılabilmesi için bize yardımcı olur.

FİZYOLOJİK SINIFLANDIRMA Fizyolojik etiyolojiler iki ana kategoride incelenir: 1-yeterli miktarda eritrosit üretilememesine neden olan hastalıklar ( örn: kemik iliği depresyonu) 2-hızlı eritrosit yıkımı (hemoliz) veya vücuttan eritrosit kaybına (kanama) neden olan hastalıklar

FİZYOLOJİK SINIFLANDIRMA Bu iki kategori birbirinden kesin sınırlarla ayrılmazlar ancak hastalar genelde bir kategoriye girmelerine rağmen kemik iliği baskılanmasıyla birlikte hemoliz veya kan kaybı bir arada olabilir Örneğin orak hücre anemili bir çocuğun hayat boyu hemolizi, anemisi ve retikülositozu vardır. Ancak infeksiyonlar sırasında kemik iliği suprese olabilir, retikülositopeni ve derinleşmiş anemi meydana gelebilir

FİZYOLOJİK SINIFLANDIRMA Retikülosit sayısının değerlendirilmesi aneminin nedenini anlamamıza yardımcı olur Artmış retikülosit genellikle devam eden hemoliz veya nonkronik bir kan kaybına delalet eder Diğer yandan düşük retikülosit sayısı alyuvarların azalmış yapımını gösterir ve kemik iliği depresyonuna işaret eder

MORFOLOJİK SINIFLANDIRMA Anemiler aynı zamanda MCV, MCH ve MCHC ye göre de sınıflandırılırlar Ayrıca lökosit ve trombosit değerleri de aneminin nedenini açığa çıkarmak için önemlidir

MCV MCV anemi araştırmasında belki de en önemli parametredir. Otomatik kan sayım cihazları tarafından ölçülür ve femtolitre (fL) birimi ile değerlendirilir Değerler mikrositik, normositik veya makrositik olabilir MCV nin normal değerleri yaşa göre değişir

MCV Retikülositler matür hücrelerden daha büyük MCV’ye sahip olduklarından yüksek retikülosit sayısı olan hastaların diğer eritrositleri normositik olmasına rağmen MCV’leri yüksek olabilir

MCHC MCHC hesaplanan bir indekstir (MCHC= HGB/HCT), 100 ml eritrosit başına düşen gr hemoglobin olarak ifade edilir Normal değerler (33 to 34 g/dL) dir ve eritrositlerin normokromik olduğunu gösterir Bu değerlerin altında MCHC ise hipokromiye işaret eder

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Semptomların ağırlığı ve başlama zamanı Vücudun telafi edici yeteneklerine bağlı olarak kronik anemili bir hasta aynı hemoglobin değerine sahip akut anemili bir hasta kadar semptomatik olmayabilir Daha önce saptanmış anemi episodları kalıtsal anemilerden birini, daha önce kan sayımları normal bir hastada ilk defa ortaya çıkan bir anemi ise akiz bir etyolojiyi düşündürür

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Başlama zamanı, aile öyküsü, ayrıca doğum öyküsü ve neonatal dönemin ayrıntılı bir öyküsü alınmalıdır. Kalıtsal bir etyoloji söz konusu ise anemi çoğunlukla çocukluk çağında başlar Aneminin sık görülen semptomları letarji, taşikardi, ve solukluktur. Anemik bebekler huzursuzluk ve iştahsızlık ile gelebilirler. Tersine kronik anemili hastalar ise kompanse edebilirler ve anlamlı şikayetleri olmayabilir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Daha önce hemolitik bir episod olup olmadığı sorulmalıdır. İdrar rengindeki değişikler, gözlerde sarılık, veya anemi semptomları ile birlikte ortaya çıkan sarılık olup olmadığı öğrenilmelidir Ailenin sadece erkeklerinde görülen hemolitik episodlar sekse bağlı bir kalıtıma işaret eder, örneğin G6PD böyle bir hastalıktır

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Daha önce anemik olup olmadığı, öyleyse ne kadar sürdüğü, etyolojisi, ve nasıl iyileştiği, daha önce tedavi olup olmadığı, hangi tedavinin verildiği sorgulanmalıdır Hb E veya çeşitli talasemiler gibi hipokrom mikrositer anemi meydana getiren bir hemoglobinopatisi olan hastalara bir veya daha fazla kez demir eksikliği anemisi tedavisi verilmiş olabilir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Gastrointestinal yoldan kanama olup olmadığı gayta renginde değişikliğe, gaytada kan saptanıp saptanmadığına, barsak hareketlerinin durumu kabızlık veya ishal olup olmadığına dair sorular sorarak anlaşılabilir Adet gören kız çocukları farkında olmadan fazla kan kaybediyor olabilirler. Bu nedenle mensturasyonun süresi kanamanın miktarı ve sıklığına dair bilgi edinilmelidir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Altta yatan hastalıklar Geçirilen hastalıklara ve semptomlarına dair dikkatli bir öykü alınarak anemiye neden olabilecek altta yatan kronik infeksiyonlar veya inflamatuar durumlar ortaya çıkartılmalıdır Hepatit, sıtma, tüberküloz gibi infeksiyonların endemik olduğu bölgelere seyahat not edilmelidir, son dönemde geçirilen hastalıklar kaydedilmelidir ve anemiye neden olabilecek muhtemel infeksiyonlar araştırılmalıdır Örnek olarak Hb in aktif infeksiyon sırasında 1-1.5 gr/dl kadar düşmesinin sık görülen bir durum olduğu akılda tutulmalıdır

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Toksin veya ilaca maruz kalma Aldığı ilaçlar ve nitrat içeren suların kullanılması gibi durumlar sorgulanmalıdır. Oksidana bağlı hemoliz öyküsü sorulmalıdır. Burada bazı ilaçlar ve çevresel maddeler önemlidir Homeopatik veya bitkisel bazı ilaçların alınıp alınmadığı sorulmalıdır zira bunları içen çocuklar toksik miktarlarda veya diğer toksinlere maruz kalabilirler. Ek olarak mikrositik anemili bir çocuk değerlendirilirken kurşunla teması anlamak amacıyla yaşadığı çevreye, evine, boyaya maruz kalıp kalmadığına, yemek pişirme malzemelerine, ve kalaylanmamış seramik kapların kullanılıp kullanılmadığına dair sorular sorulmalıdır

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Diyet öyküsü Diyetteki demir folik asit ve B12 miktarının üzerinde özellikle durulmalıdır. Ne tür yiyeceklerle beslendiği, mama alıyorsa demir destekli olup olmadığı, yanlız anne sütü ne kadar süre aldığı, ek gıdalara başlama zamanı ve gıdaların içeriği dökümante edilmelidir. Ek olarak günde ne kadar inek sütü aldığı da öğrenilmelidir. Ayrıca pika öyküsü de alınmalıdır.

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Doğum öyküsü Doğum ve neonatal döneme ait detaylı öykü alınmalıdır. Annenin ve bebeğin kan grupları, kan değişimi veya intrauterin transfüzyon, erken neonatal dönemde anemi sorgulanmalıdır. Doğumdaki gastasyon yaşı önemlidir zira prematüre bebekler demir veye vitamin E eksikliğine bağlı olarak anemiye girebilirler. Sarılık olması ve fototerapi gereksinimi herediter bir hemolitik anemiye işaret edebilir.

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Aile öyküsü, ırk ve etnik köken Ailede herhangi bir anemi öyküsü derinliğine araştırılmalıdır. İkteri, safra taşları ve splenomegalisi olan aile bireyleri saptanmalıdır. Kolesistektomi veya splenektomi geçiren aile fertlerinin olup olmadığının sorulması herediter hemolitik anemili diğer kişilerin açığa çıkarılmasına yardım eder. Irk ve etnik köken hemoglobinopatiler ve enzimopatilerin ayırıcı tanısını yapmakta önemlidir. Örneğin talasemi sendromları Akdeniz ve güneydoğu Asya kökenlilerde daha sık iken Hb S ve C daha çok siyah ırkta görülmektedir.

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Fizik muayene aneminin etyolojisi hakkında önemli ipuçları verir. Özellikle dikkat edilmesi gereken yerler deri, gözler,ağız, yüz, eller ve abdomendir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Solukluk için konjunktiva, tırnak yatakları ve avuç içi muayene edilmelidir. Bu bölgelerde saptanan solukluk ağır anemiyi gösterir, fakat hafif hatta ağır anemi bile sadece bu bölgelere bakmak ile atlanabilir. Örneğin 535 okul öncesi çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada sadece bu bölgelerin incelenmesi ile solukluk Hb <11gr/dl olan çocukların sadece %20 sinde, Hb<7 gr/dl olanların ise %61’inde saptanabilmiştir

ÖYKÜ VE FİZİK İNCELEME Anemi ile sonuçlanan bir hemolitik süreç geçiren çocuklarda artmış eritrosit yıkımına bağlı olarak sarılık ve hepatosplenomegali görülebilir. Ancak ancak anemiye bağlı solukluğun farkedilmesindeki zorluk sarılık için de geçerlidir. Acil servislerde hastanın bilirübin düzeyleri 3.4 ± 5.3 mg/dL iken klinik olarak sarılığın saptanmasının sensitivitesi ve spesifitesi %70 civarında bulunmuştur

LABORATUAR İNCELEMESİ Laboratuar incelemesi eritrosit indekslerini de gösteren tam kan sayımı, retikülosit sayısı ve periferik yaymanın incelenmesi ile başlamalıdır. Böylelikle aneminin morfolojik değerlendirilmesi, eritrosit büyüklüğüne göre aneminin sınıflandırılması ve fizyolojik temelinin saptanması mümkün olacaktır. Bu testlerden sonra daha kesin ve sonuca götürücü çalışmalar ile aneminin etyolojisi saptanabilir.

LABORATUAR İNCELEMESİ Pediatri yaş grubunda anemi testlerinin kapiller kan örneklerinden yapılması kabul edilebilir olmakla beraber bu örneklerde Hb ve Htc değerlerinin venöz kan örneğine göre otomatik sayıcılarda hafifçe yüksek çıkabileceği akılda tutulmalıdır. Bu durum derin bir aneminin gözden kaçmasına neden olamaz ama sınırda değerlerin kapiller örneklerle yalancı normal çıkması olası bir durumdur

LABORATUAR İNCELEMESİ Periferik yaymanın incelenmesi çok önemlidir. Normal eritrositin çapı küçük bir lenfositin çekirdeğinin çapı ile aynı olmalıdır. Bu kıyaslama mikrositozu veya makrositozu ayırd etmede yardımcı olur. Normal matür eritrosit bikonkav disk şeklindedir. Bu nedenle periferik yaymada merkezde bir solukluk gösterir. Bu solukluk normokromik eritrositlerde çapın 1/3’ü kadardır. Merkezi solukluğun artması hipokromiyi gösterir ve bu durum daha çok talasemi ve demir eksikliğinde görülür. Diğer yandan sferositler ve retikülositlerde merkezi solukluk yoktur.

Hastanın eritrosit indeksleri normal olmasına rağmen periferik yaymanın incelenmesi sonucu parçalanmış eritrositlerin görülmesi mikroanjiopatik duruma işaret eder

Orak hücre anemisi gibi bazı anemilerde tipik bir morfolojik anomali olan orak hücreler görülür

Konjenital eliptositozda diğer bir morfolojik anomali olan eliptositler görülür

Herediter veya akiz stomatositozda stomatositler ön plandadır

Target cell (hedef hücresi) ise çeşitli hemoglobinopatilerde, karaciğer hastalıklarında ve splenektomi sonrası görülür

Bite cells (ısırılmış hücreler) Heinz body hemolitik anemide görülürler

Fazla sayıda çekirdekli eritrositlerin periferde görülmesi hızlı kemik iliği döngüsünü gösterir ve hemolitik bir sürece işaret eder

RDW Eritrosit dağılım genişliği (RDW) eritrosit büyüklüğü değişkenliğinin kantitatif bir ölçümüdür (anizositozis). MCV nin bir fonksiyonu olması nedeniyle normal değerler yaşa göre hafif değişkenlik gösterir ve genellikle %12-14 arasındadır.

RDW RDW mikrositik anemisi olan çocukta demir eksikliği ile talaseminin ayırıcı tanısında yardımcı olarak kullanılır. RDW 20 den büyük hastalarda demir eksikliği tanısı daha olası iken normal RDW ‘ya sahip hastalarda ise talasemi veya kronik hastalık anemisi söz konusudur

RETİKÜLOSİT Retikülositler dolaşımdaki en genç hücrelerdir ve residüel RNA’nın varlığı ile Wright-Giemsa boyasıyla mavi görünüm alırlar. Metilen mavisi veya tiazol oranj ile ise içlerindeki ribosomal RNA da boyanır ve rahatça sayılıp % olarak bildirilirler. Hayatın ilk birkaç ayından sonra ortalama retikülosit yüzdesi erişkindekiyle aynı, %1.5 civarındadır

RETİKÜLOSİT Retikülosit sayısı kemik iliği eritropoetik aktiviteyi gösterir. Anemiyle beraber retikülositoz hemoliz, akut kan kaybı, veya demir veya folik asit ile replasman tedavisine cevap olarak aktif eritropoezi düşündürür

RETİKÜLOSİT Diğer yandan anemi ile birlikte retikülositopeni suboptimal kemik iliği cevabı demektir ve aplazi, malin hücrelerle infiltrasyon, infeksiyon veya diğer toksik ajanlarla oluşan depresyon veya yetersiz eritropoetin yapımını düşündürür.

LÖKOSİT VE TROMBOSİT SAYISI Lökopeni ve/veya nötropeni ve/veya trombositopeni anemili hastada kemik iliği fonksiyonlarının normal olmadığını gösterir. Bu durum ilaç veya toksinlerle kemik iliği depresyonu, folik asit veya vit. B12 eksikliğine bağlı kemik iliği hipoplazisine veya hipersplenism’e bağlı olabilir.

LÖKOSİT VE TROMBOSİT SAYISI Dolaşan nötrofil sayısında artma, özellikle sola kayma ve toksik değişiklikler de varsa veya atipik lenfositler mevcutsa infeksiyöz veya inflamatuar değişiklikler akla gelmelidir. Anemi ile birlikte blastların varlığı bizi lösemi veya lenfoma tanısına götürmelidir

OLGU 1 2 aylık kız bebek NSD, 3200 gr, term doğum 4 günlükken sarılık, hipotiroidi, T4 alıyor Bir hafta önce TKS da Hb: 7.3 gr/dL Aile öyküsünde kan hastalığı yok Anne gebelikte Fe kullanmış

OLGU 1 5040 gr, sağlıklı aktif kız bebek Nöromotor ve mental olarak ayına uygun FM normal sınırlarda Ödem, ikter, siyanoz yok AS ve mama ile besleniyor

OLGU 1 8000/8.1/430.000 MCV:87.3 RBC:2.670.000 Retik: %0.8 RDW: 12 PY: atipik hc yok , blast yok, eritrositler N.N

Tanı: yenidoğanın fizyolojik anemisi

Olgu 2 3 ay erkek bebek Renginde solukluk, emmede isteksizlik, halsizlik 19 yaşında anneden 4550 gr, c/s ile, miyadında doğmuş. Postnatal şikayet yok Bir gün önce halsizlik ve cildinde solukluk Annesi koyu renkte idrar farketmiş

Olgu 2 Özgeçmişinde fototerapi almadan geçen sarılık Soygeçmişinde özellik yok, akrabalık yok Kardeşler: G1: ikiz, in utero ex G2: üçüz, abortus G3: Hastamız Aşıları tam, AS ile besleniyor

Olgu 2 Nabız 160, DSS:30, ateş: 36.5 Büyüme gelişme: 97. persantil FM de önemli olarak KC: 5 cm, Dalak: 4 cm palpable Lab:8800/4.3/264.000, MCV: 86; retik: %18, CRP: 0.3, ALP:626, AST:145, ALT:13, LDH: 896, TB: 4.99, DB:0.53, BUN: 16, Kr: 0.58

Olgu 2 PY: alyuvarlar N.N, yer yer sferositler, fragmente alyuvarlar, anizositoz, atipik hücre yok, Haptoglobulin: 0.45, D.Coombs: (++++) TİT: kan+, bilirübin+ hepatit serolojisi: negatif EBV, CMV, Parvovirüs negatif

İmmün hemolitik anemi

Olgu 3 15 aylık kız hasta Bir gece önce başlayan 38.5 ateş, öksürük, burun akıntısı, 2 kez kusma Annede halsizlik, burun akıntısı Prenatal özellik yok, 3250 gr, NSD, postnatal özellik yok Kullandığı ilaç yok

Olgu 3 7 aylıkken 4 gün ateş nedeniyle hastanede kalmış Beslenme: 6 ay AS, daha sonra ek gıdalar, hala emiyor, et ve sebze yemiyor, İS az miktarda tüketiyor Büyüme ve gelişme normal, aşıları tam, pikası var: kağıt yiyor

Olgu 3 Soygeçmişi: annede hamilelikte kansızlık, verilen Fe ilaçlarını içmemiş. Başka bir özellik yok Fizik inceleme: normal sınırlarda TKS: 24.4/7.8/478.000, MCV: 52 RDW: 21.2, MCH: 16, MCHC: 30 PY: eritrositler H.M anizositoz , poikilositoz, nadir target hc., hemoliz yok, blast yok, trombositler bol ve kümeli

Olgu 3 CRP: 10.3, TİT: bol lökosit, 4 eritrosit İzlem: kusma devam, ateş yüksek, lökositoz ve CRP yüksekliği, İdrar kültürü: 100.000 E. coli. Ceftriakson ile 3 gün IV tedavi, daha sonra evde tedavi için çıkarıldı Bu arada istenen ferritin: 60 Mentzer indeksi (MCV/RBC) 11.18

Olgu 3 Hb elektroforezi: Hb A2: %2.1 Bir ay sonra: 10.7/7.9/260 MCV: 50 RDW: 21.5 MCH ve MCHC düşük, Ferritin: 2.17 Ferrosanol başlandı 2 ay sonra 13.1/14.9/388 MCV: 73.2 ferritin 82

Fe eksikliği anemisi

Olgu 4 5 yaş erkek hasta 1.5 yaşından beri çok yürüdüğünde ve ayakta kaldığında dizlerde ve ayak bileklerinde ağrı Bir ay önce sağ dizde ağrı ve hareket kısıtlılığı Son bir ayda 2 gün süren 39.5 derece ateş, ilaç kullanmadan geçiyor

Olgu 4 Son 3 aydır epigastrik karın ağrısı ve kusma atakları, ateş eşlik etmiyor 4 ay önce DEA tanısıyla bir ay Fe kullanmış Prenatal, natal, postnatal özellik yok Öz geçmişi dikkate değer değil, soy geçmişinde babada 2 yıl Tb tedavisi Dayısının oğlu ALL, ex

Olgu 4 Boy %50-75, ağırlık %10-25 FM bulguları normal sınırlarda 8900/9.8/328.000, ferritin: 28.15, MCV: 68.5, ESR: 52mm/s, PY: eritrositler H.M, nadir target hc., hemoliz yok, retikülosit: %1.6 BFT ve KCFT normal GGK: +++

Olgu 4 PHO de yapılan FM de HM anemi ayırıcı tanısı yapıldı Pb: 5.4(n), Cu: >195 (yüksek) Hb elektroforezi normal, splenomegali var PGE:KCFT normal, serüloplazmin normal, 24 s lik idrarda bakır normal, üst GİS endoskopisi: H. Pilori+, 3 ay Fe tedavisi sonrası PHO de anemi tetkikleri 8400/11.3/235.000 MCV: 71, ferritin 50. Fe: düşük, DBK: normal

Olgu 4 PHO de sideroblastik anemi açısından KİA yapıldı ama sonuçlar normal Bir süre sonra PHO polikliniğinde sol diz ağrısı ve şişme şikayetinde bulunmuş, eklem asp. da bol lökosit, septik artrit, antibiyotik tedavisi sonucu düzelme. Aspirat kültürü steril 5 ay sonra sağ dizde ağrı, ısı artışı ve şişlik, RF+, JRA tanısı ile tedavi, anemi düzeldi

Kronik hastalık anemisi

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER