TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN 2012 HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI Doç.Dr.Naci Tiftik Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD

TAM KAN SAYIMI DEĞERLENDİRİLMESİ Rutin tetkik Hematolojik fonksiyon değerlendirilmesinde ve tanı aşamasında kan elemanlarının dikkatli değerlendirilmesi ilk adım Anamnez, öz geçmiş ve fizik muayene Periferik yayma ile beraber değerlendirme

KAN ÖRNEKLERİ EDTA, Trisodyum sitrat yada heparinli kan örneği Kan alındıktan sonra mümkün olduğu kadar çabuk analiz edilmeli Oda sıcaklığında 8 saat Buz dolabında 24 saat süreyle saklanan kanlara da bakılabilir.

TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ Eritrositler Htc Hb Eritrosit sayısı MCV MCH MCHC RDW Retikülosit sayısı Lökositler Lökosit sayısı Lökosit farklılaşması Trombositler 04.02.2012 MERSİN TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI 5

ERİTROSİT İNDEKSLERİ MCV: Ortalama eritrosit hacmi MCV (fL) = 10 x HCT (5) ÷ RBC (milyon/µL) MCH: Ortalama eritrosit hemoglobini MCH (pg/eritrosit) = HGB (g/dL) x 10 ÷ RBC (milyon/µL) MCHC: Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu MCHC (g/dL) = HGB (g/dL) X 100 ÷ HCT (%)

ANEMİLERDE MORFOLOJİK SINIFLAMA Mikrositik (<80 fl) Normositik (80-100 fl) Makrositik (>100 fl) -Demir eksikliği -Talasemi -Sideroblastik anemi -Kronik hastalık anemisi (ciddi vakalar) -Kronik hastalık anemisi (çoğu vakalar) -Demir eksikliği (erken) -Böbrek hastalık anemisi -Kombine nutrisyonel eksiklik: Demir + folik asit veya B12 vit -Kemik iliği yetmezliği -Hipotiroidizm -Megaloblastik anemi: Folik asit veya B12 vit eksikliği -Hemolitik anemi (retikülositozis) -Karaciğer hastalığı -Myelodisplazi

YALANCI MCV YÜKSEKLİĞİ Aglutinasyon Soğuk aglutinin hastalığı Paraproteinemiler Ciddi hiperglisemi (>600mg/dL)

MCH Hb sentezi bozukluklarında düşük MCH Yalancı yükseklik Hiperlipidemi Lökositoz

MCHC Yükseklik Herediter sferositoz Homozigot orak hücre anemisi HBC Hastalığı

ERİTROSİT HİSTOGRAMI

RDW: Eritrositlerin dağılım genişliği Anizositozun derecesi Demir eksikliği anemisi – talasemi minör ayırıcı tanısı Yüksek RDW, normal-düşük MCV --- DEA Çoğunlukla Normal RDW, düşük MCV---TMi Eritrosit fragmantasyonu, aglutinasyon Dimorfik populasyon Transfüzyon Sideroblastik anemi Yeni tedavi edilmiş nutrisyonel anemiler

RETİKÜLOSİT Çekirdeği olmayan RNA içeren eritrositler Anemilerin fizyopatolojik sınıflandırmasında Normal değeri %0,5-1,5 Düzeltilmiş retikülosit sayısı = (retikülosit sayısı x hasta hematokriti ÷ 45)

LÖKOSİT ANALİZİ

YALANCI YÜKSEKLİK Krioglobulinemi Agrege trombositler Normoblast

Periferik yayma değerlendirilmesi temel kural

TROMBOSİTLERİN ANALİZİ Yalancı trombositopeni Trombosit aglutininler Normal kişilerin %0,1’inde EDTA’ya bağlı aglutinin Lökositlere trombositlerin adsorbsiyonu Yalancı trombositoz Şistositler Akut Lösemi (lökosit fragmanları) Crioglobinemi Mikroorganizmalar

MPV Kemik iliğinde trombosit turnoverinin fazla olması (İTP gibi) Ortalama trombosit hacmi Yüksek olması Kemik iliğinde trombosit turnoverinin fazla olması (İTP gibi) Myeloproliferatif hastalıklar MDS (Displazi bulgusu) Düşük olması Kemik iliğinin aplazisi yada hipoplazisi Kemoterapi 21

Olgu Takdimi-I (Paul K. Schick) (ASH Teaching Cases) 45 yaşında kadın hasta Halsizlik, nefes darlığı ve menoraji FM: Konjonktiva soluk

Tam Kan Hasta sonuçları Normal Değerler WBC 8.2 X 103/μL (4.8-10.8 X 103/μL) Hgb 8.0 g/dL (12-15.6 g/dL) Hct 24% (35-46%) RBC 4.0 X 106/μL (3.8-5 X 106/μL) MCV 60 fL/red cell (80-96.1 fL/red cell) MCH 20 pg/red cell (27.5-33.2 pg/red cell) MCHC 33 g/L (33.4-35.5 g/L) RDW 16.5 (11.5-14.5) Trombosit 500,000/μL (150-400,000/μL) Retikülosit sayısı 3% (0.5-1.7%) Mutlak retikülosit sayısı 40,000/μL (25,000-75,000/μL) LDH 210 U/L (0-304 U/L)

Hipokrom mikrositer anemi İlk olarak demir indekslerine bakılmalıdır.

Serum Demiri 30 μg/dL Total Demir Bağlama Kapasitesi (TIBC) 375 μg/dL Transferrin Saturasyonu 8% Serum ferritin 9 ng/mL Dışkıda gizli kan Negatif 3kez

TANI: Demir eksikliği anemisi

Serum demiri Total Demir Bağlama Kapasitesi (TIBC) Transferrin Saturasyonu (Serum Iron/TIBC) Serum Ferritini Normal değerler 40 - 180 mcg/dL 250 - 450 mcg/dL 25 - 35% 18-300 ng/mL Demir Eksiliği Düşük < 40 mcg/dL Yüksek > 350 mcg/dL < 15% Düşük < 12 ng/mL Kronik Hastalık Anemisi Düşük < 300 mcg/dL > 15% Normal -Yüksek Talasemi Normal (30%) -Yüksek Demir Yüklenmesi (hemosiderosis) Yüksek > 45% -Demir yüklenmesi için tedavi indikasyonu Artmış

Anemi etyolojisi hızla yapılmalı Demir eksikliğinin nedeni belli değilse GİS taranmalıdır.

Olgu Takdimi-II (Emmanuel C. Besa) (ASH Teaching Cases) 78 yaşında kadın hasta Yorgunluk,çok uyuma Doktoru makrositoz saptamış Öz geçmişi: KOAH, HT ve piloroplasti. FM: Konjonktiva soluk, kifoskolyoz

Tam Kan:   Hasta Sonuçları Normal Değerler Hb Hct MCV MCH RDW WBC 11.2 g/dL 34% 105 fL 35.8 pg 14.9 SD 6,200/μL (12-15.6) (35-46) (80-100) (27-33) (9-15) (4,800-10,800) Lökosit Formülü: Nötrofiller Lenfositler Monositler Eozinofiller Bazofiller 59% 30% 8% 3% 1% (42-75) (20-51) (5-10) (0-7) (0-7) Trombositler 312,000/μL (150,000-400,000)

Laboratuvar Verileri Test Hasta Sonuçları Normal Retikülositler     Yüzde 1.0% (0.5-1.5)   Mutlak Retikülosit Sayısı 42,000/dL 25,000-65,000 Eritrosit Folatı 368.6 ng/mL (95-570) Folik Asit 7.3 µg/dL (>1.9) (eksiklik <1.7) B12 246 pg/mL (232-1139) (eksiklik <160) LDH ile birlikte Karaciğer Testleri Total protein Albumin Alkalen Fosfataz ALT(SGPT) AST(SGOT) LDH 6.2 g/dL 3.6 g/dL 78 U/L 23 U/L 24 U/L 149 U/L (6.0-8.2) (3.5-5.0) (38-126) (7-56) (5-40) (100-200) Total Bilirubin 0.64 mg/dL (0-1.4)

Mevcut Laboratuvar Değerleri Test Hasta Sonuçları Normal Değerler Tam Kan Hb Hct MCV MCH RDW WBC 8.8 g/dL 26.5% 119 fL 39.7 pg 17.5 SD 5,200/μL (12-15.6) (35-46) (80-100) (27-33) (9-15) (4,800-10,800) Lökosit Formülü Nötrofiller Lenfositler Monositler Eozinofiller Bazofiller 67% 30% 8% 3% 2% (42-75) (20-51) (5-10) (0-7) (0-7) Trombosit 338,000/μL (150,000-400,000) Folik Asit B12 6.4 µg/dL 1579 pg/mL (>1.9) (eksiklik <1.7) (232-1139) (eksiklik <160)

Hastanın doktoru hastaya geçirdiği mide ameliyatı sonrası B12 vit eksikliği olabileceğini düşünerek zaman zaman B12 vit kullanmasını söylemiş

MEGALOBLASTİK ANEMİ NEDENLERİ VitB12 eksikliği Folat eksikliği

Nonmegaloblastik anemi nedenleri Karaciğer hastalığı Myelodisplazi Retikülositozis Hipotiroidizm

Kemik iliği aspirasyonu ve biopsisi: Hipersellüler (%60),Diseritropoez, hiposegmentasyon, mikromegakaryosit Sitogenetik: %85 5q delesyonu

TANI: Myelodisplastik sendrom (Multilineage displazili refrakter anemi)

Olgu-III (Peter W. Marks) 34 yaşında kadın hasta Diş etlerinden kanama Önceki gün başlamış ve artarak devam etmekte Diş hekimi tarafından acil servise gönderilmiş.

FM: Diş etlerinde kanama Kol ve bacaklarında peteşi ve ekimoz

  3 Ay önceki laboratuvar tetkikleri Bugün Normal Değerler Tam Kan Beyaz Küre Sayısı 7,800/µL 2,300/µL 4,100-10,900/µL Lökosit Formülü Nötrofiller 65% 16% 38-80% Lenfositler 29% 37% 30-50% Monositler 6% 18% 2-12% Blastlar --- 0% Hemoglobin 13 g/dL 8 g/dL 13-15 g/dL Hematocrit 41% 26% 39-45% MCV 89 fL 87 fL 80-100 fL Trombositler 225,000/µL 7,000/µL 140,000-440,000/µL Koagülasyon testleri PT 16 saniye 12-14 saniye aPTT 41 saniye 23-31 saniye Serum Kreatinin 0.6 mg/dL 1.1 mg/dL 0.5-1.2 mg/dL Karaciğer Testleri ALT 45 U/L 7-56 U/L AST 31 U/L 5-35 U/L Alkalen Fosfataz 131 U/L 20-140 U/L Total Protein 7.3 g/dL 6.3-8.2 g/dL Albumin 3.7 g/dL 3.5-5 g/dL Total Bilirubin 1.6 mg/dL <1.20 mg/dL Direct Bilirubin 0.2 mg/dL <0.20 mg/dL

Hasta Sonuçları Normal Değerler Fibrinojen 74 mg/dL 150-450 mg/dL LDH 694 U/L 118-242 U/L Ürik Asit 7.5 mg/dL 3.5-7 mg/dL

ÖN TANI: Akut Promyelositik Lösemi Hematolojik Acil

Kemik iliği asprasyonu ve biopisi Flow sitometrik inceleme Sitogenetik ve moleküler inceleme

Kİ: %80 Blast Flow sitometri: CD33, CD13 ve CD117 (+) CD34 ve HLA DR negatif

TANI: Akut Promyelositik Lösemi

Trombosit süspansiyonu ve TDP desteği ATRA (All Trans Retinoik Asit) Kemoterapi

Pansitopeninin Temel Nedenleri Aplastik Anemi Konjenital Fankoni anemisi Dyskeratosis congenita Shwachman-Diamond syndrome Amegakaryositik trombositopeni Diğer Akkiz Kemik İliği İnfiltrasyonu Akut lösemi Lenfoma Hairy cell lösemi Large granüler lenfositik lösemi Kanser Fibrozis Megakaryoblastik Hematopoez Folik asit eksikliği B12 vit eksikliği Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Myelodisplastik sendrom İnfeksiyon MDS ile HIV infeksiyonu Viral hemofagositik sendrom

Akut Löseminin Ciddi Komplikasyonları (Tanı esnasında) Yaygın damar içi pıhtılaşması Beyin kanaması - akciğer içi kanama Tümör Lizis sendromu Hiperviskozite Santral sinir sistemi tutulumu Febril nötropeni

ERİŞKİN ANEMİDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Tüm dünyada ilaçların yaklaşık %50’si uygunsuz şekilde kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, 1985 yılında akılcı ilaç kullanımını; “kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri” olarak tanımlamıştır.

Bir endikasyon için uygun ilaç, etkililik, güvenlik, uygunluk ve maliyet kriterleri dikkate alınmışsa akılcı olarak seçilebilir. Akılcı ilaç kullanımı, öncelikli olarak halkın sağlığını ve toplumun çıkarını gözetir.

BASAMAKLAR Doğru teşhis İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması İlaçlı, Uygun ilaçların seçimi Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi Uygun reçetenin yazılması. Onaylanmış, güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır.

Demir Eksikliği Anemisinde Akılcı İlaç Kullanımı Tedavide başarı; altta yatan hastalığın bulunması, mümkünse tedavisi ile ilişkili. Seçilecek demir tedavisi hastalığın derinliği ile ilişkili

İlk tercih oral demir (kolay kullanım, ucuz ve az toksik) Parenteral demir tedavisi ikinci tercih (daha kompleks, daha pahalı ve ciddi reaksiyon riski) Oral demire ciddi intolerans varsa, emilim bozukuğu yada devam eden kanama (genellikle GİS, Fe emiliminden daha fazla) Kan transfüyonu hasta kanamaya bağlı olarak stabil değilse yada end organ hasar riski varsa yapılır.

Oral demir tedavisinde genel prensipler Demir mideden emilmez. Duodenum ve proksimal jejunumdan emilir. Enterik kaplı yada sürekli salınımlı kapsüller demiri barsağın daha ileri kısımlarına da taşıyacağı için daha az etkilidir. Demir tuzları gıdalar ile birlikte verilmemelidir. Fosfatlar, fitat ve tannatlar demir emilimini bozar.

Antiasit, kinolon, tetrasiklinler, tahıl, çay, kahve, yumurta, süt Fe emilimini bozar Demir antiasitten 2 saat önce yada 4 saat sonra verilmelidir. Fe++ tuzları (ferroz) daha iyi emilir C vit demir emilimini artırır

En ucuz demir preperatı Fe sülfattır. GİS semptomlar: abdominal rahatsızlık, bulantı, kusma, diare, kabızlık GİS intolerans varsa ferroz sülfat elixir kullanılabilir

Önerilen doz 150-200 mg/gün elemental Fe Fe preperatları Ferroz fumarat--106 mg elemental Fe /tb Ferroz sulfat-----65 mg elemental Fe /tb Ferroz glukonat--28-36 mg elemental Fe /tb Önerilen doz 150-200 mg/gün elemental Fe Yaşlılarda doz tam net olmamakla beraber daha düşük dozlar verilebilir yada Fe sülfat elixir portakal suyu içine karıştırılarak verilebilir.

GİS yan etki Doz azaltılabilir Diğer tablete yada elixir froma geçilebilir Yemekle beraber (emilim azalsa da)

Fe tedavi süresi Görüş birliği yok Hb normale gelinceye kadar yada Normale geldikten 6 ay kadar daha(Fe depolarını doldurmak için)

Parenteral demir İV tercih sebebidir. İM daha ağrılıdır. Preperatlar Demir dextran İV-İM Ferrik glukonat kompleks İV Demir sukroz İV Ferrumoksitol İV Ferrik karboksimaltoz İV Doz (mg elemental Fe)=14-hasta Hb (g/dL)] X ağırlık (kg) X 2,145

Folik asit eksikliği Oral 1-5 mg/gün 1-4 ay veya hematolojik tablo iyileşinceye kadar B12 vit eksikliğinde verilirse nörolojik bulgular artabilir

B12 vit eksikliği Parenteral B12 vit Oral B12 vit İM yada derin subkutan 1000 µg/gün 4 hafta boyunca haftada bir Daha sonra ayda bir Oral B12 vit Yüksek doz, 1000-2000 µg/gün Her gün Kan transfüzyonu: Kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı olanlarda

TEŞEKKÜR EDERİM.