ADRENAL BEZ PATOLOJİLERİN MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ KILAVUZU The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Şubat 2013 Hazırlayan: Dr. Varlık EROL

GİRİŞ Bu kılavuz; adrenal bez hastalıklarında minimal invaziv tedavi yöntemlerinin doğru kullanımı için cerrahlara yol göstermek amacını taşımakta ve zaman içerisinde sistematik olarak gelişen tedavi yöntemlerin kanıtlarla aktarımıdır.

GİRİŞ Kılavuzlar; endikasyonlar, riskler, kazanımlar, sonuçlar, alternatif tedavi yöntemleri, özel koşullarda uygulanan tartışmalı prosedürlere açıklık getirir.

YÖNTEM Bu kılavuzda; randomize kontrollü çalışmalar, meta-analizler ve sistematik derlemeler, yüksek kanıt düzeyleri eksik olduğunda ise prospektif ve retrospektif çalışmalar ile birlikte değerlendirildi. Prospektif ve retrospektif çalışmalardan, en az 50 adrenalektomi sonuçlarının rapor edildiği çalışmalar dahil edildi.

YÖNTEM Ek kanıtların yokluğunda küçük ölçekli çalışmalar dahil edildi. En yeni bildiriler kılavuza eklendi. Tüm olgu sunumları, eski araştırmalar ve küçük çalışmalar çalışma dışı bırakıldı. Yineleyen yayınlar ve hasta popülasyonları yalnızca bir kez ele alındı.

YÖNTEM Seviye 1 çalışmalar mevcut kanıtlar yeterli olduğunda kabul edildi, daha düşük kanıt düzeyindeki çalışmalar değerlendirme dışı bırakıldı. Kılavuzun hazırlanmasında yararlanılan literatürlerin araştırılma tarihinden sonra yayınlanan, konuyla ilgili yeni makaleler de değerlendirmeye dahil edildi.

YÖNTEM Bu dışlanma kriterlerine göre 70 makale incelenmek üzere seçildi. Yorumcular kanıt düzeylerini derecelendirdi ve özgün araştırma sırasında gözden kaçmış olabilecek makaleleri belirlemek için her makalenin kaynakçasını araştırdı. Bu araştırma ile beraber konuyla ilgili 94 ek makale daha incelemeye dahil edilerek, toplam 164 makale incelendi.

YÖNTEM İncelemeyi kolaylaştırmak için bu makaleler aşağıda belirtilen konulara ayrılarak yorumculara dağıtıldı; Minimal invaziv adrenalektomi sonuçları ve açık operasyonla karşılaştırılması. Çeşitli minimal invaziv adrenalektomi tekniklerinin tanımı ve karşılaştırılması. Büyük adrenal tümörlerin tedavi yönetimi. Adrenal kortikal karsinom ve metastatik hastalığın tedavi yönetimi. Feokromasitomanın tedavi yönetimi. Diğer durumlar (parsiyel ve bilateral adrenalektomi v.b.)

KANIT DÜZEYLERİ Kanıtların kalite düzeyini belirtmek için, kanıtlar 4 kademeli bir sistemde değerlendirildi; Çok düşük (+) Düşük (++) Orta (+++) Yüksek (++++) Kanıtların gücünü belirtmek için kanıtlar 2 kademeli bir sistemde değerlendirildi; Zayıf Güçlü

ÖNERİLER

Öneri 1; Minimal invaziv adrenalektomi ile; operasyon sonrası daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi, daha erken iyileşme, uzun dönem sonuçlar açısından açık cerrahi ile karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edilir. Minimal invaziv adrenalektomi; primer adrenal kanser dışındaki patolojiler için tercih edilen yaklaşımdır (+++, güçlü).

Öneri 2; Adrenalektomi için literatürde birçok yaklaşım tarif edilmiştir. Cerrahlar, en iyi hasta sonuçlarına ulaşmak için en aşina oldukları ve eğitimini aldıkları yaklaşımı tercih etmelidir (+++, güçlü).

Öneri 2; Özel klinik durumlarda adrenalektomi için bazı cerrahi yöntemlerin diğerlerine göre daha faydalı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır; Geçirilmiş karın cerrahisi varlığında retroperitoneal yaklaşım ile daha kısa operasyon süresi ve daha az komplikasyon sağlanabilir (++, zayıf). Bilateral adrenalektomi için posterior retroperitoneal yaklaşım (hastaya operasyon sırasında tekrar pozisyon verilmemesi gibi) avantajlı olabilir (++, zayıf).

Öneri 2; Morbid obez hastalarda (vücut kitle indeksi >35 kg/m2) ve büyük tümörler için (>6 cm) lateral transabdominal yaklaşım, diğer cerrahi yöntemler ile karşılaştırıldığında, yöntemin uygulanabilirliğini artırabilir (++, zayıf).

Öneri 3; Standart laparoskopik teknikler ile karşılaştırıldığında robotik adrenalektomi, büyük tümörlerde ve morbid obez hastalarda avantajlar sağlayabilir (+, zayıf). Bununla birlikte bu teknik kullanıldığında; artan maliyet, uzamış operasyon süresi ve uzun dönem hasta sonuçlarına faydasının eksikliği göz önüne alındığında, güçlü bir öneri için ek yüksek kaliteli kanıtlara ihtiyaç vardır.

Öneri 4; Mevcut kanıtlara dayanarak; tek port adrenalektomi deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirildiğinde uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir. Ancak adrenalektomi için, diğer standart laparoskopik yaklaşımlara göre herhangi bir avantajı olmadığı için daha az önerilmektedir. Ek olarak bu yaklaşım açısından güçlü bir öneriden önce daha yüksek kaliteli kanıtlar gerekli (+, zayıf).

Öneri 5; Parsiyel adrenalektomi uygun eğitim almış cerrahlar tarafından gerçekleştirilebilecek güvenli ve uygulanabilir bir yöntemdir. Herediter feokromasitoma gibi bilateral adrenalektomi gereken hastalarda, laparoskopik korteks koruyucu cerrahi seçilebilecek prosedür olabilir (++, zayıf). Herediter olmayan tümörlerde, tek bezin parsiyel adrenalektomisi önerilmeden önce ek kanıtlar gereklidir.

Öneri 6; Açık cerrahi sırasında klasik öğreti olan adrenal venin erken kontrolünün gerekliliği laparaskopik adrenalektomi için doğrulanmamıştır. Erken ve geç ven bağlanması karşılaştırıldığında, erken bağlamanın hasta sonuçlarını daha olumlu etkilemediği görülmektedir. Bu nedenle adrenal venin kontrolünün tipi ve zamanlaması cerrahın tercihine ve özgün anatomik değişkenlere bağlıdır (+, zayıf).

Öneri 7; Adrenokortikal karsinomda hasta sonuçlarının en iyi belirleyicisi uygun onkolojik rezeksiyondur (çevre bitişik dokular ile birlikte en-blok rezeksiyon ve bölgesel lenfadenektomi). Bu nedenle, rezeksiyon için en iyi yöntem açık cerrahi olabilir.

Öneri 7; Eğer laparoskopik cerrahi seçilirse (preoperatif malignite durumunun bilinmemesi veya erken evre karsinom şüphesi nedeniyle), tümör invazyonu veya adezyon nedeniyle diseksiyonun zor olması durumunda veya büyük lenf nodları görülürse açık cerrahiye geçilmesi şiddetle tavsiye edilir (++, güçlü).

Öneri 8; Lokal invazyon olmaksızın tespit edilen soliter adrenal metastazlara, ileri laparoskopi ve adrenal cerrahi konularında tecrübeli bir cerrah tarafından laparoskopik olarak girişimde bulunulabilir (+, zayıf). İntraoperatif lokal invazyon tespit edilecek olursa açık cerrahiye geçilmelidir (+, güçlü).

Öneri 9; Preoperatif veya intraoperatif primer adrenokortikal karsinom kanıtı yok ise büyük adrenal tümörlere, ileri laparoskopi ve adrenal cerrahi konularında tecrübeli cerrahlar tarafından laparoskopik girişimde bulunulabilir (+, zayıf). Büyük tümörler nedeniyle uygulanan laparoskopik cerrahi; artmış operasyon zamanı, artmış kan kaybı ve artmış açığa geçiş oranlarına neden olabilir (+, zayıf).

Öneri 9; Ameliyat sırasında, karsinom tespit edilmesi durumunda, açık cerrahi yönteme geçiş şiddetle önerilmektedir (+, güçlü)

Öneri 10; Feokromasitoma nedeniyle laparoskopik adrenalektomi uygulanacak tüm hastalarda, operasyon öncesi alfa adrenerjik reseptör blokajı uygulanmalıdır. Alfa adrenerjik reseptör blokeri preoperatif kullanıldığı takdirde, ortostatik hipotansiyon izlenene dek tedaviye devam edilmelidir. (+++, zayıf)

Öneri 10; Uzun etkili olanlardan ziyade kısa etkili alfa blokerler tercih edilmelidir. Uygun ve seçilmiş hastalarda beta blokerler gerektiğinde göz önünde bulundurulmalı ve sadece yeterli alfa blokaj sonrasında kullanılmalıdır (++, zayıf).

Öneri 11; Feokromasitoma nedeniyle uygulanan laparoskopik adrenalektomi süresince invaziv hemodinamik monitörizasyon kullanılmalıdır (++, güçlü). Cerrahi sırasındaki katekolamin salınımına bağlı olarak meydana gelen hemodinamik instabiliteyi en aza indirmek için, adrenal bezin doğrudan manipülasyonu veya kompresyonundan kaçınmak gerekir (++, güçlü).

Öneri 12; Feokromasitoma rezeksiyonundan sonra, hemodinamik durumda bozulma riski nedeniyle, hastalar erken postoperatif dönemde yakından takip edilmelidir (++, güçlü). Hastalığın nüks riskini en aza indirmek için, cerrahi sırasında adrenal bez kapsülünün parçalanmasından kaçınmak gerekir (+, zayıf).

Öneri 12; Nüksleri belirlemek için - malignitenin kesin belirteçlerinin eksikliği göz önüne alındığında - feokromasitoma hastaları uzun dönem kan basıncı ölçümleri ve serum ve/veya idrar metanefrin düzeyleri ile takip edilmelidir (++, güçlü).

Öneri 13; Genel pratik uygulamada bu olguların azlığı nedeniyle, minimal invaziv adrenalektominin öğrenme eğrisi zor olabilir. Bu tekniğe aşina olmayan cerrahların, ileri düzey eğitimi takip etmeleri gerekir. Laparoskopik adrenalektomi konusunda yeterli düzeye gelene kadar, hastalar minimal invaziv adrenal cerrahisi konusunda uzman bir merkeze yönlendirilmelidir (++, güçlü).