ENDOVASKÜLER AORTİK GİRİŞİMLER KOMPLİKASYON YÖNETİMİ Dr. Bülent ACUNAŞ İstanbul Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji BD

EVAR GÜNCEL DURUM EVAR uygulamasında giderek agresifleşilmektedir. uygunluk şartları gözardı edilebilmektedir; bu durumu yeteri derecede denetleyen bir kurumda yoktur. Geç komplikasyonlar klinisyende nedensellik ve etki ilişkisinin kurulmasında algı eksikliği yaratmaktadır. EVAR’da geç komplikasyonlar açık cerrahiye göre daha fazladır. Anevrizmalarının tamamen tedavi edildiğini düşünen hastalar takibe gelmemektedir; bu da rüptüre bağlı ölümlere neden olmaktadır.

EVAR Sekonder Girişimler Trial/ Yazar Yıl Sayı Takip yılı Sekonder girişim (%) EVAR 1 2010 626 6 23 EVAR 2 197 3.1 28 DREAM 173 6.4 OVER 2009 444 1.8 10 Conrad 832 2.9 11 Mehta 1768 2.8 19 Pitoulias 617 3.8

Sekonder Girişim Nedenleri Aburrahma AF et al J Vasc Surg 2009, Brown LC et al Br J Surg 2010 Planlama hataları Kısa infrarenal boyun Geniş boyun Boyunda kalsifikasyon ve trombus Boyun angulasyonu Dar, kalsifiye, tortuöz iliak damarlar Büyük anevrizma çapı Geniş iliak damar çapı Takip yetersizliği

Predictors of Abdominal Aortic Aneurysm Sac Enlargement After Endovascular Repair Schanzer A et al. Circulation 2011; 123: 2848-2855 Freedom from Sac Enlargement Risk Faktörleri 1 yıl 3 yıl 5 yıl Risk faktörü yok % 97.7 % 86.5 % 60.9 1 risk faktörü % 99.4 % 74.4 % 52.9 2 risk faktörü % 92.5 % 68.2 % 37.1 3 risk faktörü % 81.8 % 34.1 - Risk faktörleri Boyun çapı > 28mm Boyun açısı > 60’ İliak arter çapı > 20mm Yaş > 80 Endoleak

EVAR uygulanan hastalar yaşam boyu takip edilmelidir EVAR uygulanan hastalar yaşam boyu takip edilmelidir. Amaç rüptürü önlemektir. Takip protokolu: Post-op 1, 6 ve 12 ay; daha sonra yıllık takip ( BTA, Doppler, XR ) Anevrizma kese ölçümü Endoleak saptanması ve tiplendirmesi Stent-greftin morfolojik detaylarının saptanması ( tıkanma, migrasyon )

EVAR KOMPLİKASYONLAR 1. Access problemleri 2. İliak limb stenozu (kinking), trombozu 3. Anevrizma kese reperfüzyonu ( Endoleak, greft migrasyonu ) 4. İliak anevrizma gelişimi 5. İnfeksiyon 6. Rüptür

Erişim (access) sorunları 1. Dar iliak arterler 2. Aşırı kalsikasyon 3. Unilateral iliak tıkanma 4. İliak tortuozite 5. Dar terminal aorta 6. Hepsi Disseksiyon, tromboz, embolizasyon, iskemi ve rüptüre neden olabilir.

Erişim (access) sorunları ÇÖZÜM 1. Doğru pre-op ölçüm (BTA, DSA, anevrizma değerlendirme programları ) 2. Küçük çaplı sistemler kullanmak ( Excluder, Endurant ) 3. Ana gövdenin daha geniş taraftan yerleştirilmesi 4. Balon dilatasyonu, gerekirse stentleme 5. İliak conduit kullanılması 6. İleri tortuozitede manuel olarak damarın düzleştirilmesi (pull-down technique) veya transbrakial yoldan yerleştirilip femoralden yakalanan uzun stiff guide-wire ile işlem yapmak 7. Unilateral iliak tıkanmada AUI + fem-fem bypass

İliak bacak Trombozu Sıklık % 2.7-7.2 Genelde ilk 30 günde tıkanır *“Kinking” en önemli nedendir; ileri tortuozite, iliak arter ve aort bifurkasyon lezyonları ve greftin sertliği “kinking’e neden olur. * Damar çapıyla uyumsuz greftte örtü materyalinin katlanması * Kadın hasta/ ince çaplı damar * Greft distalinde akım kısıtlayan disseksiyon, kötü run-off

İliak bacak trombozu Çözüm: 1. Dar iliak arterlere PTA yapılmalı 2. İliaka externaya uzayan greftlerin içine ve dışına balon expandable stent yerleştirmeli 3. Kontrol DSA stiff-guidewire olmadan yapılmalı; dik açıyla biten greftler uzatılmalı 4. Tromboz halinde trombektomi+ limb balon dilatasyonu+ stentleme veya fem-fem bypass

İliak bacak trombozu

Anevrizma kese reperfüzyonu Endoleak Endoleak sınıflaması: Tip I: greft tutunma yerinde olan sızıntı Ia: proksimal Ib: distal Ic: iliak occluder Tip II: anevrizma kesesinin bir veya daha fazla damarla doluş göstermesi Tip III: greftteki defektten sızıntı IIIa: modüler komponentlerde ayrışma IIIb: endogreftte delik veya fraktür Tip IV: Greft porozitesi nedeniyle oluşan sızıntı (nadir) Tip V: Görüntüleme ile gösterilebilen bir sızıntı olmadan anevrizma kesesinde görülen genişleme (endotension )

Tip I Endoleak Neden: Uygun olmayan hasta veya greft seçimi Migrasyon Çözüm: Aortik cuff Fenestre cuff Chimney, periscope, snorkle/sandwich (CHIMPS) Extralarge Palmaz stenti (18-25mm) Açık cerrahi

62 y K, Tip I kaçak; 1 ay önce dış merkezde EVAR yapılmış

Tip II Endoleak EVAR’ın en sık görülen komplikasyonudur %10-30. Risk faktörleri: Patent İMA, internal iliak arterler; lomber arterlerin 4’den fazla, çaplarının 2 mm’den fazla olması Transient ve persistan olmak üzere 2 tipi vardır. Transient tip 6 ay içinde spontan olarak kaybolur 6 aydan daha fazla devam eden persistan tip yakın takibi gerektirir; anevrizma kese büyümesi ve rüptüre neden olabilir.

81y E, Tip II kaçak, 1 yıldır takipte; kese büyümesi yok

Tip II Endoleak Tedavi indikasyonu büyüyen anevrizma kesesi ve semptomatik hastadır Embolizasyon ( transarteryel, translomber, transkaval) { glue, onyx, coil } Laparoskopik retroperitoneal lomber dalların ligasyonu 3. Açık cerrahi

83y E, Tip II kaçak; kesede EVAR sonrası 10 mm artış Çöliak trunkustan çıkan dal İMA’yı, ve de keseyi dolduruyor

Tip II kaçak; mikrokateter ile kaçak verifikasyonu; onyx + coil embolizasyonu

81 y E, tip II kaçak; 2 yıl takipsiz kalan hastada kese 105 mm; sol iliolomber daldan kese doluşu

Tip II kaçak; iliolomber dal kateterize edildi ancak distale ulaşılamadı

Tip II kaçak; onyx embolizasyonu kontrolda kese stabil

Preoperative Inferior Mesenteric Artery Embolization before Endovascular Aneurysm Repair: Decreased Incidence of Type II Endoleak and Aneurysm Sac Enlargement with 24-month Follow-up Ward TJ et al. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 49-55 108 hastaya IMA embolizasyonu 24 ay takip, 1 mortalite anevrizma kese büyümesi: %26 (emb. Grup); %47 ( non-emb grup) p=.03

Long term follow-up of type II endoleak embolization reveals the need for close surveillance Sarac TP et al. J Vasc Surg 2012; 55: 33-40 EVAR uygulanan 809 hastadan 95’ine (%12)/140 embolizasyon Embolizasyon: glue (%61), coil (%29), glue ve coil (%7), gelfoam (%3) IMA (%37), LA (%38), IIA (%11), anevrizma kesesi (%11), diğer (%3) 5 yıl sonunda: * %20 hastaya tekrar girişim * %37.9 hastada anevrizma kesesi büyümeye devam etmiş * %8.4 hastada greft explante edilmiş ve açık cerrahi uygulanmış Bu bulgular Tip II endoleak’lerin ne kadar kompleks ve multifaktöryel etyolojiye sahip olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, tüm inflow-outflow kaynakları ve de anevrizma kesesi tedavi edilmelidir.

Tip II Endoleak için yeni teknolojiler 1. ENDOVASCULAR ANEURSYM SEALING NELLIX ( Endologix, Irvine, CA

NELLIX 34 hasta, 2 yıl takip, Endoleak, rüptür, migrasyon yok. Krievins et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 38-46 Kateterler .035 guide üzerinden yerleştirilir Balonlarla stentler açılır Endobag’ler polymerle doldurulur

Tip II endoleak için yeni teknolojiler 2. Aort duvarının RF ablasyon ile endotelin çıplaklaştırılması (denudation). Hayvan modellerinde implantasyon sırasında veya endoleak varlığında RF ablasyon ile endotelin soyulması sonuçları ümit vericidir. RF ile embolizasyon birlikte kullanılabilir. Lerouge S et al. J Endovasc Ther 2011; 5: 686-696 Sagib NU et al. Endovascular Today 2013; 2: 45-50

Tip III Endoleak Stent-greft’de fraktür, fabrikte yırtık , eklenen modüler elemanlarda separasyon veya yetersiz overlap sonucu oluşur. Çözüm: İlave stent-greft yerleştirilmesi

65 y K, Tip III kaçak; çözüm ilave stent-greft

Tip IV Endoleak Greft porositesine bağlı gelişen endoleak Çözüm: Girişime gerek yoktur; birkaç gün içinde ortadan kaybolur.

Tip V Endoleak ENDOTENSION Endoleak gösterilememesine rağmen anevrizma kesesinin büyümesi durumudur. Neden tam açıklanamamıştır. Ancak greft duvar pulsasyonuna bağlı olarak pulsasyon dalgalarının anevrizma kesesinden nativ anevrizma duvarına iletilmesi sonucu geliştiğine inanılmaktadır. Çözüm: Proksimal ve distal cuff, açık cerrahi, laparoskopik fenestrasyon, translomber kese aspirasyonu

Anevrizma kese reperfüzyonu Migrasyon Greft-stent’in 10mm kaudal hareketi olarak tanımlanır. Çoğu migrasyonun klinik önemi yoktur. Eski greftlerde ( AneuRx %40-4yıl ) daha sıktır. Önleme: * İyi planlama ve ölçüm * Suprarenal fiksasyon * İliak fiksasyonun önemi ( iliak bifurkasyona dek her iki iliak limbi uzatmak migrasyonu azaltmaktadır. Zarins M et al. J Vasc Surg 2007; 45: 250-57 ) * Değişik fiksasyon yapan greftler ( Powerlink, Ovation, Nellix )

Migrasyon Sadece komplikasyona ( Tip I endoleak, tıkanma) yol açacak migrasyona girişim yapılmalıdır. Çözüm: * Aortik veya iliak cuff * İlave stentleme * Aortouniiliak’a dönüş+ extraanatomik bypass * Açık cerrahi

74 y E, takipsiz kalmış; stent migrasyonu + rüptür per-op ex

İliak Anevrizmalar Natural history of the iliac arteries after endovascular abdominal aortic aneurysm repair and suitability of ectatic iliac arteries as a distal sealing zone. Falkensammer J et al. J Endovasc Ther 2007; 14: 619-24 Özellikle ektatik iliak arterlerde daha fazla olmak üzere iliaka kommunislerde EVAR sonrası dilatasyon sık görülür. Çözüm: * İİA embolizasyonu+ iliaka externaya uzatma * Branch EVAR * Multilayer stent ( Cordiatis ) * Açık cerrahi

Greft İnfeksiyonu İnsidens düşüktür: % 0.2-0.7 Açık cerrahi ve EVAR’daki insidens benzerdir.

Greft İnfeksiyonu Çözüm: * Uzun süreli antibiotik tedavisi * Antibiotik + basit drenaj ( perkütan ) * Greftin çıkarılması + extraanatomik bypass Tüm tedavi şekillerinde mortalite yüksek olabilir.

Rüptür EVAR sonrası yıllık rüptür oranı % 0.5-1.2 Rüptüre neden olabilecek yüksek risk faktörleri: * Girişim öncesi büyük AAA çapı (>65mm) * Tip I , kese büyümesi ile birlikte olan tip II ve tip III endoleak * Greft migrasyonu * Greft kinking * Takipsiz kalmış hasta Nordon IM et al EJVES 2009 Schlösser FJV et al EJVES 2009

Aortic sac rupture after EVAR Wyss TR et al Aortic sac rupture after EVAR Wyss TR et al. Annals Surg 2010; 252: 805-12 Elektif açık cerrahi ( 594 hasta ): 0 rüptür Ortalama takip 5.3 yıl Elektif EVAR ( 848 hasta ): 27 rüptür Ortalama takip 4.8 yıl 0.7 rüptür / 100 hasta / yıl

Aortic sac rupture after EVAR Wyss TR et al Aortic sac rupture after EVAR Wyss TR et al. Annals Surg 2010; 252: 805-12

SONUÇ 1. EVAR’da geç komplikasyonlar açık cerrahiye göre anlamlı oranda daha fazladır. 2. Migrasyon, tip I, III ve V ile kese büyümesi gösteren tip II kaçaklı hastalarda girişim indikasyonu vardır. Tip II kaçaklarda embolizasyona rağmen nüks sıktır. 3. EVAR sonrası tüm hastalar hayat boyu takip edilmelidir; amaç anevrizmal kese rüptürünü önlemektir.